10. langkah ke 6 - belajar dari pengalaman dgn rca (dr.arjaty)

8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)

1/72

Dr Arjaty W Daud MARS


2/72

Kriteria :

1.

Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.2.

Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program

meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukanperhatian, mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai

dengan KTD ( Adverse event).

3.

Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dariRS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.

4.

Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhankepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain &

penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.

5.

Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan

insiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang AnalisisAkar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian

Sentinel’ pada saat program KP mulai dilaksanakan.

STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien


3/72

arjaty/RCA/IMRK/2008 3

PatientSafe

Practice

Patient Safety

Incident

Clinical Performance

Organisational Capacity

External Bodies

Identification

Investigation

& Analysis

Management

Feedback

Learning

HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM

Malpraktek ?

KeselamatanPasien ?

somasi


4/72


SISTIMATIKA

1.

Apa itu RCA?

2.

Memulai RCA ?! Investigasi & Analisis! Penyebab Insiden

! Langkah-langkah RCA


5/72


Analisis

Immediate Cause

Root Cause

Rekomendasi( POA )

Pembelajaran

Improve (PDCA)

(Data)

Investigasi

Penyebab

(Faktor Kontributor) Solusi


6/72


Sentinel Event January 1995 - December 2005:

464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site

444 operative/post op complications

358 events relating to medication errors

269 deaths related to delay in treatment189 patient falls138 deaths of patients in restraints

121 assault/rape/homicide

109 perinatal death/injury

94 transfusion-related events67 infection-related events66 deaths following elopement

65 fires

58 anesthesia-related events

651 “other”

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

3548 / 10 thn

355 /thn

30 / bln

1/ hr


7/72


Root Causes of Sentinel Events

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organization culture

Care planningContinuum of care

Leadership

Environ. safety / security

Procedural compliance

Competency/credentialing

Availability of info

Staffing

Patient assessment

Orientation/training

Communication

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3548 events


8/72


Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, oraccident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadianYang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang

sama berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk

mengidentifikasifaktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

Root Cause:The underlying source of an error, failure, or accident


9/72


RCA

The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it

finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :

• What happened, (norms)

• What should have happened? (policies)

• Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/

outcomes)

! How will we know that our actions improved patient safety? (measures/tracking)

Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemensafety dan quality

karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi,

seperti:

•

Apa yang terjadi (aktual)• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk

mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?

• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat

meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)


10/72


INVESTIGASI

1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden! Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi

masalah / CMP

! Catat staf yg terlibat

! Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalahBagian mana dalam proses pelayanan yang akan ditelititergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.

Mis. Insiden perdarahan post operasi -" pasien meninggal 2 minggukmdn.

Investigasi difokuskan pada :- Persiapan operasi

- Durante operasi

- Pengawasan pasca operasi


11/72


Contoh LAPORAN KASUS Jam Keterangan Tindakan

11/9/06

21.26 wib

: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,

demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan

lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.

1. Ukur TD

21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan

disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan

Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai

kronologis pertamaDilakukan pemeriksaan fisik :

Tanda vital :

Pasien Sadar

TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )

Nadi = … x/menit

Napas = 20 x/menit

Suhu = afebrisMata = anemis +/+, ikterus -/-

Jantung/Paru = Tak ada kelainan

Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans

muskuler +

Di diagnosa sementara (awal) :

Syok Hipovolemik

Instruksi terapi yang diberikan :

1. Infus RL guyur

2. pasang kateter

3. pantozol 1 ampul i.v.

4. Seftrikason 1 gram i.v.Permintaan pemeriksaan :

1. Pem.darah Emergency 5

2. Pem.Ureum-kreatinin

3. Test Kehamilan


12/72


21.40 wib : TD = tidak terukur 1. Infus RL guyur

22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-22. EKG

3. D.catheter

22.30 wib : TD = 50/palpasi

22.40 wib : Infus RL kolf ke-3

23.00 wib : TD = 70/palpasi

23.40 wib : Infus RL kolf ke-4

01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5

02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6

02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (testnegatif)

2. Infus RL kolf ke-7

03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDSAnesthesi di D/KET dan sudah di

pegang oleh dr. Jaga PPDS

kebidanan.

