BAHAGIAN CArahan: Senaraikan ahli keluarga, rakan kenalan dan individu yang anda fikir perlu dibantu/ dilindungi dengan plan Takaful PruBSN. 1. Senarai ahli keluarga terdekat dan boleh dihubungiBilNamaNo telefonTempat kediamanhubungan

1

2

3

4

5

2. Senarai rakan dan kenalan terdekat dan boleh dihubungiBilNamaNo telefonTempat kediamanhubungan

1

2

3

4

5

3. Individu yang saya fikir perlu dibantu/dilindungi dengan plan Takaful PruBSN yang sama seperti saya dan mendapat dan mendapat penerangan secara percuma oleh agen sayaBilNamaNo telefonTempat kediamanhubungan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tandatangan pesertaNama pemegang polisiNo polisiNo telefon

BORANG SOAL SELIDIK 2015

Sila jawab soalan yang diberikan sejujur mungkin.kerjasama dan keprihatinan anda didahului dengan ucapan terima kasih.BAHAGIAN A : LATAR BELAKANG RESPONDENArahan: bahagian ini merupan soal selidik mengenai latar belakang anda. Sila isi tempat kosong dengan jujur.1. Nama: .2. Tarikh lahir: .3. Pekerjaan: .4. Status merokok: .5. Email : .6. No. telefon: ..

BAHAGIAN B: PERLINDUNGAN TAKAFULArahan:bahagian ini merupakan soal selidik mengenai sejauh mana keprihatinan melindungi diri anda.Sila isi tempat kosong.

1. Adakah anda dilindungi dengan plan takaful ? ...1.aJika ya, nyatakan nilai caruman anda setiap bulan. Rm..1.bJika tidak, nyatakan sebab 1-. 2-.3-.