09. langkah ke 6 - belajar dari pengalaman dgn rca (dr.arjaty) rsj.ppt

Dr Arjaty W Daud MARS

arjaty/RCA/IMRK/2008 2

SISTIMATIKA

1. Apa itu RCA? 2. Memulai RCA ? n Investigasi & Analisis n Penyebab Insiden n Langkah-langkah RCA


Analisis Immediate Cause

Root Cause

Rekomendasi ( POA )

Pembelajaran Improve (PDCA)

(Data)

Investigasi

Penyebab (Faktor Kontributor) Solusi


Sentinel Event January 1995 - December 2005:

464 inpatient suicides 455 events of surgery at the wrong site 444 operative/post op complications 358 events relating to medication errors 269 deaths related to delay in treatment 189 patient falls 138 deaths of patients in restraints 121 assault/rape/homicide 109 perinatal death/injury 94 transfusion-related events 67 infection-related events 66 deaths following elopement 65 fires 58 anesthesia-related events 651 other

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

3548 / 10 thn 355 /thn 30 / bln 1/ hr


Root Causes of Sentinel Events

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organization culture

Care planning

Continuum of care

Leadership

Environ. safety / security

Procedural compliance

Competency/credentialing

Availability of info

Staffing

Patient assessment

Orientation/training

Communication

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3548 events


Root Cause Analysis : A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or accident. Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

Root Cause: The underlying source of an error, failure, or accident Most errors, faliure, or accidents have multiple causes, but fewer (often one) root cause.

7

Proximate

RCA dapat digunakan untuk Analisa

Unexpected Performance and Incident

n Masalah Proses (Common Cause): Proses berjalan secara normal namun tidak mencapai ekspektasi/ harapan.

n Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause):

Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan.

9

Type of Variation

Special Cause

Common Cause

Analisis Data ketika terjadi Variasi data / Trend tidak sesuai yang diharapkan - RCA

1. All confirmed transfusion reactions, if applicable to the organization

2. All serious adverse drug events, if applicable and as defined by the organization

3. All significant medication errors, if applicable and as defined by the organization

4. All major discrepancies between preoperative and postoperative diagnoses

5. Adverse events or patterns of adverse events during moderate or deep sedation and anesthesia use

6. Other events, such as infectious disease outbreaks



RCA The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it

finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably : What happened, (norms) What should have happened? (policies) Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/

outcomes) n How will we know that our actions improved patient safety? (measures/tracking)

Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemen safety dan quality karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti: Apa yang terjadi (aktual) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan) Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome? Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)


INVESTIGASI 1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden

n Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP

n Catat staf yg terlibat n Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti

tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi. Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu

kmdn.

Investigasi difokuskan pada : - Persiapan operasi - Durante operasi - Pengawasan pasca operasi


Contoh LAPORAN KASUS Jam Keterangan Tindakan

11/9/06 21.26 wib

: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.

1. Ukur TD

21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis pertama

Dilakukan pemeriksaan fisik : Tanda vital : Pasien Sadar TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) Nadi = x/menit Napas = 20 x/menit Suhu = afebris Mata = anemis +/+, ikterus -/- Jantung/Paru = Tak ada kelainan Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans

muskuler + Di diagnosa sementara (awal) : Syok Hipovolemik

Instruksi terapi yang diberikan : 1. Infus RL guyur 2. pasang kateter 3. pantozol 1 ampul i.v. 4. Seftrikason 1 gram i.v. Permintaan pemeriksaan : 1. Pem.darah Emergency 5 2. Pem.Ureum-kreatinin 3. Test Kehamilan


Hasil laboratorium, tgl.12-9-06 jam 03.32

21.40 wib : TD = tidak terukur 1.Infus RL guyur

22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-2 2. EKG 3. D.catheter

22.30 wib : TD = 50/palpasi

22.40 wib : Infus RL kolf ke-3

23.00 wib : TD = 70/palpasi

23.40 wib : Infus RL kolf ke-4

01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5

02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6

02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test negatif) 2. Infus RL kolf ke-7

03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS Anesthesi di D/KET dan sudah di pegang oleh dr. Jaga PPDS kebidanan. TD = 90/60 mmHg


Contoh HASIL INVESTIGASI

n 31 Januari 2002 pk 14.00 Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee

replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

n 4 Februari 2002 pk 08.00 Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.

Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan. n 8 Maret 2002 pk 14.00 Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan

medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

n 18 Maret 2002 pk 15.00 Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena

ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.


18 Maret pk 17.00 n Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total

lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).

n SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya.

n Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.

n 18 Maret 2002 pk 19.15 n Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak

tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002. n Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS

untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.

Interview

Hsl review

dokumen


2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah) n One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the

proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

PENYEBAB INSIDEN 1. Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung)

n The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)

n Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc

Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab langsung

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD


FLOW CHART INSIDEN


KTD

(Treat etiology) Prevent

Rekurens Adverse Event

KTD KTD KTD

KTD KTD

KTD KTD

KTD

ADVERSE EVENT (KTD) Vs

IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

Treat Symptomatik

Corrective Action

Preventive Action

Adverse Event / KTD

Immediate Cause

Symptom

Root Cause


IDENTIFY ROOT CAUSES n Started to collect data on proximate cause n Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ? n Probing for system rather than focus on human errors. n Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causes

and not to probe deeper). n The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then

is a ROOT CAUSE

Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana yang melatarbelakangi penyebab langsung? . Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error . Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini . (cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung & tidak digali lebih dalam) . Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah


Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab 1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada? Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor 2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau

dieliminasi? Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is no to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE.

If the answer is yes to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.


Proximate causes vs Root causes Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi Salah identifikasi Training staf tidak

adekuat Teknik pemberian obat tidak tepat (mis. IM diberi IV)

Kompetensi esesmen buruk


LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi (5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

I N V E S T I G A S I

A N A L I S A

I M P R O V E


Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: n masalah serius / membahayakan pasien / RS n masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit

atau organisasi yang lebih luas.

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan : Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh


n Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

n Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

n Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:

1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis 2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) 3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) 4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) 5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau

orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

2. Pilih Tim Investigator


n Observasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,

posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. n Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,

observasi dan inspeksi n Interviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk

pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

3. Kumpulkan data


Observasi - Site Take photographs Sketch the layout Where were the people and equipment Do a reconstruction The way we do things around here

-Difoto - buat gambaran layout - dimana orang dan alat - lakukan rekonstruksi


UGD q Tata Ulang Admission / area triage sehingga mudah untuk berkomunikasi 2 arah, dan memastikan pasien atau pengunjung aman untuk Staff

q Rancang ketinggian Counter / Nurse station untuk meminimalisasi kemungkinan pasien melompat atau menyerang Staff

q Letakkan obat-obatan & benda tajam jauh dari pasien atau pengunjung q Gunakan CCTV untuk memantau area utama UGD, Nurse station q Pastikan CCTV selalu termonitor q Tambahkan Staff untuk Area dengan beban kerja yang tinggi. Jangan biarkan Staff bekerja sendiri

q Modifikasi area ruang tunggu pasien sehingga tidak bising & jauh dari keramaian

q Gunakan Furniture yang tidak dapat digunakan sebagai Senjata yang dapat melukai pasien / petugas

35

n Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.

1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) 2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) 3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) 4. Kebijakan & Prosedur (SOP) 5. Integrated care pathway yg berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan observasi 7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden 8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) 9. Daftar staf yg terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian

jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

DOKUMENTASI


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.

Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good

practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan

sesudah insiden.

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden


KRONOLOGI CERITA / NARASI n Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.

Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ? n Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan

faktor kontribusinya sederhana. n Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang

lebih kompleks, n Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? n Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah

pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif n Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif n Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat n Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak

pihak.


CONTOH TIME LINE


TABULAR TIMELINE n Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,

cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ? n Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? n Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian

kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif : n Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram

sehingga mudah dibaca. n Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. n Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. Nilai Negatif : n Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan

dinamis.


