Asma pada AnakDefinisi, Gambaran Klinis, Pengobatan dan Pencegahan

Kenneth C. Hinton, MD FAAP

ASMA: Definisi GINA (Global Initiative for Asthma) 1997Gangguan inflamasi kronik saluran nafas.

Dengan banyak sel beperan, khususnya sel mast, eosinofil dan limfosit T.

Terjadi hanya pada orang yang rentan.

Inflamasi ini berhubungan dengan hiper-reaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan

Menyebabkan episode/peristiwa berulang dengan mengi, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk.

Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitanjalan nafas yang luas.

Namun bervariasi dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.

ASMA: Definisi GINAAddendum pada 2002Mungkin kurang responsif terhadap pengobatan

Mungkin ko-morbid dengan bronkitis kronis

Pengaruh Asma pada AnakPenyakit kronis yang paling sering menyebab anak-anak diopame.

Anak-anak asma berhalangan hadir sekolah 3 kali lebih sering daripada anak bebas asma.

40% anak asma mengalami ganggunan tidur 1 2 malam seminggu

Banyak anak asma, walaupun tidak absen di sekolah, kesulitan belajar karena gangguan tidurdari asma.

Epidemiologi AsmaDi negara-negara maju prevalensi asma meningkat dalam 20 tahun terakhir ini baik pada anak & dewasa

Berkaitan dengan polusi udara (industri & otomotif), kebiasaan merokok d.l.l.

Di dunia pada umumnya: 7.2% (6% pada dewasa dan 10% pada anak) menderita asma

International Study of Asthma and Allergies in Children in Lancet 1998: Insidence Asma Tertinggi: Inggris 31%, USA 23% Japan 15%, Malaysia 11%, China 5%, Indonesia < 2% (??)

Berbagai laporan tentang asma pada anak dari jumlah anak yang diopname di Indonesia: Jakarta: 10.4%, Bandung: 4.1%, Surabaya: 2.9%

Prevelansi / Insidensi Asma di AS Percentageincreasefrompreviousyears report

Persentasitambahan dibandingkandengan laporanpada tahunsebelumnya

Morbiditas Status Asmatikus di AS

Mortalitas Status Asmatikus di AS

Patogenesis AsmaTahun 1970: Penyakit Asma diartikan sebagai

sumbatan jalan nafas yang timbul mendadak &

akan membaik secara spontan atau dengan pengobatan (reversibel),

diakibatkan hiper-reaktivitas bronkus.

Maka dari definisi itu, dulu pengobatan utama asma adalah untuk mengatasi bronkospasme yaitu: mengobati gejala kalau ada saja. SALAH!

Patogenesis Asma KiniProses inflamasi kronik yang khas

melibatkan dinding saluran respiratorik,

menyebabkan terbatasnya aliran udara dan

peningkatan reaktivitas saluran napas.

Gambaran khas adanya inflamasi saluran nafas adalah aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag & limfosit T pada mukosa & lumen.

Proses kerusakan dari inflamasi ini mungkin terjadi meskipun asmanya ringan atau tidak bergejala.

Saluran Nafas Waktu Serangan Asma

Penyempitan saluran karena konstriksi otot halus Banyak mukus dikeluarkan dari sel-sel goblet Edema pada submukosa

Saluran Nafas Waktu Serangan Asma

Saluran Nafas Waktu Serangan Asma

Perubahan (Remodeling) Saluran NafasPerlukaan epithel bronkus merangsang proses reparasisaluran nafas yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang dari yang semula.

Kerusakan epitel bronkus adalah akibat dilepaskannya sitokin IL4 dari sel inflamasi seperti eosinofil.

Sel fibroblast dirangsang untuk membuat epitel hiperplasia dengan pembentukan kolagen bertambah.

Akitabnya jaringan selaput basalis mukosa menebal hiperplasia kelenjar mukus, edema submukosa, infiltrasi sel radang & hyperplasia otot.

