RESUME TUTORIAL

SKENARIO 4 : NYERI PERUT HEBAT

OLEH:

KELOMPOK TUTORIAL H

Hashinatul Hurriyyah 162010101061

Annisa Shalsabila Azhari 182010101020

Achmad Ilham Tohari 182010101032

Siti Jamalia 182010101042

Fajri Ramadhan 182010101044

Aulia Mega Nur Octavia 182010101046

Hasbi Nurrahim 182010101052

Maghfira Arviola Nona Hariyadi 182010101058

Mateus Filindo S S 182010101067

Linda Ayu Kusuma Wardani 182010101091

Nanda Dewi Anggraini 182010101130

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

SKENARIO 4

LEARNING OBJECTIVE1. Kegawatdaruratan Abdomen

a. Peritonitisb. Ileus obstruksi dan ileus paralitikc. Apendisitis akutd. Herniae. Invaginasi dan intususepsif. Trauma abdomen

2. Forensic dan Toksikologi3. Pemeriksaan Penunjang

KEGAWATDARURATAN ABDOMEN

A.Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum yang disebabkan karena penyebaran infeksi dari rongga abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.

EtiologiEscherisia coli dan bacteroides yang berasal dari rupture kolonStapilokokus dan streptokokus yang berasal dari luar melalui robekan luka

Bila infeksi sudah menyebar luas maka disebut dengan peritonitis generalisata yang dapat menyebabakan aktivitas peristaltic organ abdomen berkurang, ileus paralitik, usus menjadi atoni dan meregang, serta hilangnya cairan elektrolit yang dapat menyebabkan dehidrasi, oligouria, gangguan sirkulasi, hingga syok.

Peritonitis dibagi menjadi 3 klasifikasi :a. Peritonitis primer

Invasi hematogen dari organ peritoneum langsung. Banyak terjadi pada pesien yang menderita sirosis hepatis dengan asites, nefrosis, lupus, bronkopneumoni, TBC paru, dan pyelonephritis.

b. Peritonitis sekunderInfeksi akut yang berasal dari perforasi traktur gastrointestinal dan traktus urinarius. Bakteri tunggal biasanya tidak menyebabkan infeksi. Infeksi terjadi dari multiple organisme anaerob dan aerob.

Peritonitis biasanya disebabkan oleh infeksi akut rongga peritoneal seperti : Iritasi kimiawi : perforasi gaster, pancreas, empedu, hepar, lien,

kehamilan ektopik yang rupture Iritasi bakteri : perforasi intestinal, kista ovarium Luka atau trauma penetrasi sehingga kuman dari luar masuk ke

peritoneum

c. Peritonitis tersierPeritonitis yang mendapatkan tindakan tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan pengaruh tindakan operasi sebelumnya.

Manifestasi klinis Cairan pada rongga peritoneum menimbulkan tanda rangsangan peritoneum

yaitu nyeri tekan dan defans muscular, pekak hati menghilang, peristaltic usus melemah hingga menghilang.

Suhu badan naik Takikardi Hipotensi Letargi hingga syok Nyeri

Gambaran radiologis : terlihat kekaburan pada cavum abdomen, preperitoneal fat dan psoas line menghilang, da nada udara bebas subdiafragma atau intraperitoneal.

Tata laksana Konservatif yang bertujuan untuk mengistirahatkan saluran cerna pasien Pemberian oksigen pada pasien syok Resusitasi cairan dengan kristaloid Analgetik opiate secara intravena Antibiotic sefalosporin generasi III, metronidazole

B.Ileus obstruksi dan ileus paralitik

Definisi : illeus adalah gangguan pasase ususKlasifikasi :

1. Illeus paralitik peristaltik dihambat akibat gangguan pengendalian otonom motilitas usus

2. Illeus obstruktif adanya obstruktif meskipun saraf dan otot normal, tetapi lama kelamaan akan menjadi illeus paralitik

Etiologi 1. Paralitik : neurogenik (paling sering pada post operasi), metabolik, obat

(loperamide), infeksi, iskemik usus2. Obstruktif : mekonium, inflamasi, intususepsi, neoplasma, adhesi, hernia,

volvulus

Gejala Paralitik ObstruksiNyeri kolik (-) Nyeri kolik (+)Kembung, flatus (-) Kembung, flatus (+) pada awalnyaDistensi (+) Distensi (+)BU ↓↓ / (-) BU ↑↑

- Borborigmi (bergemuruh)- Metallic / klincked sound (koin

jatuh)Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)Nyeri lepas (-) Nyeri lepas (-)Darm countour (-)Darm steiffung (-)

Darm countour (+) : gambaran ususDarm steiffung (+) : gerak peristaltik

BOF : herring bone (sekat tulang ikan) BOF : step ladder pattern (anak tangga)

BOF ( Illeus obstruktif : step ladder pattern) BOF (Illeus paralitik : herring bone)

Terapi 1. Paralitik

Dekompresi : NGT, rectal tube Puasa Rehidrasi Lingkar perut Keseimbangan elektrolit

Medikamentosa bila murni paralitik Metokloperamide Cisapride

2. Obstruksi Dekompresi : NGT, rectal tube Puasa Rehidrasi Lingkar perut Keseimbangan elektrolit Indikasi operasi :

Sudah terrehidrasi Strangulasi : penjepitan iskemik Invaginasi Obstruksi kolon Obstrksi mekanik lain : adhesi, jeratan

C.Apendisitis akut

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun.

Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan appendicitis akut mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis appendicitis akut pada anak kadang-kadang sulit. Diagnosis yang tepat dibuat hanya pada 50-70% pasien-pasien pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negatif pada pediatrik berkisar 10-50%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis.

Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila

tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan shock. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia.

Etiologi

Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi hiperplasia folikel, lymphoid, carcinoid, atau tumor lainnya, benda asing (pin, biji-bijian), kadang parasit. Penyebab lain yang diduga menimbulkan appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu:

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

Patogenesis Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam

24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada ank dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi

lumen. Insidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis5 Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada anak-anak5. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain5. Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burney’s. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine5. Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung

pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik. Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.

Gambaran klinis Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang

pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Pada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis1. Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejal dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih. Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. Meskipun demikian, keluhan GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis.

Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan

dengan paha kanan akan menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang atau kosong. Bising usus meskipun bukan tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau menghilang. Anak dengan appendicitis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan cenderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut diflexikan. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak jarang menderita appendicitis, kecuali pada anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik renal akibat perangsangan ureter.

Pemeriksaan fisik Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga

pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal

beberapa manuver diagnostik Rovsing’s sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik· Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess.Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini · Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi. Dasar anatomis terjadinya Obturator sign · Blumberg’s sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ) · Wahl’s sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun. · Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk. · Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix. · Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis. · Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher. · Dunphy sign: nyeri ketika batuk10. Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6>6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut. Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis Manifestasi Skor Gejala Adanya migrasi nyeri 1 Anoreksia 1 Mual/muntah 1 Tanda Nyeri RLQ 2 Nyeri lepas 1 Febris 1 Laboratorium Leukositosis 2 Shift to the left 1 Total poin 10 Keterangan: 0-4 : kemungkinan

Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000- 18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis. Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter. Ultrasonografi

Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix1. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix1.CT-Scan

CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1. Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran “halo”

Diagnosis banding Diagnosis banding dari appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin Pada anak-anak balita aantara lain intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut. Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan appendicitis. Nyeri divertikulitis hampir sama dengan appendicitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses. Pada anak-anak usia sekolah gastroenteritis, konstipasi, infark omentum. Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala- gejalanya dapat menyerupai appendicitis. Pada infark omentum, dapat terraba massa pada abdomen dan nyerinya tidak berpindah · Pada pria dewasa muda Diagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalah Crohn’s disease, klitis ulserativa, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya. · Pada wanita usia muda Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi. · Pada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis. Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.

Komplikasi

1. Appendicular infiltrat: Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. 2. Appendicular abscess: Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar. 3. Perforasi 4. Peritonitis 5. Syok septik 6. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar 7. Gangguan peristaltik 8. Ileus Penatalaksanaan Untuk pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan dan Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejalaPenelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasiPenelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperativePemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi.Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerobAntibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah.Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Teknik operasi AppendectomyA. Open Appendectomy 1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2. Dibuat sayatan kulit: Horizontal Oblique 3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara: a. Pararectal/ Paramedian Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia cicatricalis. 2 lapis M.rectus abd. sayatan b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot. Lokasi insisi yang sering digunakan pada Appendectomy B. Laparoscopic Appendectomy Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah dengan menggunakan laparoskop

D.Hernia

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar lipat paha. Insiden hernia dikalangan wanita lebih sedikit dibandingkan pada pria. Menurut sifatnya Hernia dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Hernia Reponibel

Hernia tipe ini merupakan hernia yang apabila isi hernia masih bisa keluar masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi apabila berbaring atau didorong masuk ke perut.

2. Hernia Ireponibel

Hernia ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut juga hernia akreta (Akibat perlekatan jaringan fibrosis pada cincin).

Hernia inkarserata sendiri merupakan hernia ireponibel yang mengakibatkan terjadinya gangguan pasase dan atau vaskulatisasi. Secara klinis, istilah ini lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai gangguan pasase.

Epidemiologi, Sekitar 27% pria dan 3% wanita mengalami hernia selangkangan (groin) di dalam kehidupan mereka. Hernia inguinal, femoral dan abdominal ada pada 18,5 juta orang dan mengakibatkan 59.800 kematian pada tahun 2015. Hernia selangkangan (groin) paling sering terjadi sebelum usia 1 dan setelah usia 50.

Etiologi, Faktor-faktor risiko untuk pengembangan hernia meliputi: merokok, penyakit paru obstruktif kronis, obesitas, kehamilan, dialisis peritoneum, penyakit pembuluh darah kolagen dan operasi usus buntu terbuka sebelumnya. Hernia sebagian genetik dan terjadi lebih sering pada keluarga tertentu. Tidak jelas apakah hernia pangkal paha dikaitkan dengan pengangkatan berat.

Tanda & Gejala, Gejalanya muncul pada sekitar 66% orang dengan hernia pangkal paha (groin). Ini mungkin termasuk rasa sakit atau tidak nyaman, terutama dengan batuk, olahraga, atau pergi ke kamar mandi. Seringkali, menjadi semakin buruk sepanjang hari dan membaik saat berbaring. Area tonjolan mungkin muncul yang menjadi lebih besar saat menahan. Hernia selangkangan lebih sering terjadi di sisi kanan daripada sisi kiri. Kekhawatiran utama adalah pencekikan (strangulation), di mana pasokan darah ke bagian usus tersumbat. Ini biasanya menghasilkan rasa sakit dan tenderness yang parah di daerah tersebut. Hiatus, atau hiatal, hernia sering menyebabkan mulas tetapi juga dapat menyebabkan nyeri dada atau nyeri saat makan.