TABULAR TIME LINE

WAKTU /KEJADIAN

31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

KEJADIAN

Pasien terlihat diruang penerimaan pasien untuk di operasi ulang Right total knee replacement dilakukan informed consent

Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di ruang penerimaan pasien diterima oleh petugas residen 1. Dibuat informed consent

INFORMASITAMBAHAN

Pasien pulang karena tempat penuh, pasien diberi tahu pembatalan

Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan danTerdokumentasi

Risiko tindakan telah dijelaskan dan terdokumentasi

MASALAHPELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE


WAKTU /KEJADIAN

18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15

KEJADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawatPasien dirawat untuk operasi elektif

Pasien dilihat oleh konsultan anastesi di ruangan

INFORMASITAMBAHAN

Perawat sedang sibuk karena ada keadaan daurat. Pasien tidak dilihat

Pasien masuk terlalu sore sehingga tdk dipeiksa oleh konsultan bedah

Pasien menolak untuk anastesi regional. Penilaian anastesi dicatat di log book. Kemudian dipindahkan dicatatan anastesi saat hari operasi.Tetapi kadang tidak dipindahkan

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

Konsultan bedah tidak melihat pasien sebelum operasi

Tidak mendokumenta-sikan rencana tindakan



WAKTU /KEJADIAN

18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

KEJADIAN

Pasien diperiksa oleh perawat OK Untuk ditandai daerah operasinya.

Residen 2 pergi ke ruangan, mencetak informed consent, rontgen, dan mendaftarkan rencana operasi pasien

Residen 2, telah diberi informasi oleh perawat OK tentang lokasi operasi

INFORMASITAMBAHAN

Perawat OK menandai lokasioperasi dgn pensil kulit. Dan bagian tersebut tertutup stoking. Perawat OK belum pernah dilatihmenandai tempat operasi

Residen 2 tidak mengcekkembali lokasi operasi

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

Penandaan bagian yang akandioperasi di tempat yang salah



WAKTU /KEJADIAN

19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38

KEJADIAN

Pasien disiapkan di ruang operasi oleh perawat senior ruangan

Pasien tiba di ruang operasi dibanti siswa perawat

Konsultan anastesi memanggil staf perawat untuk evaluasi ulang pasien

INFORMASITAMBAHAN

Lokasi operasi dicatat, dan terletak pada daerah kanan

Dua perawat seharusnya mengevaluasi tiap pasien tapi tidak konsisten

Good PracticeCatatan Medis telah di Updated

MASALAHPELAYANAN

Tidak tersedianya cuff (manset) tensimeter di ruang operasi



WAKTU /KEJADIAN

19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

KEJADIAN

Pasien diperiksa oleh konsultan anastesi

Staff perawat mengambil formulir infomed consent

Penanggung jawab tiba di ruang operasi membantu Dokter anastesi

INFORMASITAMBAHAN

Pasien menunjukkan lutut kanan yang akan dioperasi kepada Dr.Anastesi & perawat OK, kemudian memindahkan kaus kaki kompresi sehingga daerah yg ditandai tertutup

Tidak ada pedoman yang jelas bahwa harus ada dialog antar ahli bedah anastesi & Tim lain

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

Pasien diperiksa oleh staf yang tidak seharusnya



Examples Good practices

n as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure that appropriate post incident action was taken.

n the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultant take over the patients care. The patient was happy to continue under the existing consultants care. The mistake was also discussed with the patients relatives.

n the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.

-Segera setelah error teridentifikasi, semua staf segera dilibatkan untuk mengambil langkah agar dapat diambil tindakan yang tepat setelah terjadi insiden - Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan pasien dan menawarkan konsultan lain untuk mengambil alih perawatan. Kesalahan juga didiskusikan dengan keluarga pasien - Prosedur pada kaki yang benar direncanakan dan dikerjakan 2 minggu kemudian


TIME PERSON GRID n Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,

Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. n Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /

insiden. Kapan menggunakan Time Person Grid ?

n Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden

n Berguna pada keadaan jangka pendek n Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka

waktu spesifik yang lebih detil n Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

n Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom n Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat n Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya n Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

n Nilai positif: n Dapat digunakan pada waktu yang pendek n Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi n Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

n Nilai negatif: n Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek n Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada n Terfokus pada individu


TIME PERSON GRID Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00 Student nurse With

patient (pt)

Ward Ward Ward Ward

Anaesthetist With pt, Anaes room*

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

ODP (Operation Dept Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes room Theatre staff nurse Theatre With pt,

Anaes room

With pt, Anaes room

Theatre With pt, Anaes room

Theatre sister Theatre office

Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre


n Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)

n Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP n Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse

event.

n Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan n Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, NGT

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)


CONTOH CMP /CDP/CSP

CDP : care delivery problem CSP : care service problem CMP : care management problem

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi,

5 W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia

Analisa Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya

Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya

Analisa Penghalang

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki

Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk

Analisa Perubahan

Contoh CMP n Delay in diagnosis n Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm) n Inadequate handover n Failure to note faulty equipment n Failure to carry out preoperative checks n Not following an agreed protocol (without clinical justification) n Not seeking help when necessary n Failure to supervise adequately a junior member of staff n Incorrect protocol applied n Treatment given to incorrect body site n Wrong treatment given



n 5 Why n Change Analysis n Barrier Analysis n Fish bone n Flow chart n Cause and Effect

analysis

6. ANALISIS INFORMASI Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause


n Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.

n Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan

penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

n Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : n Gejala (Symptom), n Proximate cause n Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau n Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

5 WHY


Effects caused by Causes

1. Cedera jatuh 2. Jatuh Lantai licin 3. Lantai licin Pipa bocor 4. Pipa bocor Karet penghubung

rusak 5. Karet penghubung rusak

Tidak dimaintanance

5 WHY Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :


FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultantidak memeriksa

Pasien ?

Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

Mengapa Perawattidak menghubungi

Konsultan ?

Karena Perawat sibuk

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan cardiac arrest

Mengapa tidak adaPerawat yang lain dalam Shift itu ?

Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan masalah seperti ini sudah sering terjadi

Mengapa hanya2 Orang ?

Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

Form G


ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

n Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) n Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai

rencana (Apa dan mengapa berubah ?) n Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses

yg berjalan efektif atau gagal.

n Kapan digunakan ? 1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian

terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi

2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

n Analisis komparativ n Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event n Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)


baseline comparison

Reality Ideal differences

impact

n Membandingkan Reality dengan idealnya n Membandingkan teori dengan praktek

Analisis perubahan / change analysis


ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan : 1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) 2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom

2) 3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai

masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) 4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam

Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN

MASALAH


PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH

ATAU SEBAGAI AKIBAT ?

SpB harus mengetahui kondisi pasien

SpB tahu kondisi pasien, bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -

Tandai bagian yang akan dioperasi

Tandai tungkai bawah kanan, dan tertutup kaus kaki hingga tidak terlihat. Dan ini tidak dievaluasi ulang olehdokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK dilakukan oleh ODP dan perawat OK

Sudah dilakukan persiapan oleh ODP & perawat OK Tidak -

Pemasangan tourniket oleh ODP

Tourniket dipasang oleh dokter bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi anestesi dan rencana operasiharus diisi sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah

FORM ANALISIS PERUBAHAN


n Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya n Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden 2. Mengapa penghalang gagal ? 3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden

terulang kembali ?

Ada 4 tipe barrier ; 1. Physical barier : mis. Bar code 2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama 3. Human action barrier : pengecekan mark site 4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS


Barrier Hazard Target

Melindungi target dari hazard

Pasien Sumber potensial menyebabkan

harm / kerugian

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

Checks Protocols

Giving ECT to patient Wrong patient No consent


Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya

Pengha lang / Kont ro l sudah ada?

A p a k a h penghalang/ kontrol berfungsi?

Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apa dampaknya?

SOP menyatakan bahwa dokter bedah atau asisten melihat pasien dan cek identitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasi termasuk memeriksa tanda operasi

Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi transfer tidak lengkap. 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi dilakukan oleh SHO

Benar dan tepat tanda operasi

Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training mengenai hal ini.

2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)


Push or Pull, Right or left?

How did you know?


n Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

n Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI


FISHBONE DIAGRAM ISHIKAWA TOOL

Org & Manjmn

Kompetensi

Kondisi

Kebijakan Stndr & TUjuan

Budaya safety

Adm

Desain & Bgnan

Lingk

Perlengkpn

Staf

Diklat

Beban Kerja

Waktu

Komunikasi verbal, Komunikasi tertulis

Supervisi & Konsultasi Kepemimpinan &

TJ

Ketersediaan SOP

Ketersediaan & akurasi test

Fc Penunjang dlm

validasi alat medis

Desain tugas

Personal

Pengobatan

Riwayat

Hub Staf & Pasien

Kesehatan Fisik

dan mental

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

(5) Mengapa (5 Why)

Untuk mengidentifikasi gejala / faktor yg mempengaruhi / penyebab yg sederhana

Pertanyaan mendalam untuk mengidentifikasi akar masalah

Sederhana & efektif. Dapat digunakan untuk individu / kelompok

Sebagian tidak setuju dgn 5 x. Karena Akar masalah bisa > 5, atau < 5 tapi umumnya, dgn 5 x bertanya sudah dapat menemukan akar masalah.

