Slide 1

STATUS PASIEN ANAKKELOMPOK A - 2Dila PramitaErdikaFathanil HaqHadiyana Arief HafizHardiyanti KumalaMuhammad Rifai SolichinSelviandiSofia Putri NirmalaVania FildzaWindy SuryaI. IDENTITASNama: KCTempat dan tanggal lahir/Umur : 9 tahun Jenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Cempaka Putih, Jakarta Pusat.Masuk RS: 7 Maret 2014No. CM: 1100190Tgl. Diperiksa: 7 Maret 2014

Nama ayah: Tn. TJUmur: 35 tahunPendidikan: SMAPekerjaan : Penjual Bensin Eceran

Nama ibu: Ny. MKUmur: 33 tahunPendidikan : SMPPekerjaan:Pembantu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien dan pasien)

1. KELUHAN UTAMASesak nafas mulai 1 hari SMRS makin bertambah sering.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien sesak nafas dan semakin bertambah sering secara tiba-tiba. Keluhan disertai demam yang tidak terlalu tinggi, terdapat batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, awalnya pasien mengalami batuk kering kemudian berdahak dan pada saat batuk pasien mengalami nyeri dada. Pasien tampak lemas, buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dikatakan normal. Nafsu makan berkurang setelah pasien mengalami sesak nafas.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan berobat ke Puskesmas.Kontak dengan bahan kimia (bensin) terpapar sejak 5 tahun yang lalu.4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.Riwayat sakit keganasan atau kelainan darah pada keluarga disangkal.

5. SILSILAH/IKHTISAR KETURUNAN

6. RIWAYAT PRIBADI Riwayat kehamilan:Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu ataupun obat-obatan disangkal, ibu hanya meminum susu formula untuk ibu hamil dan selalu makan makanan yang bergizi dan berprotein.Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan puskesmas setiap bulan.

Riwayat persalinan:Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis saat lahir, ditolong bidan, berat lahir 3500 gram, panjang lahir 50cm.

Riwayat pasca lahir:Tidak ada keluhan.

7. RIWAYAT MAKANAN(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

Pasien mendapat ASI sampai usia 1 tahun. Pisang dan pepaya sudah diberikan sejak usia 6 bulan, nasi tim dan bubur bayi pada usia 9 bulan. Usia 1 tahun pasien memakan menu makanan keluarga. Nafsu makan pasien selalu meningkat. Pasien selalu minum susu formula 6 botol susu perhari, pasien makan 3 kali sehari 1 piring dengan lauk yang bervariasi. Pasien sudah memakan telor, ayam dan daging. Semenjak masuk sekolah dasar pasien sering jajan sembarangan.Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih normal. 8. PERKEMBANGANUsiaMotorik kasarMotorik HalusBicaraSosial4 bln

6 bln

9 bln

12 bln

2 thn

3 thn

5 thn

9 thnMengangkat kepala sambil tengkurap bolak balik

duduk dibantu

berdiri berpegangan

Berjalan

meloncat, memanjat

mengayuh sepeda roda 3

melompat dengan 1 kaki

menendang bola meraih benda

memegang benda kecil

memasukkan benda ke mulut

menyusun 2 balok

menggambar

menumpuk 8 buah kubus

menggambarkan orang

membuat kerajinan kertasmengoceh

kata tanpa arti

2 kata

5 kata

bicara lancar

mampu menyebut nama,umur dan tempat

pandai bicara dan berhitung

berkomunikasi secara baik dengan orang lainbereaksi thd suara

tepuk tangan

main ciluk ba

rasa bersaing

bermain dg anak lain

mengikuti aturan permainan

mengenali anggota keluarga

mau bergaul dengan teman secara baik9. IMUNISASIBCG: 1x, usia 2 bulanDPT: 3x, usia 2, 4 ,6 bulanPolio: 5x, usia 0, 2, 6, 18 bulan dan 5 tahunCampak: 2x, usia 9 bulan dan 6 tahunHepatitis B: 3x, usia 0, 1, 6 bulanUlangan / booster : -Imunisasi lain: -

10. SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN Sosial Ekonomi:(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)Jumlah penghasilan ayah dan ibu Rp 2.500.000,- per bulan, untuk 5 orang anggota keluarga.

Lingkungan:Pasien tinggal di Cempaka Putih, Jakarta Pusat, bersama nenek dan kakek beserta kedua orang tua. Pasien tinggal dirumah kontrakan di pinggir jalan protokol. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi. Rumah berukuran kurang lebih 100 m2. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga,sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik, tetapi sarana prasarana tempat pembuangan sampah pada rumah pasien kurang baik.Di dalam rumah terdapat 1 ruangan keluarga, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan praktek dokter umum dalam radius 2 km.III. PEMERIKSAAN FISISA. PEMERIKSAAN UMUM1. Kesan Umum: Anak tampak sakit sedang, sesak(+), sianosis (-)2. Kesadaran: kompos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 112x/menit, teratur Frekuensi napas: 32x/menitSuhu : 380 CelsiusTekanan darah: 100/60 mmHg

4. Status Gizi:Klinis: gemuk.Antropometris:Berat Badan (BB): 53 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 143 cmLingkar kepala : 50 cmLingkar lengan atas : 23 cm BB/U (CDC): 55/29 x 100% = 189%TB/U: 143/134 x 100% = 106%BB/TB:BMI: 53 /1,432 = 53/2,0449 = 25,91 kg/m2Simpulan status gizi: gizi overweight.

