Download - Status Anak
ANAMNESISNama
Jenis Kelamin:
:Umur
No RM
Ruang:
:
:
Nama lengkap : ______________________________Jenis Kelamin: ______________
Tempat dan tanggal lahir: _____________________Umur Pasien: ______________
Nama Ayah: _____________________________Umur Ayah: ______________
Pekerjaan Ayah: _____________________________Pendidikan Ayah: ______________
Nama Ibu: _____________________________Umur Ibu: ______________
Pekerjaan Ibu: _____________________________Pendidikan Ibu : ______________
Alamat: _____________________________
_____________________________
Masuk RS Tanggal:Jam :Diagnosis masuk :
Dokter yang merawat:Co asissten:
Tanggal:
KELUHAN UTAMA :
KELUHAN TAMBAHAN :
1. Riwayat penyakit sekarang : ( secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang)
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb).
RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang didapat)
2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
4. Vaksinasi
A. Dasar :B. Ulangan :
BCG : +/-Pada umur : Skar: xPada umur:
Hepatitis B :Pada umur:di:Pada umur:
Polio:Pada umur:di:Pada umur:
DPT:Pada umur:di:Pada umur:
Campak:Pada umur:di:Pada umur:
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :
Pendapatan keluarga perbulan :
PEMERIKSAAN
JASMANINamaUmur::RuangKelas::
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama:
Nadi: x/ menit, isi dan tegangan:teratur / tidak
Suhu badan: 0CTekanan darah : mm.Hg
Pernafasan: x/ menit, tipe
Status gizi
Berat badan: KgTinggi badan : cm
Lingkar kepala: cm
BB/UTB/U
::LK/U :BMI/U :
Kesimpulan status gizi : __________________________ (berdasarkan standar WHO)
Kulit:
Kelenjar getah bening:
Otot :
Tulang:
Sendi:
PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala:
Bentuk:
Ubun-ubun:
Mata:
Hidung:
Telinga:
Mulut:
Pharing:
Tonsil:
Gigi :
Leher:
Thoraks:
Jantung : batas jantung jelaskan :
Suara jantung:
Paru-paru
Depan Kanan Kiri
Belakang Kanan Kiri
Perut:
Hati (terangkan):
Limfa:
Anogenital: ukuran testis :
Extremitas: tungkai :lengan :
kanankiri kanan kiri
Gerakan :
Tonus:
Trofi:
Clonus:
STATUS NEUROLOGIS
Reflek fisiologi:
Reflek patologi:
Sensibilitas:
Saraf Otak:
Rangsang Meningen
Kaku kuduk:
Brudzinski I / II / III:
Laseq :
Kernig:
RINGKASAN
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANINama
Umur:
:Ruang
Kelas:
:
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar
Diagnosis Diferensial :
Usulan Pemeriksaan Penunjang :Diagnosis Kerja :
Penatalaksanaan :
1. Umum :
2. Khusus :
Pencegahan :
Penyuluhan :
Diperiksa oleh :Diperiksa dan disahkan oleh :
Dokter Muda :Preceptor
Tanggal : .. Jam : ...Tanggal jam : .
Tanda tangan,Tanda tangan,
(______________________________)(______________________________)
Nama lengkap Nama lengkap
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-01
RM-02
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-03
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-04
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-05
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-06
NO. RM :
ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
RM-07
STATUS UJIAN