TD = 90/60 mmHg


13/72


ContohHASIL INVESTIGASI

! 31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee

replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

! 4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

! 8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakanmedis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dandidokumentasi dalam catatan.

! 18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karenaada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest danperdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorangperawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawabatas 18 tempat tidur Ortopedik.


14/72


18 Maret pk 17.00

! Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi totallutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokterkonsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk16.30).

! SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat danmemeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukanoperasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akandibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.

! Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasienprabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia jugabiasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus

ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwaketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RSterlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidakditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidakpada waktu yang sama setiap harinya.

! 18 Maret 2002 pk 19.15

! Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak

tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.! Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS

untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudianmenyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti inibanyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang.Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yangdirencanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.

Intervie

w

Hsl

review

dokumen


15/72


2. Underlying Cause -- Root Cause ( Akar Masalah) !

One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the

proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented

the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

PENYEBAB INSIDEN1. Immediate Cause / Proximate Cause

(Penyebab Langsung)! The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the

undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified,

would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)

!

Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,

product defect, problem, close call, mishap, etc

Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatudampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung

menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab

langsung

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang

berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jikadieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD


16/72


FLOW CHART INSIDEN


17/72


KTD

(Treat etiology)

PreventRekurens

Adverse Event

KTDKTD

KTD

KTDKTD

KTDKTD

KTD

ADVERSE EVENT (KTD)

Vs

IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

Treat

Symptomatik

Corrective Action

Preventive Action

Adverse

Event / KTD

Immediate

Cause

Symptom

Root

Cause


18/72


IDENTIFY ROOT CAUSES

!

Started to collect data on proximate cause! “Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ?

! Probing for system rather than focus on human errors.

! Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causesand not to probe deeper).

! The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then

is a ROOT CAUSE

•

Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung•

Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana

yang melatarbelakangi penyebab langsung?

. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error

. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .

(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung& tidak digali lebih dalam)

. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi

penyebab lain -" disebut akar masalah


19/72


Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab!!!!!!!

1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau

dieliminasi?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden

serupa?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.

If the answer is “yes” to any one of the three questions,

the cause is CONTRIBUTING CAUSE.


20/72


Proximate causes vs Root causes

Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasiSalah identifikasi Training staf tidak

adekuat

Teknik pemberian obat

tidak tepat

(mis. IM diberi IV)

Kompetensi esesmen

buruk


21/72


LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS


22/72


LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

I

N

V

E

S

T

I

G

A

S

I

A

N

A

LI

S

A

I

M

P

R

O

V

E


23/72


Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

! masalah serius / membahayakan pasien / RS

! masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit

atau organisasi yang lebih luas.

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan

•

Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera

permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan

bagian tubuh


24/72


! Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

! Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dankomit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapatdibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi

insiden dan analisis.

! Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:

1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis

2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)

3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)

4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)

5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walauorang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

2. Pilih Tim Investigator


25/72


! Observasi langsung

Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.

! Dokumentasi

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,observasi dan inspeksi

! Interviews

Untuk mengetahui kejadian secara langsung untukpengecekan pada hasil observasi dan datadokumentasi

3. Kumpulkan data


26/72


Observasi - Site

– Take photographs – Sketch the layout

– Where were the people and equipment

– Do a reconstruction

The way we do things around here

- Difoto

- buat gambaran layout

- dimana orang dan alat

-

lakukan rekonstruksi

DOKUMENTASI


27/72


! Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi

dan jika kasus disidangkan di pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)

4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan observasi

7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden

8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)

9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian

jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

DOKUMENTASI


28/72


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara :

1. Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam prosesdimana masalah terjadi

3. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dansesudah insiden.

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

KRONOLOGI CERITA / NARASI


29/72


KRONOLOGI CERITA / NARASI! Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.

Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yangkemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

! Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek danfaktor kontribusinya sederhana.

! Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yanglebih kompleks,

!

Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagairingkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

! Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalahpada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.

Nilai positif

! Format tersebut baik untuk presentasi informasi

Nilai negatif

! Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

! Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak

pihak.

CONTOH TIME LINE


30/72


CONTOH TIME LINE

TABULAR TIMELINE


31/72


TABULAR TIMELINE! Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,

cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek ygbaik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

! Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?! Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian

kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice

dan masalah.

Nilai Positif :

! Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagramsehingga mudah dibaca.

! Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.! Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :

! Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dandinamis.

TABULAR TIME LINE


32/72


TABULAR TIME LINE

WAKTU /

KEJADIAN

31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

KEJADIAN

Pasien terlihat diruang penerimaan

pasien untuk di operasi ulang

Right total knee replacement

dilakukan informed consent

Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di

ruang penerimaan pasien

diterima oleh petugas

residen 1. Dibuat informed

consent

INFORMASI

TAMBAHAN

Pasien pulangkarena tempat

penuh, pasien diberi

tahu pembatalan

Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan

Terdokumentasi

Risiko tindakan telah

dijelaskan dan

terdokumentasi

MASALAH

PELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE


33/72


WAKTU /

KEJADIAN

18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15

KEJADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawat

Pasien dirawat

untuk operasi elektif

Pasien dilihat oleh

konsultan anastesi diruangan

INFORMASI

TAMBAHAN

Perawat sedang sibuk karena ada

keadaan daurat. Pasien tidak

dilihat

Pasien masuk

terlalu sore

sehingga tdk

dipeiksa olehkonsultan bedah

Pasien menolak untuk

anastesi regional.

Penilaian anastesi dicatat

di log book. Kemudiandipindahkan dicatatan

anastesi saat hari

operasi.

Tetapi kadang tidakdipindahkan

Good Practice

MASALAH

PELAYANAN

Konsultan bedah

tidak melihat pasien

sebelum operasi

Tidak mendokumenta-

sikan rencana tindakan



34/72


WAKTU /

KEJADIAN

18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35

KEJADIAN

Pasien diperiksa oleh perawat OK

Untuk ditandai daerah operasinya.

Residen 2 pergi ke

ruangan, mencetak

informed consent,

rontgen, dan

mendaftarkan

rencana operasi

pasien

Residen 2, telah diberi

informasi oleh perawat

OK tentang lokasi operasi

INFORMASI

TAMBAHAN

Perawat OK menandai lokasi

operasi dgn pensil kulit. Dan

bagian tersebut tertutup stoking.Perawat OK belum pernah dilatih

menandai tempat operasi

Residen 2 tidak mengcek

kembali lokasi operasi

Good Practice

MASALAH

PELAYANAN

Penandaan bagian yang akan

dioperasi di tempat yang salah



35/72


WAKTU /

KEJADIAN

19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38

KEJADIAN

Pasien disiapkan di ruang operasi

oleh perawat senior ruangan

Pasien tiba di ruang

operasi dibanti

siswa perawat

Konsultan anastesi

memanggil staf perawat

untuk evaluasi ulang

pasien

INFORMASI

TAMBAHAN

Lokasi operasi dicatat, dan terletak

pada daerah kanan

Dua perawat seharusnya

mengevaluasi tiap pasien

tapi tidak konsisten

Good Practice

Catatan Medis telah di Updated

MASALAH

PELAYANAN

Tidak tersedianya cuff

(manset) tensimeter di

ruang operasi




36/72


WAKTU /

KEJADIAN

19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00

KEJADIAN

Pasien diperiksa oleh konsultan

anastesi

Staff perawat

mengambil formulirinfomed consent

Penanggung jawab tiba di

ruang operasi membantuDokter anastesi

INFORMASI

TAMBAHAN

Pasien menunjukkan lutut kanan

yang akan dioperasi kepada

Dr.Anastesi & perawat OK,kemudian memindahkan kaus kaki

kompresi sehingga daerah yg

ditandai tertutup

Tidak ada pedoman

yang jelas bahwa

harus ada dialogantar ahli bedah

anastesi & Tim lain

Good Practice

MASALAH

PELAYANAN

Pasien diperiksa oleh staf yang

tidak seharusnya


E l G d i


37/72


Examples Good practices

! as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure thatappropriate post incident action was taken.

! the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultanttake over the patients care. The patient was happy to continue under the existingconsultants care. The mistake was also discussed with the patients relatives.

! the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.