Akirnya penempitan lumen bronkus yang persisten

Perubahan (Remodeling) Saluran NafasAkibat inflamasi kronis dari AsmaKolagen menumpuk

Hiperplasia otot halus

Hiperplasia sel mast & sel goblet

Hipertrofi sel epitelium

Faktor-faktor Hospes yang membuat orang rentan timbul asma Faktor Genetik

Atopi / Alergi (> 60%)

Hiper-reaktivitas saluran nafas

Gender ( > pada , seperti biasa! )

Ras / Ethnis ( di AS > pada Negro & Hispanic )

Obesitas

Faktor-faktor lingkungan: mempengaruhi ke rentan timbulnya asma Alergen-alergen di dalam rumah: kecoak, kutu debu, jamur (ruangan lembab), ketombe (dander) cucing / anjing

Alergen-alergen diluar rumah: serbuk sari, debu, bau

Perangsan yang berhubungan dengan pekerjaan/aktivitas

Infeksi virus saluran nafas

ASAP TEMBAKO

Polusi udara

Infeksi parasit

Faktor ekonomi / masyrakat

Makanan dan pengobatan

Faktor yang Memberatkan AsmaISNA virus! Pemicu 80% serangan anak!http://www.medscape.com/viewarticle/736827

Alergen-alergen

Polusi udara (termasuk asap rokok)

Senam fisik dan hyperventilasi

Perubahan cuaca

Sulfur dioxide

Bahan tambahan makanan & obat-obatan

Gejala-gejala khas dari AsmaEpisode mengik (expirator) berulang - ulang

Batuk-batuk timbul pada malam hari

Batuk atau mengik sesudah senam

Batuk, mengik atau merasa dada tertekan sesudah kedapatan alergen / polusi udara

ISPA yang sering menjadi bronchitis atau berlangsung terlama - lama, > 10 hari.

Diagnosa Banding AsmaPneumonia (dgn takipnea)Tuberculosis (semua anak asma dites kulit dulu!)Bronkiolitis (terberat pd yg

Klasifikasi Derajat Asma dari Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma)

Frekwensi (jarang-kerapnya) gejala

Kegiatan dibatasi atau tidak

Serangan

Uji Faal Paru (diluar serangan) FEV1 / PEF

Variasi Faal Paru (FEV1 / PEF) bila ada serangan

PEF = Peak Expiratory Flow FEV1 = Forced Expiratory Volume

Klasifikasi Derajat AsmaPenggunaan Peak Flow Meter yang mengukur PEF sangat penting untuk menentukan status & tatalaksana asma.

Lembar Catatan Harian diisi setiap hari dapat menolong mengetahui hasil pengobatan.

Klasifikasi Derajat Asma (GINA)ASMA INTERMITEN

ASMA PERSISTEN RINGAN

ASMA PERSISTEN SEDANG (MODERATE)

ASMA PERSISTENT BERAT

Klasifikasi Derajat Asma (GINA)

Gambaranklinissebelummulai Rx Asma IntermitanAsma PersistenRinganAsma PersistenSedangAsma PersistenBeratGejala< 2 kali / minggu 2 X / mgg tetapi < 1 X /hSetiap hariTerus menerusSerangan Singkat & ringanKegiatan/tidurmungkindipengaruhi tiap hariKegiatan / tidurdipengaruhi tiap hariSeringGejala Malam< 2 kali / bulan> 2 kali / bulan> 1 kali / mggSeringFEV1 & PEF> 80% 80 %60 80% < 60%Variasi PEF< 20% 20 30%> 30%> 50%

Obat-obat Pelega (Reliever) diberi bila ada gejala (PRN) 2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin)

Anticholinergik hirupan (Ipratropium)

Methylxanthin (Theophylline / Aminophylline) P O

Glukokortikosteroid sistemik P O

2 Agonis jangka pendek P O

Obat-obat Pengendali (Controller) diberi secara sinambungan Inhaled glucocorticosteroids ICS (MDI) (Beclomethasone, & Budesomide: Pulmicort

2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin)

Methylxanthines (Theophylline / Aminophylline)

2 Agonis jangka panjang PO (Salmeterol)

Cromones, Stabilizer Sel Mast, (Cromolyn Sodium)

Glukokortikosteroid sistemik PO (efek samping!)

Leukotriene modifier, Inhibit LTD4/LTE4 (Zakirlukast)

Obat-obat Pengendali (Controller)ASMA INTERMITEN Obat pengendali tidak diberi rutin. 2 Agonist jangka pendek hirupan bila serangan sesak

ASMA PERSISTEN RINGANSteroid dosis rendah hirupan MDI Mungkin Leukotrieme modifier atau Cromolyn atau nedocromil atau theophylline

ASMA PERSISTEN SEDANGSteroid dosis rendah - sedang hirupan MDI plus 2 Agonist jangka panjang. Mungkin theophylline

ASMA PERSISTENT BERATSteroid dosis tinggi hirupan MDI plus 2 Agonist jangka panjang. Mungkin kortikosteroid PO.

