3. cara mengisi format askep antenatal

1. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY…(initial nama klien)

DENGAN…(diisi dengan diagnose yang muncul)

DI RUANG…(Ruangan tempat klien dirawat, jika dilakukan rawat inap)

RS…(rumah sakit tempat klien diperiksaa saat itu)

TANGGAL…(tanggal masuk rumah sakit)

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama: Kolom nama pada identitas klien diisi dengan nama lengkap klien.

Tujuan: memudahkan tenaga kesehatan dalam memberi pelayanan secara tepat

kepada klien.

Umur: Kolom umur pada identitas klien diisi dengan umur klien dalam tahun. Jika umur

klien tidak genap dalam tahun, dapat ditulis dalam bulan. Contoh: 24 tahun 9

bulan.

Tujuan:

Pendidikan: Kolom pendidikan pada identitas klien diisi dengan pendidikan klien

berdasarkan ijazah terakhir yang didapatkan klien.

Tujuan: agar dapat memperkirakan tingkat pengetahuan klien terhadap

kehamilannya, baik dalam perawatan diri selama hamil maupun asupan nutrisi

yang harus dipenuhi selama kehamilan.

Pekerjaan: Kolom pekerjaan pada identitas klien diisi dengan pekerjaan klien.

Tujuan: pekerjaan yang dijalani klien sangat mempengaruhi kehamilan klien,

sehingga dapat digunakan sebagai bahan pengkajian kehamilan.

Status Perkawinan: Kolom status perkawinan pada identitas klien diisi dengan Kawin,

jika sudah menikah. Dan ditulis belum kawin jika belum menikah.

Tujuan: wanita hamil diluar nikah akan lebih banyak mengalami masalah

dibandingkan wanita hamil dalam pernikahan. Sehingga seorang perawat bisa

mengetahui dukungan psikologi apa yng harus lebih ditekankan

Agama: Kolom agama pada identitas klien diisi dengan agama yang dianut klien

Tujuan: mengetahui kebutuhan apa yang diperlukan klien maupun kebutuhan

yang tidak seharusnya diberikan

Suku: Kolom suku pada identitas klien diisi dengan suku klien saat dilakukan

pengkajian.

Tujuan: mengetahui budaya serta kebiasaan klien dalam memperlakukan

kehamilan.

Alamat: Kolom alamat pada identitas klien diisi dengan alamat dimana klien tinggal

selama kehamilan.

Tujuan: mengetahui lingkungan seperti apa yang ditinggali klien, yang tentunya

akan berpengaruh bagi kehamilannya.

No CM: Kolom nomor CM pada identitas klien diisi dengan nomor CM klien sesuai

dengan pemberian RS.

Tujuan: menghindari kesalahan pemberian asuhan keperawatan

Tanggal MRS: Kolom tanggal MRS atau tanggal masuk rumah sakit pada identitas klien

diisi sesuai tanggal masuk klien ke rumah sakit

Tujuan: mengetahui sejauh mana perkembangan klien selama dirawat di rumah

sakit (jika dirawat di rumah sakit).

Tanggal Pengkajian: Kolom tanggal pengkajian pada identitas klien diisi sesuai dengan

tanggal pengkajian pada klien

Tujuan: mengetahui rentang waktu klien saat masuk rumah sakit dan dikaji

Sumber Informasi: Kolom sumber informasi pada identitas klien diisi sesuai dengan

pemberi informasi. Bisa dari klien itu sendiri, suami, maupun keluarga klien yang

mengetahui keadaan klien saat dilakukan pengkajian.

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama: Kolom nama pada identitas penanggungjawab diisi dengan nama lengkap

penanggungjawab.

Tujuan: memudahkan tenaga kesehatan dalam menghubungi penanggungjawab

dalam rangka bekerjasama dalam pemberi asuhan keperawatan pada klien.

Umur: Kolom umur pada identitas penanggungjawab diisi dengan umur

penanggungjawab dalam tahun. Jika umur penanggungjawab tidak genap dalam

tahun, dapat ditulis dalam bulan. Contoh: 30 tahun 9 bulan.

Tujuan: mengetahui umur penanggungjawab, sehingga dalam mendapingi klien

selama di rumah sakit dapat membantu seoptimal mungkin.

Pendidikan: Kolom pendidikan pada identitas penanggungjawab diisi dengan

pendidikan penanggungjawab berdasarkan ijazah terakhir yang didapatkan klien.

Tujuan: agar dapat memperkirakan tingkat pengetahuan penanggungjawab

terhadap kehamilan klien, baik dalam pemberi dukungan selama hamil maupun

asupan nutrisi yang harus dipenuhi selama kehamilan.