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKulit: turgor kulit menurunKepala: lingkar kepala 48 cm, rambut hitam Mata: Refleks cahaya positif, pupil bulat isokor, lainnya dalam batas normalLeher: dalam batas normal tidak terdapat pembesaran KGBTelinga: serumen (-)Hidung: nafas cuping hidung (+), dan nampak sekret pada rongga hidungTenggorok: faring hiperemisMulut: bibir sianosis dan kering

Dada:JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi:iktus kordis teraba disela iga ke-5 line midklavikula sinistraPerkusi: Batas kanan atas: linea parasternal kanan sela iga ke-3Batas kanan bawah : linea parasternal kanan sela iga ke-5Batas kiri atas : linea parasternal kiri sela iga ke-3Batas kiri bawah : linea midklavikula kanan sela iga ke5Auskultasi: BJ 1 dan II regular, murmur -/-, gallop -/-KanankiriInspeksiRetraksi suprasternalRetraksi suprasternalPalpasiFremitus normalFremitus noormalPerkusiSonor di seluruh lapangan paruSonor di seluruh lapangan paruAuskultasiRonki basah halus, whezing (-)Ronki basah halus, whezing (-)Paru depanb. paruInspeksiSimetris dalam keadaan statik dan dinamisSimetris dalam keadaan statik dan dinamisPalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusiTerdengar sonor di seluruh lapangan paruTerdengar sonor di seluruh lapangan paruAuskultasiRonki basah dan halus, whezing (+)Ronki basah dan halus, whezing (+)KanankiriParu belakang10. Abdomenperut: peristaltik meningkathepar : dalam batas normallien: schufner IBU : (+) normal

11. Ekstremitas

12. Anogenital : tidak ada kelainanPerkembangan pubertas:Pria: Aksila: A1 Testis: G1 Rambut pubis : P1

iv. Data laboratoriumPemeriksaan darah hemoglobin 14,5 g/dLhematokrit 45 vol%leukosit 15.300/Ltrombosit 253.000/Lhitung jenis segmenter, LED 30 mm/1 jam (meningkat).v. Ringkasan data dasarA. Anamnesis Seorang anak laki-laki, 9 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas, bertambah sering secara tiba-tiba, demam tidak tinggi, terdapat batuk pilek sejak 3 hari yang lalu, pada awalnya batuk kering kemudian menjadi berdahak dan merasa nyeri dada bila batuk, tampak lemas, nafsu makan berkurang. Belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, dan bila batuk pilek sembuh setelah datang ke puskesmas

B. Pemeriksaan Fisis Inspeksi dan Keadaan Umum:Keadaan umum : terlihat sesak, batuk, lemas, letargis (pada pneumonia berat), terdengar suara grunting (merintih)Kepala terangguk angguk, pernafasan cuping hidung, retraksi (+) subcostal ; pada pneumonia beratSulit makan / minum

Vital Sign :Nafas cepat (takipnea) : 5 Tahun : 30 x/mDemam

Auskultasi : krepitasi, penurunan suara paru, ronkhi basah halus

C. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah hemoglobin 14,5 g/dL, hematokrit 45 vol%, leukosit 15.300/L, trombosit 253.000/L, hitung jenis segmenter, LED 30 mm/1 jam (meningkat).

vi. Diagnosis kerjaPneumonia.vii. Diagnosis bandingBronkhitis akutAsmaTB paru

viii. Rencana pengelolaanA. RENCANA PEMERIKSAANFoto polos dadaKultur darahBiakan sputumAnalisa Gas Darah

B. RENCANA PENGOBATAN DAN DIIT1. MedikamentosaTerapi suportifRawat inap bila pasien merasakan sesak nafas yang semakin berat.Pemberian oksigenasiPemasangan akses intravena untuk pemasukannutrisi dan cairan.Terapi definitiveAmpisilin iv ( rawatinap )Amoksisilin (anak BB > 20 kg : 250- 500 mg tiap 8 jam.) ( rawatjalan)Mukolitik: Ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/2 dosis/oralAntipiretik: paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali

C. RENCANA PEMANTAUANPeriksa dan catat hasil x-ray dadan dan jumlah sel darah putih sesuai indikasiKaji dan catat penegtahuan serta partisipasi keluarga dalam keperawatan, misalnya pemberian obat serta pengenalan tanda dan gejala infektivitas pola nafas.Catat secara akurat intake dan output.Kaji dan catat tanda tanda vital serat gejala kekurangan cairan.Kaji dan catat penegtahuan serta partisfasi keluarga dalam monitoring intek dan output serta dalam mengenai tanda dan gejala.

6. RENCANA EDUKASIPenjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasienEdukasi hidup bersih dan sehatBiaya dan dampak dari pengobatanIX. PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam