UKM/PPPS/F11/PK02/1 Tarikh kuat kuasa: 1 Julai 2015 (Semakan 4)

*Sila lengkapkan dan diisi dalam 2 salinan

UNIT RADIOLOGI FAKULTI PERGIGIAN UKM

(Borang Permohonan Pemeriksaan Radiologi)

Nama ( Name):

UNTUK KEGUNAAN JURU X-RAY (For Radiographer Use )

Permintaan:

Diterima Ditolak

Tarikh & masa pengambilan X-Ray :

___________________________________

No. X-Ray : _______________________

Ulasan:

___________________________________

___________________________________

Jumlah Filem: Masa selesai:

______________ __________________

________________

Nama & Tandatangan

No.Pendaftaran (R/N) : Tarikh (Date) :

No. Kad Pengenalan (I.C No) :

Alamat (Address) :

Bangsa

(Race): Jantina (Gender) : Umur (Age) : L(Male) P(Female)

Bayaran (Payment) : *Hamil (Pregnant): Ya (Yes) / Tidak (No)

Nama Operator/Pelajar: Tahun: Unit / Klinik : No. Tel. :

Jenis- jenis pemeriksaan yang diperlukan:

OPG LATERAL CEPHALOMETRIC TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ) SINUS

PA CEPHALOMETRIC CBCT (i-CAT, Kodak 9000C, Planmeca) LAIN-LAIN:______________________

(Sila Nyatakan) Justifikasi pengambilan radiograf:

Kawasan sasaran yang diperlukan (bagi kes cbct sahaja):

________________________________________________ Nama, T.Tangan & Cop Pegawai/Pakar Pergigian

Bayar (Paid)

Percuma (Free)

*Masalah Perubatan

(medical problem):