Pekerjaan: Kolom pekerjaan pada identitas penanggungjawab diisi dengan pekerjaan

penanggungjawab.

Tujuan: semakin baik penghasilan yang dimiliki penanggungjawab, diharpkan

semakin baik pula perawatan yang didapatkan klien selama kehamilan

Status Perkawinan: Kolom status perkawinan pada identitas penanggungjawab diisi

dengan Kawin, jika sudah menikah. Dan ditulis belum kawin jika belum menikah.

Tujuan: mengetahui orang lain yang kemungkinan tinggal bersama klien

Agama: Kolom agama pada identitas penanggungjawab diisi dengan agama yang dianut

penanggungjawab

Tujuan: mengetahui apakah ada perbedaan agama antara klien dengan

penanggungjawab, sehingga dalam kehidupan sehari-hari ada pengaruhnya atau

tidak

Suku: Kolom suku pada identitas penanggungjawab diisi dengan suku penanggungjawab

Tujuan: mengetahui apakah ada perbedaan antara budaya serta kebiasaan klien

dalam memperlakukan kehamilan dengan si penanggungjawab

Alamat: Kolom alamat pada identitas penanggungjawab diisi dengan alamat dimana

penanggungjawab tinggal selama menjadi penanggungjawab klien.

Tujuan: mengetahui apakah anta klien dengan penanggungjawab tinggal

berjauhan karena jika berjauhan akan menimbulkan beberapa kendala

B. ALASAN KUNJUNGAN

a. Keluhan Utama/ Alasan Ke Poliklinik : Ditulis keluhan utama (satu keluhan

saja) yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau keluarga

mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.

b. Keluhan saat dikaji : Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat

pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi:

Menarche : diisi dengan umur saat menstruasi pertama

Pengisiian siklus menstruasi dilakukan dengan mencentrang (√) salah satu

kolom yang tersedia

Siklus: Teratur ( ) tidak ( )

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia.

Banyaknya : diisi dengan kisaran banyaknya darah yang keluar saat

menstruasi perharinya. Normalnya 30-40 ml/hari.

Lama : diisi dengan lama menstruasi. Normalnya 2-7 hari.

Keluhan : diisi dengan keluhan selama menstruasi.

HPHT : hari pertama haid terakhir. Contoh: menstruasi terakhir Ny M

sebelum hamil mulai tanggal 16 Mei 2016-18 Mei 2016. HPHT yang ditulis

adalah 16 mei 2016. HPHT digunakan untuk memperkirakan waktu

persalinan.

2. Riwayat Pernikahan

Menikah : diisi berapa kali klien menikah sampai saat dilakukan pengkajian

Lama : diisi dengan berapa tahun klien sudah menikah dengan suami klien

sekarang

3. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak

KeKehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No

T

h

n

Umur

Kehamil

an

Penyu

litJenis

Peno

long

Penyuli

t

Laseras

i

Infeks

i

Per

dara

han

Jenis

Kela

miin

BB Pj

Diisi dengan umur kehamilan saat melakukan persalinan

Diisi dengan no anak ke-1 atau ke-2 atau ke-3, dst. Jika baru pertama kali hamil riwayat kehamilan yang lalu tidak hanya perlu diberi tanda strip (-) pada setiap kolom yang ada)

Diisi dengan tahun lahir bayi sebelumnya.

Diisi jika ada penyulit saat kehamilan

Diisi dengan jenis persalinan yang digunakan saat persalinan terdahulu

Diisi dengan penolong saat persalinan terdahulu

Diisi dengan penyulit saat persalinan terdahulu

Diisi dengan jenis laserasi jika pernah dialami klien pada persalinan sebelumnya. Contohnya laserasi perineum.

Diisi dengan infeksi yang pernah dialami klien

Diisi dengan berapa banyak perdarahan yang pernah klien alami saat persalinan terdahulu

Diisi dengan jenis kelamin bayi saat lahir. L/P

Diisi dengan berat bayi sat lahir (dalam kg)

Diisi dengan panjang bayi (dalam cm) saat lahir

4. Riwayat kehamilan saat ini:

Status Obstetrikus :

G P A H

G: gravida(kehamilan sekarang)

P: partus (lahir)

A: Abortus (keguguran)

H: Hidup

Contoh: G2P0A0H1

Artinya: pada kehamilan yang kedua, ibu belum mengalami persalinan

serta tidak terjadi abortus dan ibu sudah memiliki seorang anak sebelum

kehamilan yang sekarang.