- Segera setelah error teridentifikasi, semua stafsegera dilibatkan untuk mengambil langkah agar

dapat diambil tindakan yang tepat setelah terjadi

insiden- Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan

pasien dan menawarkan konsultan lain untukmengambil alih perawatan. Kesalahan juga

didiskusikan dengan keluarga pasien-

Prosedur pada kaki yang benar direncanakan dan

dikerjakan 2 minggu kemudian

TIME PERSON GRID


38/72


TIME PERSON GRID

! Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.

!

Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ? ! Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan

Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden

! Berguna pada keadaan jangka pendek

! Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka

waktu spesifik yang lebih detil! Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

! Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

! Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

! Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

! Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

! Nilai positif:! Dapat digunakan pada waktu yang pendek

! Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi! Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

! Nilai negatif:! Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

! Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada

! Terfokus pada individu

TIME PERSON GRID


39/72


TIME PERSON GRIDMember of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse Withpatient

(pt)

Ward Ward Ward Ward

Anaesthetist With pt,Anaes

room*

With pt,Anaes

room

With pt,Anaes

room

With pt,Anaes room

With pt,Anaes

room

ODP (Operation DeptPractitioner) ?**

Recovery Stores Recovery Anaesroom

Theatre staff nurse Theatre With pt,Anaes

room

With pt,Anaes

room

Theatre With pt,Anaes

room

Theatre sister Theatreoffice

Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre

5 Identifikasi Masalah /


40/72


! Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau

tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)! Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

! Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse

event.

! Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsungMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan

- Kesalahan dalam menggunakan peralatan

- Tidak mengikuti SOP- Kesalahan memberikan pengobatan

! Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :Brainstorming, Brainwriting, NGT

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)

CONTOH CMP /CDP/CSP


41/72


CONTOH CMP /CDP/CSP

CDP : care delivery problem

CSP : care service problemCMP : care management problem

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakanoperasi, 5 W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan

dalam catatan anestesia

Analisa

Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak

semestinya

Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan

bedah dan asistennya

Analisa

Penghalang

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kauskaki

AnalisaPerubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa

Perubahan


42/72

Contoh CMP

! Delay in diagnosis

! Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)

! Inadequate handover

! Failure to note faulty equipment

!

Failure to carry out preoperative checks! Not following an agreed protocol (without clinical justification)

! Not seeking help when necessary

! Failure to supervise adequately a junior member of staff

! Incorrect protocol applied

!

Treatment given to incorrect body site! Wrong treatment given


6. ANALISIS INFORMASI


43/72


! 5 Why

! Change Analysis

!

Barrier Analysis! Fish bone

! Flow chart

!

Cause and Effectanalysis

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

5 WHY


44/72


! Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebihdifokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigatoryang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden

keselamatan pasien lebih mendalam.! Tujuan :

Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisanpenyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problemyang teridentifikasi.

! Kapan menggunakan teknik ini? 1.

Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasidan untuk mengidentifikasi :! Gejala (Symptom),

! Proximate cause

! Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau! Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

5 WHY

5 WHY


45/72


Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor

4. Pipa bocor Karet penghubung

rusak

5. Karet

penghubung rusak

Tidak dimaintanance

5 WHY•

Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapatdigali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.

•

Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :

FORM TEHNIK (5) MENGAPA


46/72


MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan

tidak memeriksa

Pasien ?

Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

Mengapa Perawat

tidak menghubungi

Konsultan ?

Karena Perawat sibuk

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan

cardiac arrest

Mengapa tidak ada

Perawat yang lain

dalam Shift itu ?

Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan

masalah seperti ini sudah sering terjadi

Mengapa hanya

2 Orang ?

Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

Form G

ANALISIS PERUBAHAN /CHANGE ANALYSIS


47/72


CHANGE ANALYSIS

! Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

!

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuairencana

(Apa dan mengapa berubah ?)

! Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan prosesyg berjalan efektif atau gagal.

! Kapan digunakan ?

1.

Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudianterjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkanperubahan situasi

2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkanketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

!

Analisis komparativ! Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event

! Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Analisis perubahan / change analysis


48/72


baseline

comparison

Reality Idealdifferences

impact

! Membandingkan Reality dengan idealnya

! Membandingkan teori dengan praktek

Analisis perubahan / change analysis

ANALISIS PERUBAHAN /CHANGE ANALYSIS


49/72


CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2.

Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai

masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) 4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam

Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN

MASALAH

FORM ANALISIS PERUBAHAN


50/72


PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH

ATAU SEBAGAI AKIBAT ?

SpB harus mengetahuikondisi pasien

SpB tahu kondisi pasien,bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -

Tandai bagian yang

akan dioperasi

Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki

hingga tidak terlihat. Dan ini

tidak dievaluasi ulang oleh

dokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK

dilakukan oleh ODP

dan perawat OK

Sudah dilakukan persiapan

oleh ODP & perawat OK Tidak -

Pemasangan tourniket

oleh ODP

Tourniket dipasang oleh dokter

bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi

anestesi dan rencana

operasiharus diisi

sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah

FORM ANALISIS PERUBAHAN

ANALISIS PENGHALANG /


51/72


! Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

! Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden

2. Mengapa penghalang gagal ?

3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insidenterulang kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;1. Physical barier : mis. Bar code

2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,

Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan

org yg sama3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”

4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2

org diberikan paraf.

BARRIER ANALYSIS


52/72


ANALISIS PENGHALANG /BARRIER ANALYSIS


53/72


Barrier HazardTarget

Melindungi target

dari hazard

PasienSumber potensial

menyebabkan

harm / kerugian

BARRIER ANALYSIS

• Checks•

Protocols

Giving ECT topatient

Wrong patientNo consent

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)


54/72


Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan

asistennya

Penghalang / Kontrol

sudah ada?

A p a k a h

penghalang/ kontrol

berfungsi?

Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan

apa dampaknya?

SOP menyatakan bahwa

dokter bedah atau asisten

melihat pasien dan cek

identitas dan semua halyang berkaitan dengan

operasi termasuk

memeriksa tanda operasi

Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapayang melakukan. Tugas tersebut dilakukan

oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi

dan informasi transfer tidak lengkap. 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya

sebelum tanda operasi diberikan. Akibat

terlambat waktu admission maka tanda

operasi dilakukan oleh SHO

Benar dan tepat tanda

operasi

Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan

pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,yang tidak mudah dilihat oleh dokter

bedah. SHO tidak pernah mendapat

training mengenai hal ini.

2. Kaos kompresi menghalangi tanda

operasi


55/72


Push or Pull, Right or left?

How did you know?

ANALISIS FISH BONE /FAKTOR KONTRIBUSI


56/72


! Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan denganbeberapa faktor yang dapat memberikandampak pada timbulnya insiden.

Mis : motivasi individu kurang, supervisi timkurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

! Berbagai metode dapat digunakan untukmencatat faktor kontribusi yang berkaitandengan CMP

FAKTOR KONTRIBUSI

FISHBONE DIAGRAMISHIKAWA TOOL


57/72


• Org &•

Manjmn

KompetensiKondisi

Kebijakan

Stndr &TUjuan

Budaya“safety”

Adm

Desain &Bgnan

Lingk

Perlengkpn

Staf

Diklat

BebanKerja

Waktu”

Komunikasi verbal, Komunikasitertulis

Supervisi &Konsultasi

Kepemimpinan &

TJ

KetersediaanSOP

Ketersediaan& akurasi test

Fc Penunjangdlm

validasialat medis

Desaintugas

Personal

Pengobatan

Riwayat

Hub Staf &

Pasien

Kesehatan

Fisikdan mental


58/72


MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI


59/72

(5)

Mengapa

(5 Why)

Untuk

mengidentifikasi

gejala / faktor yg

mempengaruhi /

penyebab yg

sederhana

Pertanyaan

mendalam untuk

mengidentifikasi

akar masalah

Sederhana & efektif.

Dapat digunakan

untuk individu /

kelompok

Sebagian tidak setuju

dgn 5 x. Karena Akar

masalah bisa > 5, atau <

5 tapi umumnya, dgn 5 x

bertanya sudah dapat

menemukan akar

masalah.

