ANAMNESISNama

Jenis Kelamin:

:Umur

No RM

Ruang:

:

:

Nama lengkap : ______________________________Jenis Kelamin: ______________

Tempat dan tanggal lahir: _____________________Umur Pasien: ______________

Nama Ayah: _____________________________Umur Ayah: ______________

Pekerjaan Ayah: _____________________________Pendidikan Ayah: ______________

Nama Ibu: _____________________________Umur Ibu: ______________

Pekerjaan Ibu: _____________________________Pendidikan Ibu : ______________

Alamat: _____________________________

_____________________________

Masuk RS Tanggal:Jam :Diagnosis masuk :

Dokter yang merawat:Co asissten:

Tanggal:

KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :

1. Riwayat penyakit sekarang : ( secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang)

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb).

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang didapat)

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4. Vaksinasi

A. Dasar :B. Ulangan :

BCG : +/-Pada umur : Skar: xPada umur:

Hepatitis B :Pada umur:di:Pada umur:

Polio:Pada umur:di:Pada umur:

DPT:Pada umur:di:Pada umur:

Campak:Pada umur:di:Pada umur:

5. Riwayat penyakit dahulu

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

PEMERIKSAAN

JASMANINamaUmur::RuangKelas::

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Tanda utama:

Nadi: x/ menit, isi dan tegangan:teratur / tidak

Suhu badan: 0CTekanan darah : mm.Hg

Pernafasan: x/ menit, tipe

Status gizi

Berat badan: KgTinggi badan : cm

Lingkar kepala: cm

BB/UTB/U

::LK/U :BMI/U :

Kesimpulan status gizi : __________________________ (berdasarkan standar WHO)

Kulit:

Kelenjar getah bening:

Otot :

Tulang:

Sendi:

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Kepala:

Bentuk:

Ubun-ubun:

Mata:

Hidung:

Telinga:

Mulut:

Pharing:

Tonsil:

Gigi :

Leher:

Thoraks:

Jantung : batas jantung jelaskan :

Suara jantung:

Paru-paru

Depan Kanan Kiri

Belakang Kanan Kiri

Perut:

Hati (terangkan):

Limfa:

Anogenital: ukuran testis :

Extremitas: tungkai :lengan :

kanankiri kanan kiri

Gerakan :

Tonus:

Trofi:

Clonus:

STATUS NEUROLOGIS

Reflek fisiologi:

Reflek patologi:

Sensibilitas:

Saraf Otak:

Rangsang Meningen

Kaku kuduk:

Brudzinski I / II / III:

Laseq :

Kernig:

RINGKASAN

ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANINama

Umur:

:Ruang

Kelas:

:

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Diagnosis Diferensial :

Usulan Pemeriksaan Penunjang :Diagnosis Kerja :

Penatalaksanaan :

1. Umum :

2. Khusus :

Pencegahan :

Penyuluhan :

Diperiksa oleh :Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Muda :Preceptor

Tanggal : .. Jam : ...Tanggal jam : .

Tanda tangan,Tanda tangan,

(______________________________)(______________________________)

Nama lengkap Nama lengkap

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-01

RM-02

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-03

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-04

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-05

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-06

NO. RM :

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-07

STATUS UJIAN