UK: diisi dengan usia kehamilan saat dikaji. Tujuannya mengetahui

apakah perkembangan janin sebanding dengan usia kehamilannya.

TP : atau Test Peck.

ANC kehamilan sekarang : diisi dengan berapa kali klien sudah pernah

memeriksakan kehamilannya yang sekarang. ANC singkatan dari Ante

Natar Care. Paling tidak klien harus memeriksakan kehamilannya

sekurang-kurangnya 4 kali selama kehamilan.

5. Riwayat keluarga berencana:

Akseptor KB : Ya ( ) Tidak ( )

Akseptor KB adalah pengguna KB. Cara pengisian data pada bagian

akseptor KB, cukup mencentrang ( √ ) salah satu kolom yang tersedia.

Jenis: ( ) MOP ( ) MOW ( ) IUD ( ) Pil

( ) Suntik ( ) Inflant ( ) Lain – lain ……

Cara pengisian data pada bagian jenis KB, cukup mencentrang ( √ ) salah

satu kolom yang tersedia.

Lama : diisi dengan berapa lama pernah menggunakan KB

Masalah : diisi dengan masalah yang timbul saat menggunakan KB

terdahulu

D. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien : Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu

sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?

Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita

penyakit menular seksual, mempunyai penyakit keturunan, dan atau penyakit lain

seperti: DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru),

Kanker dan lain-lain.

2. Keluarga :

Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami keluarga klien beberapa waktu

sebelumnya. Berapa kali keluarga klien pernah sakit sebelum sakit yang

sekarang? Bagaimana cara keluarga klien mencari pertolongan? Apakah keluarga

klien pernah menderita penyakit menular seksual, mempunyai penyakit

keturunan, dan atau penyakit lain seperti: DM (Diabetes Mellitus), HT

(Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

a. Bagaimana keadaan ibu saat ini ?

b. Bagaimana perasaa ibu menjelang melahirkan ?

2. Pola Metabolik Nutrisi:

a. Apakah klien merasa kehausan selama kehamilan?

b. Apakah klien merasa lapar selama kehamilan?

c. Apakah klien kehilangan nafsu makan atau merasa mual?

d. Apakah ibu mengalami kenaikan BB selama kehamilan?

3. Pola eliminasi:

a. Apakah frekuensi BAK meningkat selama kehamilan?

b. Apakah ibu BAB dengan lancar selama kehamilan?

4. Pola Aktivitas – Latihan:

a. Apakah ibu menjalani senam yang mendukung proses persalinan?

b. Apakah ibu tampak kelelahan atau keletihan?

c. Apakah ibu toleransi terhadap aktivitas sedang atau ringan?

d. Apakah ibu tampak mengantuk?

5. Pola Istirahat Tidur:

a. Apakah ibu mengalami gangguan tidur selama kehamilan?

b. Apakah waktu tidur ibu cukuk atau 6-8 jam pada waktu malam hari?

6. Pola Persepsi – Kognitif:

a. Apakah ibu mengetahui tahu dengan baik cara memperlakukan

kehamilannya?

b. Apakah ibu percaya dengan tenaga kesehatan yang membantu merawat

selama proses kehamilan?

c. Apakah ibu mematuhi setiap instruksi yang diberikan untuk memelihara

kehamilannya dengan baik?

7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri:

a. Bagaimana pandangan ibu terhadap dirinya saat ini

b. Adakah permasalahan yang berhubungan dengan perubahan

penampilan tubuhnya saat ini?

8. Pola Hubungan – Peran:

a. Apakah ibu memiliki permasalahan di keluarga?

b. Bagaimana peran ibu di rumah tangga?

c. Bagaimana pola asuh anak sebelumnya saat kehamilan sekarang (jika

sudah pernah melahirkan)?

9. Pola Reproduktif – Seksualitas:

a. Apakah ibu dan pasangan mengalami gangguan saat berhubungan intim

karena takut akan mencideai janin?

10. Pola Toleransi Terhadap Stres – Koping:

a. Bagaimana ibu dalam menghadapi stress yang ada?

b. Pada siapa ibu biasanya membagi cerita atau mengeluh saat stress?

11. Pola Keyakinan – Nilai:

a. Bagaimana hubungan ibu dengan tuhan selama kehamilan?

b. Apakah ibu sudah menanamkan nilai-nilai agama mulai dini saat

kehamilan?

F. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

GCS: GCS atau Gasglow Coma Scale (Skala Koma Glasglow) adalah skala

yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien, apakah pasien

tersebut dalam keadaan coma atau tidak, dengan menilai respon pasien

terhadap rangsangan yang kita berikan. Diisi angka, dengan ketentuan sebagai

berikut:

Eye

- Membuka mata dengan spontan: 4

- Membuka mata dengan rangsangan suara (menginstruksikan pasien membuka

mata: 3

- Membuka mata dengan rangsangan nyeri (dengan menepuk pundak pasien): 2

- Tidak ada respon: 1

Verbal (respon bicara)

- Orientasi baik: 5

- Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi

tempat dan waktu: 4

- Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam

satu kalimat. Misalnya “aduh..., bapak...”): 3

- Suara tanpa arti (mengerang): 2


Motorik

- Mengikuti perintah: 6

- Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang

nyeri): 5

- Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat

diberi rangsang nyeri): 4

- Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi

saat diberi rangsang nyeri): 3

- Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari

mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri): 2


Tingkat Kesadaran :

- Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

- Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

- Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

- Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

- Sopor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri.

- Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga

tidak ada respon pupil terhadap cahaya)

Tanda – tanda vital :

TD: diisi dengan tekanan darah klien systole/diastole. Tekanan darah normalnya

adalah:

Bayi : 70-90/50 mmHg

Anak : 80-100/60 mmHg

Remaja : 90-110/66 mmHg

Dewasa muda : 110-125/60-70 mmHg

Dewasa tua : 130-150/80-90 mmHg

N: diisi dengan banyaknya denyutan nadi klien selama 1 menit. Normalnya

adalah:

Bayi : 120-130 x/menit

Anak : 80-90 x/menit

Dewasa : 70-80 x/menit

Lansia : 60-70 x/menit

RR: RR atau respirasi diisi dengan banyaknya nafas per menitnya, dengan sekali

nafas adalah 1 x tarikan dan 1 x hembusan nafas. Normalnya adalah:

Bayi : 30-40 x/menit

Anak : 20-30 x/menit

Dewasa : 16-24 x/menit

Lansia : 14-16 x/menit

T: diisi dengan suhu tubuh klien. Normalnya adalah: 36,60C-37,20C

BB: diisi dengan berat badan klien saat ini (dalam kg)

TB: diisi dengan tinggi badan klien saat ini (dalam cm)

LILA : diisi dengan lingkar lengan atas klien (dalam cm). untuk mengetahui

status gizi calon ibu. LILA < 23,5 cm : resiko KEK (Kekurangan Energi Kronis)

Head to toe :

1. Kepala

- Rambut :

Warna : Kualitas: Distribusi :

Rontok :

Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.

- Kulit Kepala:

Warna: Lesi: Peradangan:

Kebersihan kulit kepala :


- Bentuk Kepala:

( ) Simetris ( ) Asimetris

Cukup dicentrang pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia.

2. Muka

- Pucat ( ) Ya ( ) Tidak


- Cloasma ( ) Ya ( ) Tidak


- Kesimetrisan ( ) Ya ( ) Tidak


3. Mata:

- Posisi mata : ( ) Simeteris ( ) Asimetris


- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( ) odema

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Ptosis

adalah penurunan kelopak mata bagian atas.

- Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal, jelaskan …………


- Konjungtiva : ( ) Ananemis ( ) Anemis


- Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut ( ) Terdapat perdarahan


- Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Contreng

ikterik jika sklera dalam keadaan menguning.

- lain- lain : jelaskan ……………..

- Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris.

4. Hidung:

- Pernafasan cuping hidung :……….

- Mucosa : (Warna): ………. (Edema)……… (Nyeri)...........

- Penciuman : ……………………..


5. Mulut:

- Keadaan mulut :

Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak


Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak


Bau Mulut :

- Lidah : ( ) Kotor ( ) Tidak


- Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak


6. Leher:

- Pembesaran kelenjer Tyroid : ( ) Ya ( ) Tidak


- KGB : ( ) Ya ( ) Tidak

KGB (Kelenjar Getah Bening), cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang

telah tersedia.

7. Daerah Dada

- Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris


- Jantung dan Paru – paru :……….

a. PEMERIKSAAN PARU

INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),

- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),

- Bentuk dada (simetris / asimetris),

- keadaan kulit ?

- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal

( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /

Kusmaul)

- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak

sama). Lebih bergetar sisi ............................

PERKUSI

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /

halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + /

- )

- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….

- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

b. PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

- Mammae : Warna

- Pembengkakanan Mammae : ( ) Ya ( ) Tidak


- Nyeri tekan saat palpasi : ………………..

- Warna areolla mammae : …………………

- Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara tiga kolom yang telah tersedia.