Patofisiologi, Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti tekananpada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuatatau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihanpada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkindisebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebutdimana kondisi itu ada sejak atau

terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama,pembedahan abdominal dan kegemukan.

Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecilpada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia.Karena organ-organ selalu selalu sajamelakukan pekerjaan yang berat dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnyamenyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jikasuplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat.Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.Dalamkeadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur.

Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebihvertikal.Bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dananulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalisinguinalis. Pada orang dewasa kanalis tersebut sudah tertutup, tetapi karena kelemahan daerahtersebut maka akan sering menimbulkan hernia yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen.

Diagnosis, Hernia sering dapat didiagnosis berdasarkan tanda dan gejala. Kadang-kadang, pencitraan medis (imaging) digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis atau menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya. Diagnosis hiatus hernia seringkali dengan endoskopi.

Tata Laksana, Hernia selangkangan (groin) yang tidak menyebabkan gejala pada pria tidak perlu diperbaiki. Perbaikan, bagaimanapun, umumnya direkomendasikan pada wanita karena tingkat hernia femoralis yang lebih tinggi, yang memiliki lebih banyak komplikasi. Jika pencekikan terjadi, operasi segera diperlukan. Perbaikan dapat dilakukan dengan operasi terbuka atau operasi laparoskopi. Operasi terbuka memiliki manfaat yang mungkin dilakukan di bawah anestesi lokal daripada anestesi umum. Pembedahan laparoskopi umumnya memiliki sedikit rasa sakit setelah prosedur. Hiatus hernia dapat diobati dengan perubahan gaya hidup seperti mengangkat kepala tempat tidur, penurunan berat badan, dan menyesuaikan kebiasaan makan. Obat-

obatan H2 blocker atau inhibitor pompa proton dapat membantu. Jika gejalanya tidak membaik dengan obat-obatan, operasi yang dikenal sebagai fundoplikasi Nissen laparoskopi bisa menjadi pilihan.

Prognosis, Komplikasi dapat timbul pasca operasi, termasuk penolakan mesh yang digunakan untuk memperbaiki hernia. Jika terjadi penolakan mesh, mesh tersebut kemungkinan besar perlu dihilangkan. Penolakan jala dapat dideteksi dengan pembengkakan dan rasa sakit yang jelas, kadang-kadang terlokalisasi di sekitar area mesh. Pengeluaran terus-menerus dari bekas luka kemungkinan untuk sementara waktu setelah mesh telah dihilangkan.

Hernia inkarserata Hernia yang dipenjara terjadi ketika jaringan hernia terperangkap dan tidak dapat dengan mudah dipindahkan kembali ke tempatnya. Hernia yang dikurung dapat menyebabkan penyumbatan usus atau pencekikan

Hernia inguinalis Hernia menonjol melalui daerah selangkangan (daerah segitiga yang dibentuk oleh garis antara spine iliaka bilateral anterior superior dan tepi luar rektus abdominis dan ligamentum inguinalis) disebut hernia inguinalis, yang mencakup lebih dari 95% hernia abdominalis.

Hernia femoralis Hernia femoralis terjadi di kanal femoralis. Struktur ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis anterosuperior, ligamentum Cooper inferior, v. Femoralis lateral dan persimpangan saluran iliopubik, dan ligamentum Cooper (lacunar ligamentum) secara medial. Biasanya, hernia femoralis akan muncul dengan tonjolan khas di bawah

ligamentum inguinalis. Strangulasi adalah komplikasi serius paling umum dari hernia femoralis; hernia ini memiliki tingkat pencekikan tertinggi (15% hingga 20%).Pemeriksaan fisik harus dilakukan pada posisi terlentang dan berdiri jika memungkinkan. Inspeksi visual untuk asimetri, tonjolan, atau massa harus dilakukan. Palpasi untuk cacat inguinal sering dilakukan dengan menempatkan ujung jari di sepanjang dinding skrotum invaginasi untuk mengevaluasi saluran inguinalis dan lantai inguinal. Manuver Valsava mungkin bermanfaat untuk menilai tonjolan dalam mengidentifikasi hernia. Secara klasik tonjolan yang diidentifikasi di bawah ligamentum inguinalis konsisten dengan hernia femoralis. Pengurangan hati-hati dapat dilakukan pada pasien yang asimptomatik, tetapi hati-hati harus diambil untuk menghindari pengurangan manual jika ada rasa sakit atau tanda-tanda pencekikan atau obstruksi.

Intervensi bedah tetap menjadi satu-satunya obat. Seringkali direkomendasikan bahwa hernia femoralis diperbaiki pada saat diagnosis. Ini sebagian besar disebabkan oleh peningkatan insiden komplikasi termasuk penahanan atau pencekikan, dibandingkan dengan hernia inguinalis yang lebih umum. langkah-langkah kunci untuk memperbaiki hernia femoralis meliputi diseksi dan pengurangan kantung hernia dan penutupan defek atau obliterasi defek dengan penempatan mesh prostetik. Jika ada kekhawatiran klinis untuk penahanan (incarcerated) atau pencekikan (strangulation), kantung hernia harus dibuka, dan konten diperiksa untuk menilai kelayakan. Ligamentum lacunar dapat dibagi, jika perlu, untuk memfasilitasi pengurangan kantung dan konten hernia.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535449/

Imaging Foto Polos AbdomenDensitas, simetri, cakupan diafragma – pelvisPenilaian : -Preperitoneal fat line -jumlah dan distribusi udara usus, tanda distensi, udara bebas-tepi hepar dan lien-psoas line-Batu/kalsifikasi (misal di Gallbladder, pancreas, tractus urinarius)-Coll vertebralis/costa/sacroiliac joint, pelvis

Barium meal/barium swallow, adalah tes khusus faring, esofagus, dan perut proksimal, dan dapat dilakukan sebagai studi kontras tunggal atau ganda. Penelitian ini sering "dimodifikasi" agar sesuai dengan riwayat dan gejala dari masing-masing pasien, tetapi seringkali berguna untuk mengevaluasi seluruh jalur dari bibir ke fundus lambung. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara me

Barium enema, adalah tes seperti Barium swallow tetapi cairan diinjeksikan melalui bagian bawah ke saluran pencernaan bawah pasien. Spesifikasi yang dilihat juga sama seperti pemeriksaan barium swallow.

Tata Laksana

1. NON OPERATIF, Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi (pemakaian sabuk TRUSS). Indikasinya adalah : a. Bila menolak operasi b.Disertai penyakit berat yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal (ascites, cirrhosis hepatic, tumor paru)c. Hernia inguinalis medialis ukuran kecil dan belum mengganggu (atasi dulu factor penyebabnya

2. OPERATIFMACAM OPERASI 1. Herniotomy, yaitu: membuang kantong hernia seproximal mungkin, terutama pada anak-anak karena dasarnya adalah congenital tanpa adanya kelemahan dinding perut. 2. Herniorrhapy, yaitu: herniotomy disertai tindakan bedah untuk memperkuat dinding perut bagian bawah di belakang kanalis inguinalis (hernioplasty).

Untuk tindakan bedah ini (hernioplasty) ada 3 macam: a.Bassini: Menjahit conjoint tendon dengan ligament inguinal untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Funiculus spermaticus tetap berada di kanalis inguinalis.

b.Halstedt : Jahitan seperti bassini tetapi funiculus spermaticus berada diatas aponeurosis MOEdibawah kulit.

c.Fergusson : Conjoint tendon dijahitkan pada lig. Inguinal diatas funiculus spermaticus, kecuali pada daerah annulus eksternus dimana tempat funiculus keluar menuju skrotum.

Saat ini sering digunakan prolene mesh (mersilen mesh) untuk menutup atau memperkuat dinding belakang canalis inguinalisSumber: Oetomo, Koernia Swa. 2013. Hernia. Surabaya: SMF Bedah RSU Haji Surabaya.

E.Invaginasi dan intususepsiDefinisi :

Invaginasi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya, yang pada umumnya berakibat dengan terjadinya obstruksi ataupun strangulasi. Invaginasi sering disebut juga sebagai intussusepsi. Umumnya bagian yang proximal (intussuseptum) masuk ke bagian distal (intususepien) (Syamsuhidayat, 2005).Etiologi : 1. Idiopatik: Pada kepustakaan 95% invaginasi pada anak umur 1 bulan sampai 3

tahun sering tidak dijumpai penyebab yang jelas, sehingga digolongkan ”Infatil idiophatic intususseption”. Pada saat operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai infeksi rotavirus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi (Stringer,1992).

2. Kausatif : Pada penderita invaginasi yang berumur lebih 2 tahun biasanya ditemukan adanya kelainan usus sebagai penyebab terjadinya invaginasi, seperti: Inverted Meckel’s Divertikulum, Hemangioma, Lymphoma, Duplikasi usus, Polip Usus (Ravitch, 2007).

Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal (Ravitch, 2007).

Jenis Invaginasi :Invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya yaitu pada bagian usus mana yang

terlibat (Pickering, 2000): 1. Ileo-ileal, adalah bagian ileum masuk ke bagian ileum.

2. Ileo-colica, adalah bagian ileo-caecal masuk ke bagian kolon.

3. Ileo-caecal, adalah bagian ileo-caecal masuk ke bagian apex dari invaginasi.

4. Appedicial-colica, adalah bagian caput dari caecum terinvaginasi.

5. Colo-colica, adalah bagian colon masuk ke bagian kolon.

Pada sebagian besar kasus invaginasi obstruksi usus terjadi pada daerah ileo – caecal. Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat dari penyakit invaginasi yang berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan kolon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi edem dan kaku, mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulata dan perforasi usus (Ravitch,2007).

Gejala Klinis :Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi dikenal dengan “Trias Invaginasi”,

yang terdiri dari (Mac Mohan 1991): 1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat serang serangan, nyeri

menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan (colicky abdominal pain).

2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas (palpebra abdominal mass).