Diagramtulang ikan

(Fishbone

Diagram)

# Untuk

mengetahui faktor

kontributor suatu

masalah

# Pada masalahmultifaset yg

panjang atau rantai

penyebab ygkompleks

# Diagram yg

digunakan untuk

menemukan faktor

penyebab masalah

tdd 9 faktor

# Mudah

dilaksanakan

# Tdp display visualdari proses analisis

# Tidak semua orang

merasa nyaman dengan

perangkat ini

# Memerlukan waktuagar familiar

Memerlukan pandangan

yg luas dari kejadian yg

diidentifikasi tdk

berhubungan dgn

masalah

INSTRUMEN KAPANDIGUNAKAN

DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI


60/72

INSTRUMEN KAPANDIGUNAKAN

DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

AnalisisPerubahan

(Change

Analisis)

#

Jika sistem, prosedur& peralatan yg awalnya

berjalan baik, terjadi

perubahan / error

# Pada penyebab yg tdk jelas, khususnya berguna

utk evaluasi kegagalan

alat

Metode untukmembandingka

n proses yg

terjadi dgn

proses yg

seharusnya

Dapat digunakanpada insiden yg

sederhana maupun

yang kompleks

#

Menimbulkanpertanyaan tentang

prosedur yg normal atau

proses pada pasien

sehingga memerlukan

penelitian yg lebih

mendalam

# Nilainya terbatas

Seluruh akar masalah

mungkin tdk dpt diketahui

Analisis

Penghalang

(Barrier

Analysis)

#

Dapat digunakan

secara prospektif &rektrospektif untuk

mengidentifikasi

adanya penghalang

# Utk mengidentifikasipenghalang & kegagalan

peralatan serta prosedur

atau masalah

administrasi

Analisis kritis

pengawasanuntuk

mengidentifikas

i gagalnya

pertahanan

#

Dapat

menidentifikasikontrol tambahan yg

dapat mencegah

insiden

# Pendekatan ygsistematik

#

Dapat menyebabkan

stres bagi staf# Memerlukan prosesagar familiar

7. Buat Rekomendasi & Rencana TindakanImprovement


61/72


Improvement

Akar

Masalah

Tindaka

n

Tkt

Rekomendasi

(individu, Tim,

Direktorat, RS)

Penan

ggung

jawab

Waktu Sumber daya

yg

dibutuhkan

Bukti

Penyel

esaian

Tanda

Tangan


62/72


RCA – REPORT FORMATWHAT HAPPENED?

RCA-Format Laporan

A t j di?


63/72


Apa yang terjadi?

(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting

for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to

patient care or the conduct of the practice)

(termasuk peran

WHY DID IT HAPPEN?

(Including description and discussion of the main and underlying reasons for

the event occurring, where this is possible)

WHAT HAVE YOU LEARNED?

(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate, team-

based learning)

WHAT CHANGES WILL YOU MAKE?

(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all

relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)


64/72


Hospital ID

RCA Title ................

Date

Investigation number !!!..

EXECUTIVE SUMMARY

...........................................


65/72


.........................................

.......................................

CONCLUSIONS

! ...........................................! ...........................................

! ...........................................

RECOMMENDATIONS 1.

2.

3.


66/72


Appendices


67/72


Appendices – lists of documentary evidence

– copies of relevant documentation

– methodology used and relevant diagrams;fishbone, causeand effect chart,

– chronology/timelines etc


68/72


DIFFERENCES FMEA & RCAFMEA RCA


69/72


FMEA

! Proactive

!

Specific Process

! Diagram process flow

! “What could occur?”

! Focusing on a processespotential system failures

! Prevents failures beforethey occur

RCA

! Reactive!

Specific Event

! Diagram chronological

steps

! “What occurred?”! Focus on an event’s

system failures! Prevents failures

from reoccurring

KEY


70/72


TAKE HOME MESSAGE

Insiden

Investigasi -> AAM/ RCA

•

Tim

•

Kumpul data & Identifikasi masalah

• Pemetaan Informasi (Tools)

•

Analisa informasi (Tools)

Investigasi Sederhana :•

Penyebab langsung

• Penyebab melatarbelakangi

Rekomendasi

Action Plan

KEY TAKE HOME MESSAGES


71/72


InsidenTim

Data

Peta

CMPAnalisa

POA


72/72


10. langkah ke 6 - belajar dari pengalaman dgn rca (dr.arjaty)

Documents