- Colostrum : ( ) sudah keluar, sejak kapan….. ( ) Belum keluar

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Pada kolom

titik-titik dituliskan penjelasan sesuai instruksi.

- Kebersihan mammae : ………………………...

8. Abdomen:

- Warna Kulit : …………………………..

- Turgor kulit : ……………………………

- Striae : ……………………………

- Linea Alba ; ……………………………

- Linea Nigra : ……………………………

- Hepar : Palpasi ………., Perkusi ……….

- Limpa : Palpasi ………., Perkusi ……….

- Lambung : Palpasi ………., Perkusi ………. Auskultasi ………..

- Bising Usus : ………………..

- Ginjal : Palpasi…….


Obstetri

Ballottement : pantulan yang terjadi ketika jari pemeriksa mengetuk janin yang

mengapung dalam uterus, menyebabkan janin berenang.

Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU : ……………………

Leopold II : Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala

Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala

Leopold III : Presentasi kepala / bokong / kosong

Leopold IV : Bagian Masuk PAP

(konvergen / divergen / sejajar ) Penurunan Kepala : …………….

……………………………………………………………………..

(penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari)

Kontraksi : …………………………………………………………

DJJ : ……………………………… Bising usus : ………………..

- Coret keterangan yang tidak perlu. Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada

setiap baris.

9. Genitalia

Genetalia dan perineum :

Kebersihan :

Keputihan : ………………………… Karekteristik : ……………...

Hemoroid :


10. Ekstremitas

- Atas :

Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak

Varises : ( ) Ya ( ) Tidak

CRT :

- Bawah :

Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak

Varises : ( ) Ya ( ) Tidak

CRT :

Refleks : ( ) Normal ( ) Tidak Normal

- Diisi sesuai permintaan dari instruksi pada setiap baris. CRT adalah Capillary

refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk

memonitor dehidrasi dan jumlah aliran

11. Anus:

- Pembesaran hemorroid : ( ) ada ( ) tidak

- Kebersihan: …………….

Cukup dicentrang ( √ ) pada satu diantara dua kolom yang telah tersedia. Pada

kolom titik-titik dituliskan penjelasan sesuai instruksi.

6. DATA PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah dan urine)

- USG

1) DIAGNOSA MEDIS

Ditulis sesuai diagnose yang ditetapkan oleh dokter.

2) PENGOBATAN

Ditulis sesuai pengobatan yang ditentukan oleh dokter.

7. ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1.

DS: sesuai dengan pendapat klien

DO: sesuai dengan hasil pemeriksaan

dan pengamatan perawat

Dituli. sesuai dengan

patofisiologi masalah,

dengan kata lain

penyebab

permasalahan.

Diagnose yang

ditegakkan oleh

perawat yang

kemudian diberikan

asuhan keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

Dituliskan diagnose keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas.

8. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam No DxRencana Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Hari/Tanggal-

bulan-tahun/

jam

Sesuai dengan

waktu

dilakukan

evaluasi

Sesuai

dengan

nomor

diagnose

keperawatan

Tujuan yang

ingin dicapai

setelah

melakukan

tindakan.

Rencana tindakan

yang akan

diberikan kepada

klien.

Menggunakan kata

perintah.

Mengapa dan untuk

apa intervensi

dilakukan.

9. IMPLEMENTASI

Tgl / Jam No Dx Implementasi Respon Paraf / Nama

Hari/Tanggal-

bulan-tahun/

jam

Sesuai dengan

waktu

dilakukan

evaluasi

Sesuai

dengan

nomor

diagnosa

Dituliskan berdasarkan intervensi.

Hanya saja menggunakan kalimat

aktif.

Sesuai dengan

respon klien

subjektif maupun

objektif.

Paraf

perawat yang

melakukan

tindakan dan

nama terang

perawat

10. EVALUASI

Tgl / Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

Hari/Tanggal-

bulan-tahun/

jam

Sesuai dengan

waktu

dilakukan

evaluasi

Diisi sesuai

nomor

diagnose

keperawatan

Menggunakan teknik

S: Subjektif (berdasarkan pendapat klien)

O: Objektif (Menggambarkan

pendokumentasian hasil analaisa dan fisik

klien, hasil lab,

dan test diagnostic lain)

A: Assisment (Masalah atau diagnosa yang

ditegakkan berdasarkan data atau

informasi

subjektif maupun objektif yang

Paraf perawat

yang melakukan

tindakan dan

nama terang

perawat

dikumpulkan atau disimpulkan.)

P: Plan (rencana selanjutnya yang akan

dilakukan dalam asuhan keperawatan)

3. cara mengisi format askep antenatal

Documents