Tanda pengendalian kurang pada penderita asma & perlu ICS Eosinofil pd periksaan sputum http://www.medscape.com/viewarticle/736827

Gangguan gejala pd malam > 2 kali sebulan

Gangguan gejala pd siang > 2 kali seminggu

Kurang tahan aktivitas/kegiatan yg keras

Pengunaan MDI 2 agonis terlalu banyak

STATUS ASMATIKUSDefinisi: Pasien asma masih tetap sesak berat walaupun dia menerima hirupan -receptor agonist (atau Adrenalin subkutan) 3 kali.

Batuk (sering kali gejala pertama)Dyspnea: kerja keras untuk bernafasSulit bicara jelas karena sesakMengik expirator dulu, kemudian tambah mengik inspirator & retraksiLemahCemas dan Gelisah

STATUS ASMATIKUSTanda Kegagalan Nafas Segera Menyusul

Gangguan kesadaran: Ngantuk atau gelisah Suara nafas diauskultasi berkurang atau tiada (Suara dada yang diam serta dyspnea bahaya sekali: Udara tidak masuk paru!)

Bradikardia

Sianosis tubuh serta berkeringat

FEV1 & PEF < 33% dari yang diramalkan

Tidak mau / tahan posisi berbaring

Pulsus paradoxicus > 25 mmHg. Perbedaan tekanan darah systol diantara fase nafas inspirasi dan expirasi. Biasanya tekanan systol tidak turun pada fase inspirator lebih dari 15.

Pernilaian Beratnya Asma> 5 berarti menjelang kegagalan nafas

012SianosisTiadaDi udara (O2 21%)O2 40%PaO2>70 di udara< 70 di udara< 40 di O2 40%Nafas inpiratorBiasaTidak seimbang atau berkurangTiada suara nafasMengik ekspiratorTiadaSedangBeratStatus MentalBiasaBerkurang atau gelisahKoma atau tidak sadar

Radiograf Dada pada Pasien AsmaRadiograf bukan Evaluasi Asma Rutin kecuali:

Pasien diintubasi atau ditolong alat nafas/ventilator.

Kerusakan saluran nafas karena tekanan udara ventilator (barotrauma) dicurigai

Infeksi pneumonia dicurigai

Penyebab mengik / dyspnea yang lain dicurigai (pneumotoraks).

Radiograf Status Asthmaticus Hyperinflasi karena air-trapping Paru tinggi & Dada lebar & Jantung langsing Banyak udara dpn Jantung

Hiperinflasi Paru: Status Asthmaticus Hiperaerasi Diafram rata/datar

Pneumonia pada Status Asthmatikus

Periksa Gas Darah Arterial (ABG) pada penderita Status AsmatikusStatus asthmatikus awal: hypoxemia (PO2 ) & hypocarbia (PCO2 )

Status asthmatikus akhir: hypercarbia (PCO2 )

Keputusan untuk intubasi tidak terganggung pada hasil periksaan Gas Darah Arterial (ABG) namun tergantung pada status kinis pasien

Kalau pasien dibantu ventilator, Gas Darah Arterial (ABG) sering perlu diperiksa

Natalaksana Status AsthmaticusMemberi Zat Axam (Oksigen) dengan aliran cepat. Asma berat menyebabkan V/Q mismatch atau pirau (shunting)

Oksigen langsung dari sumber terlalu kering dan menyebabkan mukus mengeras. Perlu dilembab-kan dengan udara lewat air.

Memberi Oxygen tidak mengu-rangi dorongan bernafas (respiratory drive) pada anak yg menderita asma(Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9)

Natalaksana Status AsthmaticusCairan infus harus diberi dengan hati-hati

Kebanyakan pasien asma datang dalam keadaan dehidrasi.

Tujuan infus adalah euvolemia (normal)

Hidrasi yang terlalu banyak (overhydration)dapat menyebabkan edema paru

SIADH (Sindroma Kelebihan Hormon Anti-Diuresis) tidak jarang terjadi pada kasus asma berat

(Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4)

Natalaksana Status AsthmaticusPesan Antibiotika?

Kebanyakan infeksi yang memicu serangan asma adalah VIRUS

Biasanya tidak ada indikasi memesan antibiotika

Natalaksana Status AsthmaticusOBAT -reseptor agonist

Aksi: merangsang reseptor 2 di otot halus bronkial dan mengendurkan otot.

EpinephrineReaksi KardiovascularIsoproterenol 1 yang bahaya ()

Terbutaline*Lebih berfokusAlbuterol merangsan 2 di paru.