3. Buang air besar campur darah dan lendir ataupun terjadi diare (red currant jelly stools).

Diagnosis :1. Anamnesis

2. Pemeriksaan colok dubur didapatkan:

Tonus sfingter melemah, mungkin invaginasi dapat diraba berupa massa seperti portio.

Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

3. Pemeriksaan laboratorium :

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah neutrofil segmen (>70%) (Ravitch, 2007). 4. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen: didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat “free air“ bila terjadi perforasi (Stringer,1990).

Barium enema: dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance (Gabriel, 2011).

Ultrasonografi: pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan gambaran doughnut sign.

Tata Laksana :1. Barium enema : kontra indikasi pada peritonitis dan ileus obstruksi.

2. Laparotomy : jika sudah ada tanda strangulasi dan nekrosis

Komplikasi : Perforasi dan berlanjut peritonitis

Sumber :Liusen, Jessica. 2012. Invaginasi. https://id.scribd.com/doc/99180149/invaginasi. (3 Maret 2020)

TRAUMA ABDOMEN

TRAUMA ABDOMEN TAJAM DAN TUMPUL Definisi

Trauma abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada bagian atas dan pelvis pada bagian bawah. Trauma abdomen dibagi menjadi dua tipe yaitu trauma tumpul abdomen dan trauma tembus abdomen. (Guillion, 2011)

Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis: a. Trauma penetrasi ( tembus/tajam) : Trauma Tembak, Trauma Tusuk b. Trauma non-penetrasi atau trauma tumpul : diklasifikasikan ke dalam 3 mekanisme utama, yaitu tenaga kompresi (hantaman), tenaga deselerasi dan akselerasi. Tenaga kompresi (compression or concussive forces) dapat berupa hantaman langsung atau kompresi eksternal terhadap objek yang terfiksasi. Misalnya hancur akibat kecelakaan, atau sabuk pengaman yang salah (seat belt injury). Hal yang sering terjadi adalah hantaman, efeknya dapat menyebabkan sobek dan hematom subkapsular pada organ padat visera. Hantaman juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intralumen pada organ berongga dan menyebabkan ruptur.

EpidemiologiTrauma merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada populasi umum

setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. Pada subgrup pasien usia dibawah 40 tahun, trauma merupakan penyebab kematian utama (Guillion, 2011).

Mekanisme Pada trauma tumpul abdomen, cedera pada organ intraabdomen bergantung

pada mekanisme cedera dan organ yang terlibat. Organ yang terlibat contohnya organ berhubungan dengan lokasi anatomis, organ padat atau organ berongga, terfiksir atau mobile. Berbagai macam mekanisme cedera dapat dikaitkan dengan trauma tumpul, tetapi sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dan jatuh (Guillion, 2009).

Ada beberapa mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen yang dapat menyebabkan cedera organ intraabdomen, yaitu : Benturan langsung terhadap organ intraabdomen diantara dinding abdomen

anterior dan posterior (Demetrios, 2011). Cedera avulsi yang diakibatkan oleh gaya deselerasi pada kecelakaan dengan

kecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian. Gaya deselerasi dibagi menjadi deselerasi horizontal dan deselerasi vertikal. Pada mekanisme ini terjadi peregangan pada struktur-struktur organ yang terfiksir seperti pedikel dan ligament yang dapat menyebabkan perdarahan atau iskemik (Guillion, 2009).

Terjadinya closed bowel loop pada disertai dengan peningkatan tekanan intraluminal yang dapat menyebabkan rupture organ berongga (Demetrios,2011).

Laserasi organ intraabdomen yang disebabkan oleh fragmen tulang (fraktur pelvis, fraktur costa) (Demetrios, 2011).

Peningkatan tekanan intraabdomen yang masif dan mendadak dapat menyebabkan ruptur diafragma bahkan ruptur kardiak (Demetrios,2011).

Trauma tajam abdomen adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan tubuh dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum yang disebabkan oleh tusukan benda tajam. Trauma akibat benda tajam dikenal dalam tiga bentuk luka yaitu: luka iris atau luka sayat (vulnus scissum), luka tusuk (vulnus punctum) atau luka bacok (vulnus caesum).

Luka tusuk maupun luka tembak akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum.

AnamnesisPada evaluasi trauma tumpul/tajam abdomen, anamnesis yang detil dan

akurat sangat diperlukan untuk memastikan kemungkinan terjadinya cedera organ intraabdomen akibat trauma tumpul abdomen (Sugrue, 2000). Informasi diperoleh dari paramedis, polisi atau yang mendampingi pasien saat transportasi dan juga dari pasien sendiri jika pasien sadar baik (Richard et al, 2007). Saat melakukan anamnesis, digunakan sistem MIST, yaitu :

Mekanisme cedera Injury (cedera yang didapat) Signs (tanda atau gejala yang dialami) Treatment (penanganan yang telah diberikan) (Sugrue, 2000).