Diagram tulang ikan (Fishbone Diagram)

lUntuk mengetahui faktor kontributor suatu masalah lPada masalah multifaset yg panjang atau rantai penyebab yg kompleks

lDiagram yg digunakan untuk menemukan faktor penyebab masalah tdd 9 faktor

lMudah dilaksanakan lTdp display visual dari proses analisis

lTidak semua orang merasa nyaman dengan perangkat ini lMemerlukan waktu agar familiar Memerlukan pandangan yg luas dari kejadian yg diidentifikasi tdk berhubungan dgn masalah

INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKAN

DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKAN

DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

Analisis Perubahan

(Change Analisis)

lJika sistem, prosedur & peralatan yg awalnya berjalan baik, terjadi perubahan / error lPada penyebab yg tdk jelas, khususnya berguna utk evaluasi kegagalan alat

Metode untuk membandingkan proses yg terjadi dgn proses yg seharusnya

Dapat digunakan pada insiden yg sederhana maupun yang kompleks

lMenimbulkan pertanyaan tentang prosedur yg normal atau proses pada pasien sehingga memerlukan penelitian yg lebih mendalam lNilainya terbatas Seluruh akar masalah mungkin tdk dpt diketahui

Analisis Penghalang

(Barrier Analysis)

lDapat digunakan secara prospektif & rektrospektif untuk mengidentifikasi adanya penghalang lUtk mengidentifikasi penghalang & kegagalan peralatan serta prosedur atau masalah administrasi

Analisis kritis pengawasan untuk mengidentifikasi gagalnya pertahanan

lDapat menidentifikasi kontrol tambahan yg dapat mencegah insiden lPendekatan yg sistematik

lDapat menyebabkan stres bagi staf lMemerlukan proses agar familiar

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI


7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

Akar Masalah

Tindakan

Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS)

Penanggung jawab

Waktu Sumber daya yg

dibutuhkan

Bukti Penyelesaian

Tanda Tangan


RCA REPORT FORMAT WHAT HAPPENED? RCA-Format Laporan

Apa yang terjadi? (Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting

for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to patient care or the conduct of the practice)

(termasuk peran

WHY DID IT HAPPEN?

(Including description and discussion of the main and underlying reasons for the event occurring, where this is possible)

WHAT HAVE YOU LEARNED?

(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate, team-

based learning)

WHAT CHANGES WILL YOU MAKE? (What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all

relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)


Hospital ID

RCA Title ................

Date

Investigation number..


EXECUTIVE SUMMARY ........................................... ......................................... ....................................... CONCLUSIONS n ........................................... n ........................................... n ........................................... RECOMMENDATIONS 1. 2. 3.


Appendices lists of documentary evidence copies of relevant documentation methodology used and relevant diagrams; fishbone, cause and effect chart, chronology/timelines etc


DIFFERENCES FMEA & RCA FMEA

n Proactive

n Specific Process

n Diagram process flow n What could occur? n Focusing on a processes

potential system failures n Prevents failures before

they occur

RCA

n Reactive n Specific Event

n Diagram chronological steps

n What occurred? n Focus on an events

system failures n Prevents failures

from reoccurring


KEY TAKE HOME MESSAGE

Insiden

Investigasi -> AAM/ RCA Tim Kumpul data & Identifikasi masalah Pemetaan Informasi (Tools) Analisa informasi (Tools)

Investigasi Sederhana : Penyebab langsung Penyebab melatarbelakangi

Rekomendasi & Action Plan


KEY TAKE HOME MESSAGES

Insiden Tim

Data

Peta

CMP Analisa

POA

09. langkah ke 6 - belajar dari pengalaman dgn rca (dr.arjaty) rsj.ppt

Documents