psssmkmelugu.files.wordpress.com · web viewtahun 5/tingkatan 4 yang menyertai program nilam dan...

BTPNSAR/BORANG TOKOH NILAM/01NO.KELUARAN : 02

BTPN

BORANG PENCALONAN PEMILIHAN TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK

BAHAGIAN : ______________________________________

A. BUTIRAN CALON

1. Nama : ___________________________________________________________

2. Tahun/Tingkatan : __________________________________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : ______________________________

4. Nama Sekolah : _________________________________________________

5. Alamat Rumah :

__________________________________________________________________

6. Jantina : LELAKI / PEREMPUAN ( * potong mana yang tidak berkenaan )

7. No. Tel Sekolah : ____________________ Fax : ________________________

8. No. Tel. Rumah : ____________________ No. H/P Murid : _________________

9. Kategori Sekolah :

Sekolah Bandar Luar bandar Pedalaman

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

1


BTPN


B. KRITERIA KELAYAKAN CALON ( Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5/Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta mencapai sekurang-kurangnya 80 markah pada Tahap Rakan Pembaca ) Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA ( TAHAP JAUHARI )

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca.( sekolah Rendah 360 naskah / Sekolah Menengah 288 naskah )Nyatakan jumlah buku : ……………………………..

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu( Sekolah Rendah 108 naskah / Sekolah Menengah 86 naskah )Nyatakan jumlah buku : ……………………………..

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris.( Sekolah Rendah 72 naskah / Sekolah Menengah 58 naskah ).

Nyatakan jumlah buku : ……………………………..

1.4 Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang, A.Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca.

2.2 Mendapat sekurang-kurangnya 80 markah Rakan Pembaca. Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : ………………..

2.3 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah.

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain.

3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM( Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman )

3.1 Buku rekod bacaan Program Nilam yang lengkap

3.2 Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani oleh guru

3.3 Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh guru 2


BTPN


4. DOKUMEN SOKONGAN

( Sila bawa 1 salinan sijil bercop sekolah semasa penghakiman )

4.1 Salinan perakuan Pencapaian Program Nilam Tahap Jauhari dan Rakan Pembaca ( Sijil / buku kemajuan )

4.2 Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun lalu

4.3 Salinan Keputusan PMR ( bagi sekolah menengah sahaja )

C. KRITERIA TAMBAHAN( Senaraikan semua aktiviti galakan membaca/kegiatan kokurikulum yang pernah disertai oleh calon. Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan.)

Bil. Aktiviti( Persatuan / Pertandingan )

Jawatan / Kedudukan

Peringkat( Sekolah / Daerah /

Negeri/Kebangsaan )

Tahun

PERAKUAN :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat diatas adalah betul.

Tandatangan :

(PENGETUA/GURU BESAR) Cop : Tarikh :

3


BTPN

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGACALON TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK

Borang Kebenaran Ibubapa Menyertai Anugerah NILAM

Saya ………………………………………………(No. Kad Pengenalan ……………………)

ibu/bapa/penjaga kepada Murid yang bernama ………………………………………………

bersetuju untuk *membenarkan / *tidak membenarkan ( sila potong mana yang tidak berkenaan )

anak saya atau murid di bawah jagaan saya ini menyertai Anugerah NILAM Negeri Sarawak yang

akan diadakan pada ……………………………………. di Kuching, Sarawak.

Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah terhadap pihak penganjur atau

Pegawai/Guru Pengiring sekiranya anak saya ditimpa kemalangan di luar jangkaan atau

melibatkan diri dalam kegiatan yang melanggar undang-undang semasa dia mengikuti program

tersebut.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga Tandatangan saksi

………………………………… ……………………………

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

4


BTPN

FOLIO CALON TOKOH NILAM NEGERI SARAWAK

A. Butiran Peribadi Calon

Wakil Bahagian : …………………………………………….

Ketegori Sekolah : SK Bandar / SK Luar Bandar / SK Pedalaman / SM Bandar / SM Luar Bandar

Nama Murid : ……………………………………………………..

No. Surat Beranak / K.P : ……………………………………………

Jantina : ……………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………..

No . Tel : ……………………………… E-mail : ………………………………………………

Nama dan Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………

No. Tel : ……………………………….. Fax : …………………………………………………

B. Maklumat Kesihatan ( tandakan / dikotak yang berkaitan )

Menghidap sebarang penyakit khusus Ada Tiada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

………………………………………………….. Jenis darah : ……………………….

Butiran Maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : ………………………………………………….. Tel : ……………………………

Hubungan : …………………………………………………………………………………..

C. Maklumat Tentang NILAM Calon

1. Jumlah bacaan Tahap Jauahri : ……………. buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ……………. markah

3. Nyatakan Pertandingan Anugerah NILAM ( sekolah / negeri ) yang pernah disertai.

4. Nyatakan pencapaian akademik - Kedudukan dalam kelas / tingkatan tahun lalu ( salinan rekod kemajuan )

5. Nyatakan pencapaian pertandingan Ko-kurikulum yang pernah dimenangi ( salinan sijil ko-kurikulum )

6. Salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua / Guru Besar / P. Kanan Sekolah

5

Gambar saiz i/c


BTPN

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PEGAWAI/GURU PENGIRNG ANUGERAH

NILAM NEGERI SARAWAK

Nama Pegawai/Guru : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..

No. K/P : …………………………………………………………………….

Jantina : ………………………….

Keturunan : …………………………………………………………………….

Gred Jawatan : …………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………

No. Tel (h/p) : ………………………………… E-mail : ……………………………………………………….

Alamat tempat berkhidmat : ……………………………………………………………………………………………

No. Tel : …………………………………………... Fax : …………………………………………………………..

Wakil Bahagian : ………………………………………………………………………..

Jenis darah : ………………………………………………………………………..

Maklumat Kesihatan ( tandakan / di kotak yang berkaitan ) :

Menghidap sebarang penyakit khusus : Ada Tiada

Jika ada , nyatakan jenis penyakit :

………………………………………………………………………………………………………………………….

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : ………………………………………………………………………………

Tel : ……………………………..

Hubungan : …………………………………………………………………………...

6

Gambar saiz i/c

psssmkmelugu.files.wordpress.com · web viewtahun 5/tingkatan 4 yang menyertai program nilam dan...

Documents