Ciri-ciri Trauma Abdomen Tumpul

• Terdapat lingkaran pada ikat pinggang

terjadinya tanda lingkaran pada bagian ikat pinggang ini merupakan ciri-ciri trauma tumpul abdomen yang disebabkan karena adanya kerusakan pada usus kecil, sehingga kerusakan pada usus kecil ini menyebabkan tanda lingkaran pada ikat pinggang. Terdapat memar

Selain adanya tanda lingkaran padi ikat pinggang ciri ciri yang lain dari abdomen adalah terdapat memar. Dimana memar-memar ini biasanya berbentuk seperti kemudi kendaraan yang memiliki roda empat. Adanya perubahan warna kulit

Selain memar ciri-ciri yang lain adalah adanya perubahan warna kulit di mana perubahan warna kulit ini dapat terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari. Warna kulit yang dapat berubah biasanya berada di kulit bagian samping tubuh atau kulit bagian pusar. Perubahan ini menunjukkan adanya pen di bagian tubuh.  • Adanya tanda patah tulang

Tanda patah tulang yang terjadi pada ciri-ciri abdomen ini mencirikan bahwa tulang rusuk bagian bawah penderita abdomen tidak stabil sehingga dapat terlihat bahwa adanya tanda patah tulang, Selain itu ternyata tanda ini dapat menunjukkan bahwa cidera abdomen tumpul yang menunjukkan potensi cidera pada hati ataupun limpa. • Perut lebih terasa nyeri

Sangat wajar ketika perut merasakan nyeri karena trauma abdomen tumpul ini terjadi pada sekitar perut antara diafragma dan perut sehingga perut memang akan terasa nyeri. Namun yang perlu diketahui adalah bahwa cidera trauma tumpul abdomen akan mengakibatkan cidera cidera yang lainnya, seperti Salah satu ciri ini yaitu terasa nyeri pada perut bahkan perut terasa tegang gunung ataupun kaku. Hal ini menunjukkan bahwa trauma tumpul abdomen mengakibatkan cidera peritoneal.• Perut terlihat penuh

Selain nyeri perut ciri-ciri lain dari trauma tumpul abdomen adalah perut terlihat sangat penuh Hal ini tentu ketika perut sedang diraba, perut yang terlihat

sangat penuh ini merupakan akibat dari trauma tumpul abdomen yang mengakibatkan cidera atau Pendarahan yang berada di dalam perut. • Perut lebih merenggang

Ciri-ciri trauma abdomen di bagian perut yang lainnya adalah perut yang merenggang hal ini terjadi karena adanya udara atau cairan menumpuk pada bagian perut sehingga hal ini membuat pinggang dan perut menjadi lebih membesar kan berbeda dengan yang biasanya. 

Ciri ciri trauma benda tajam Ciri luka tusuk (misalnya senjata pisau /bayonet) =

o Tepi luka ratao Dalam luka lebih besar dari panjang lukao Sudut luka tajamo Sisi tumpul pisau menyebabkan sudut luka kurang tajamo Sering ada memar / echymosis di sekitarnya

Ciri luka sayat o Pinggir luka rata o Sudut luka tajamo Rambut ikut terpotongo Jembatan jaringan ( - )o Biasanya mengenai kulit, otot, pembuluh darah, tidak sampai tulang

Ciri luka bacok =o Luka biasanya besar o Pinggir luka ratao Sudut luka tajamo Hampir selalu menimbulkan kerusakan pada tulang, dapat

memutuskan bagiantubuh yang terkena bacokano Kadang-kadang pada tepi luka terdapat memar, aberasi

Pemeriksaan FisikHal pertama yang dilakukan saat menghadapi pasien trauma dengan sebab apapun ialah

melakukan primary survey dalam rangka menyelamatkan pasien dari ancaman jiwa segera. Semua tindakan pemeriksaan dilakukan sesederhana mungkin dalam memastikan kondisi airway, breathing, dan circulation. Setelah primary suvey selesai baru dilakukan secondary survey berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang lengkap. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan dasar diagnosis.

Tanda dan gejala yang sering ditemukan pada pasien yang sadar baik yaitu : Nyeri perut Nyeri tekan pada abdomen Perdarahan gastrointestinal Hipovolemik Tanda-tanda peritonitis (Legome dan Geibel, 2016)

Pada pemeriksaan fisis, ada beberapa tanda yang dapat membantu untuk memprediksi kemungkinan cedera organ intraabdomen, yaitu : Lap belt marks : berhubungan dengan ruptur usus halus Kontusio dengan steering wheel shaped Ekimosis pada daerah panggul (Grey Turner sign) atau umbilicus (Cullen

sign) : mengindikasikan perdarahan retroperitoneal tetapi biasanya timbul setelah beberapa jam sampai beberapa hari

Distensi abdomen Terdengar bising usus pada daerah thorak : mengindikasikan cedera pada

diafragma Bruit pada abdomen : mengindikasikan adanya penyakit vaskuler yang

mendasari atau adanya fistel arteriovenous fistula. Nyeri tekan lokal atau difus, disertai rigiditas : kemungkinan cedera peritoneum Krepitasi atau thoracic cage yang tidak stabil mengindikasikan kemungkinan

cedera lien atau hepar (Legome dan Geibel, 2016).