Efek-efek samping dari Agonis:Tachycardia Gelisah, tremor Hypokalemia

Obat -reseptor agonisTerbutaline nebulized / uap secara kontinu (sinambungan) lebih efektif daripada cara intermitan lebih cepat membaik Lebih murah Lebih mudah diterima pasien (patient friendly)Dosis: 4-40 mg / jam Terbutaline intravenus IV Untuk kasus dimana saluran nafas terlalu sempit atau Kasus yang tidak membaik dengan uap -receptor agonis. (Terbutaline is i.v. -agonist of choice in US) Dosis: 0.1 - 10 microgram / kg / menit

Natalaksana Status AsthmaticusKORTIKOSTEROID

Asthma adalah penyakit inflamasi kronis!

Maka: Steroid wajib (manditory) diberi pada permulaan pengobatan S.A. (kekecualian*: Varicella)

Hydrocortisone IV 4 8 mg/kg x 1, lalu 2 4 mg/kg tiap 6 jam

Methylprednisolone IV 2 mg/kg x 1, lalu 0,5 1 mg/kg tiap 4 6 jam

Prednisone PO 1 2 mg/kg/hari (max 80mg)

KORTIKOSTEROID Efek sampingan steroid sistemik yang perlu diperhatikan:

Hiperglikemia Hipertensi Psychosis akut Infeksi oportunistik yang aneh atau berat Reaksi alergi: prednisolone, hydrocortisone & prednisone * Varicella (baru kena atau exposure saja) adalah kontraindiksi memberi steroid

Hasil Hidrokortison pada Status Asthmaticus

Natalaksana Status AsthmaticusAntikolinergik Ipratropium Derivitif Quaterner dari atropine Tidak diresap secara sistemikEfek samping pada jantung jarang & ringanPaling berhasil kalau diberi bersama -receptor agonis. Kasus yang paling sakit mendapat kemajuan yang paling banyak. Dosis: Nebulize 250 - 500 mg setiap 6 jam

Natalaksana Status AsthmaticusIpratropium Tambahan pada FEV1 setelah menerima Ipratropium nebulized selama 4 jamDosis (mikrogram)

Tindakan & Obat yang KONTRAINDIKASIpada Anak Status AsthmaticusPenenang (VALIUM & FENOBARBITAL mengurangi dorongan nafas! )

Antihistamine (mengentalkan mukus)

Mukolitik (pengencer mukus tidak berhasil)

Physiotherapy (ditunda sampai mereda dulu)

Natalaksana Status AsthmaticusTheophylline IV? (Dulu Rx tahap ke1)

Perbedaan dari placebo kurang jelas

Tidak mengurangijumlah hari di RS

Theophylline sering menyebab mual & muntah

Natalaksana Status AsthmaticusPeran Theophylline IV ?

Peran theophylline pada anak yang kena asma berat masih kontroversial karena:

Jarak theraputik (therapeutic range) sempit

Resiko tinggi untuk efek sampingan yang bahaya. (takiaritmia, konvulsi & gelisah)

Mungkin ada peran pada kasus status asmatikus berat yang tidak maju dengan Rx biasa pada 24 jam pertama.

Natalaksana Status Asthmaticus Magnesium sulfat (MgS04) (Rx masih berkontroversi)

Rx tahap ke2 serta Albuterol. Paling menolong pada serangan asma yang sangat berat, dimana Rx tahap ke1 kurang menolong.Aksi: relaksasi otot halus bronkiol dengan inhibisi uptake ion Calsium++ Dosis: 25 - 75 mg/kg i.v. pelan ~20 menit

Intubasi dan Ventilasi Kasus Status Asthmaticus? BAHAYA! Sebagai benda asing di trakea, selang endotrakeal memberatkan bronkospasm. Ventilasi dengan tekanan positif menam-bah resiko barotrauma dan hypotensionTuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9

Lebih dari 50% morbilitas dan mortalitas dari kakus asma berat terjadi pada waktu intubasi atau segera sesudah tindakan itu.Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

Indikasi Wajib untuk Intubasi dan Ventilasi Kasus Asma Perhentian Pernafasan atau/dan Denyut Jantung (Cardiac or respiratory arrest)

Deteriorasi cepat pada status mentalis

Hipoxia yang berat

NAMUN: Asidosis Respirator tidak mewajibkan tindakan intubasi asalkan status klinis pasien cukup baik.

Sumber Info Asma di Internethttp://www.emedicine.com/ped/topic152.htm

http://www.ginasthma.org

www.elp.ttuhsc.edu/asthma

www.keepkidshealthy.com/asthma/ index.html

www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/ asthma/practgde.htm

http://www.medscape.com/viewarticle/736827