Pemeriksaan diagnostika. Trauma Tumpul

1. Diagnostik Peritoneal Lavage DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya ,dan dianggap 98 % sensitive untuk perdarahan intraretroperitoneal. Harus dilaksanakan oleh team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang abnormal, terutama bila dijumpai :a) Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol,

kecanduan obat-obatan.

b) Perubahan sensasi trauma spinalc) Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra

lumbalisd) Pemeriksaan diagnostik tidak jelase) Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien

dalam waktu yang agak lama, pembiusan untuk cedera extraabdominal, pemeriksaan X-Ray yang lama misalnya Angiografi

f) Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus

DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal nilai dijumpai hal seperti di atas dan disini tidak memiliiki fasilitas USG ataupun CT Scan. Salah satu kontraindikasi untuk DPL adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontraindikasi relative antara lain adanya operasi abdomen sebelumnya, morbid obesity, shirrosis yang lanjut, dan adanya koagulopati sebelumnya. Bisa dipakai tekhnik terbuka atau tertutup (Seldinger ) di infraumbilikal oleh dokter yang terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis atau ibu hamil, lebih baik dilakukan supraumbilikal untuk mencegah kita mengenai hematoma pelvisnya ataupun membahayakan uterus yang membesar. Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, serat sayuran ataupun empedu yang keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan henodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feses ,dilakukan lavase dengan 1000cc Ringer Laktat (pada anak-anak 10cc/kg). Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan rogg-oll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 149-150)Test (+) pada trauma tumpul bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal, eritrosit > 100.000 mm3, leukosit > 500/mm3

atau pengecatan gram (+) untuk bakteri, bakteri atau serat. Sedangkan bila DPL (+) pada trauma tajam bila 10 ml atau lebih darah makroskopis (gross) pada aspirasi awal,sel darah merah 5000/mm3 atau lebih. (Scheets, 2002 : 279-280)

2. FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan adanya peralatan khusus di tangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memliki sensifitas, specifitas dan ketajaman untuk meneteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen Ultrasound memberikan cara yang tepat, noninvansive, akurat dan murah untuk mendeteksi hemoperitorium, dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan indikasi DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 150)a) Computed Tomography (CT)

Digunakan untuk memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperineal maupun pelvis yang sulit di diagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151)

b. Trauma Tajam1. Cedera thorax bagian bawah

Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi, laparoskopi maupun pemeriksaan CT scan.

2. Eksplorasi local luka dan pemeriksaan serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan. Untuk pasien yang relatif asimtomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi pemeriksaan diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laroskopi diagnostik.

3. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan dengan double atau triple contrast pada cedera flank maupun punggungUntuk pasien yang asimptomatik ada opsi diagnostik antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast,

maupun DPL. Dengan pemeriksaan diagnostic serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian menjadi simtomatik, kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperinel maupun intraperineal untuk luka dibelakang linea axillaries anterior. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 151)

Pemeriksaan Penunjangc. Pemeriksaan Radiologi

1. Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpulRontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen tiga posisi (telentang, setengah tegak dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen diretroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukan laparatomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal

2. Pemerikasaan X-Ray untuk screening trauma tajamPasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan X-Ray pada pasien luka tusuk diatas umbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang abnormal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan jalannya peluru maupun adanya udara retroperitoneal pada rontgen foto abdomen tidur.

3. Pemeriksaan dengan kontras yang khususa) Urethrografi

Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan urethrografi sebelum pemasangan kateter urine bila kita curigai adanya ruptur urethra. Pemeriksaan

urethrografi digunakan dengan memakai kateter no.# 8-F dengan balon dipompa 1,5-2cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan projeksi oblik dengan sedikit tarikan pada pelvis.

b) SistografiRupture buli-buli intra- ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT-Scan sistografi. Dipasang kateter urethra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm diatas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke dalam bulu-bulu atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan pemeriksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya. (American College of Surgeon Committee of Trauma, 2004 : 148)

c) CT Scan/IVPBilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami sistem urinaria bisa diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan Ivp.Disini dipakai dosis 200mg J/kg bb kontras ginjal. Dilakukan injeksi bolus 100 cc larutan Jodine 60% (standard 1,5 cc/kg, kalau dipakai 30% 3,0 cc/kg) dengan 2 buah spuit 50 cc yang disuntikkan dalam 30-60 detik. 20 menit sesudah injeksi bila akan memperoleh visualisasi calyx pada X-Ray. Bilamana satu sisi non-visualisasi, kemungkinan adalah agenesis ginjal, thrombosis maupun tertarik putusnya a.renalis, ataupun parenchyma yang mengalami kerusakan massif. Nonvisualisasi keduanya memerlukan pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan + kontras, ataupun arteriografi renal atau eksplorasi ginjal; yang mana yang

diambil tergantung fasilitas yang dimiliki.d) Gastrointestinal

Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidak akan menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan kontras ataupun pemeriksaan RO-foto untuk upper GI Track ataupun GI tract bagian bawah dengan kontras harus dilakukan.(American College of Surgeon Committee of Trauma,2004:149).

d. Pemeriksaan Laboratorium1) Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri2) Penurunan hematokrit/hemoglobin3) Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,4) Koagulasi : PT,PTT5) MRI6) Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik7) CT Scan8) Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,

kemungkinan pneumothorax atau fraktur tulang rusuk VIII-X.9) Scan limfa10) Ultrasonogram11) Peningkatan serum atau amylase urine12) Peningkatan glucose serum13) Peningkatan lipase serum14) DPL (+) untuk amylase 15) Penigkatan WBC 16) Peningkatan amylase serum17) Elektrolit serum18) AGD

(ENA,2000:49-55)

e. Penggunaan Skor Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) pada Pasien

Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendeteksi pasien yang dicurigai mengalami cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Hal-hal yang dinilai dalam BATTS antara lain :

Nyeri abdomen, nilai skor 2 Nyeri tekan abdomen, nilai skor 3 Jejas pada dinding dada, nilai skor 1 Fraktur pelvis, nilai skor 5 Focus Assesment Sonography for Trauma , nilai skor 8 Tekanan darah sistolik <100 mmHg, nilai skor 4 Denyut Nadi >100 kali/menit, nilai skor 1

Berdasarkan sistem skoring BATSS, pasien dibagi menjadi 3 kelompok yaitu resiko rendah yaitu jika jumlah skor BATSS kurang dari 8, resiko sedang jumlah skor BATSS 8-12, resiko tinggi jumlah skor BATSS lebih dari 12. Pada kelompok pasien dengan risiko sedang diperlukan observasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis yang tepat.

Penatalaksanaan gawat darurata. Pre Hospital

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.1. Airway

Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakanteknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.

2. Breathing

Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

3. CirculationDengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).

Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)1.     Stop makanan dan minuman2.    Imobilisasi3.    Kirim kerumah sakit.Penetrasi (trauma tajam)

1. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.

2. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak memperparah luka.

3. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.

4.   Imobilisasi pasien.5. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.6. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan

menekang.7. Kirim ke rumah sakit.     

b. Hospital1. Trauma penetrasi

Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini

sangat berguna bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.a. Skrinning pemeriksaan rontgenb. Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan

kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara retroperitoneum.

c. IVP atau Urogram Excretory dan CT ScanningIni di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.

d. UretrografiDi lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.

e. SistografiIni digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing, contohnya pada :- fraktur pelvis- trauma non-penetrasi

2. Penanganan pada trauma benda tumpul:a. Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa, amilase.

b. Pemeriksaan rontgenPemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.

c. Study kontras urologi dan gastrointestinalDilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).

(Sumber : Jurnal UNUD)Tanto, C., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta., E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi 4, Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius

FORENSIC DAN TOKSIKOLOGI

Adalah ilmu yang mempelajari tentang isolasi, Identifikasi & deteksi racun baik dari bahan biologi / Nonbiologi.

Toksikologi forensik : Pemeriksaan racun dan keracunan yang berhubungan dengan perkara PIDANA dan PERDATA.

Racun dapat memasuki tubuh dengan berbagai macam cara, yakni : Melalui mulut (oral / ingesti), Saluran Pernapasan (Inhalasi), Suntikan (Injeksi), Kulit sehat / sakit, Rectal / Vaginal.

Racun juga dibagi menjadi beberapa mekanisme kerja, yakni : Hambatan pada sistem enzim, Gangguan Transpor oksigen ekstraseluler, dan inaktivasi asetilkolinesterase.Racun mempunyai berbagai daya kerja, yakni : Lokal (menyebabkan luka etsa, dan iritasi ringan, contoh :racun korosif), sistemik (racun diabsorbsi tubuh, dan menuju organ target, contoh : alkohol, narkotika), dan campuran (contoh : asam oksalat)

Cara kejadian keracunan :1. Sengaja a. Bunuh diri

Indonesia : racun serangga (insektisida)Luar Negeri : CO, Obat-obatan, Kombinasi

b. Pembunuhan : racun BAU, RASA, WARNA (-)

2. Tidak sengaja : Umumnya karena kecelakaan.

Pembagian racun :1. Berdasarkan sifat Fisik-Kimia-Efek pd tubuh :

a. Racun Anorganik :1. Racun Korosif : H2SO4 pekat, Phenol derivate, NaOH pekat2. Racun Metallic dan Non metallic : Arsenikum, Merkuri, Boraks.

b. Racun organic :1. Racun Volatile : Etanol, Sianida, Chloralhydrat.2. Racun Nonvolatile Nonalkaloid : Barbiturat, Carbamat, Salisilat,

Sulfonamida.3. Racun Alkaloid : Opium, morphine, Cocaine, Atropin

c. Racun gas : CO2, CO, H2Sd. Racun lain-lain : racun makanan, racun binatang, racun tanaman

2. Berdasarkan sumber /tempat kejadian :a. Di lingkungan Rumah Tangga : Insektisida, Obat, Minyak tanah

b. Di bidang medis : Obat - obatanc. Di lingk. Pertanian : Insektisida, Fertilizer.d. Di bidang Industri : CO, Merkuri, Arsen, Plumbum

e. Di lingkungan Drug Abuser : Morfin, Sedativa, Hipnotika, Ecstacy

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboraturium

1. Pemeriksaan darah : rutin Hb, Leko, diff count 2. Faal hepar, pankreas, ginjal (bilirubin, amilase, ureum / kreatinin dll) 3. Pemeriksaan urin : hematuria, bakteriuri, bilirubinuria 4. Pemeriksaan feses : darah samar, melena, hematochezia 5. Pemeriksaan lain yang diperlukan

2) Pemeriksaan Radiologis

1. Pemeriksaan foto thoraks : menyingkirkan kelainan thoraks bawah, melihat udara dibawah diafragma dan persiapan operasi

2. Foto polos abdomen / FPA : pre-peritoneal fat, sebaran gas, batu, udara di rongga peritoneum

3. Foto abdomen dg kontras : Ba-enema, Ba-meal 4. USG, CAT-Scan dan MRI 5. Pemeriksaan lain sesuai indikasi