SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan anatomi secara makroskopis dan mikroskopis tulang, tulang rawan, dan sendi1.1 Makroskopis tulang, tulang rawan, dan sendi1.2 Mikroskopis tulang, tulang rawan, dan sendi

2. Memahami dan menjelaskan metabolisme dan sekresi purin2.1 Katabolisme purin

3. Memahi dan menjelaskan artritis gout3.1 Definisi3.2 Etiologi3.3 Epidemiologi3.4 Patofisiologi3.5 Patogenesis3.6 Manifestasi klinis3.7 Diagnosis dan diagnosis banding3.8 Tata laksana3.9 Prognosis

4. Memahani dan menjelaskan NSAID dan URIKOSURIK4.1 Klasifikasi 4.2 Farmakokinetik dan farmako dinamik

1. Makroskopis tulang, tulang rawan, dan sendi

A.    Tulang

Tulang adalah jaringan yang paling keras diantara jaringan ikat lainnya yang terdiri atas

hampir 50 % air dan bagian padat, selebihnya terdiri dari bahan mineral terutama calsium

kurang lebih 67 % dan bahan seluler 33%.

Fungsi dari tulang adalah sebagai berikut :

1.      Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.

2.      Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru, dan jaringan lunak).

3.      Memberikan pergerakan (otot berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan).

4.      Membentuk sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hematopoesis).

5.      Menyimpan garam-garam mineral (kalsium, fosfor, magnesium dan fluor).

Struktur tulang

Tulang diselimuti di bagian luar oleh membran fibrus padat disebut periosteum.

Periosteum memberikan nutrisi pada tulang dan memungkinkan tumbuh, selain sebagai

tempat perlekatan tendon dan ligament. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah,

dan limfatik. Lapisan yang terdekat mengandung osteoblast . Dibagian dalamnya terdapat

endosteum yaitu membran vascular tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang

dan rongga dalam tulang kanselus. Osteoklast terletak dekat endosteum dan dalam lacuna

howship (cekungan pada permukan tulang).

Sumsum tulang merupakan jaringan vascular dalam rongga sumsum (batang)

tulang panjang dan tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di sternum,

ilium, vetebra dan rusuk pada orang dewasa, bertanggungjawab dalam produksi sel darah

merah dan putih. Pada orang dewasa tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning.

Jaringan tulang mempunyai vaskularisasi yang baik. Tulang kanselus menerima asupan

darah melalui pembuluh metafis dan epifis. Pembuluh periosteum mengangkut darah ke

tulang kompak melalui kanal volkman. Selain itu terdapat arteri nutrient yang menembus

periosteum dan memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang-lubang kecil). Arteri

nutrient memasok darah ke sumsum tulang, System vena ada yang keluar sendiri dan ada

yang mengikuti arteri.

Tulang tersusun dari 3 jenis sel yaitu :

a.       Osteoblas

Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matrik tulang.

Matrik tulang tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan/

asam polisakarida dan proteoglikan). Matrik tulang merupakan kerangka dimana garam

garam mineral ditimbun terutama calsium, fluor, magnesium dan phosphor.

b.      Osteosit

Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai pemeliharaan fungsi tulang

dan terletak pada osteon (unit matrik tulang). Osteon yaitu unit fungsional mikroskopik

tulang dewasa yang di tengahnya terdapat kapiler dan disekeliling kapiler tedapat matrik

tulang yang disebut lamella. Di dalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi

lewat prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang

menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak kurang lebih 0,1 mm).

c.       Osteoklas

Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak memungkinkan mineral dan matriks tulang

dapat diabsorpsi, penghancuran dan remodeling tulang. Tidak seperti osteoblas dan

osteosit, osteoklas mengikis tulang.

Tulang merupakan jaringan yang dinamis dalam keadaan peralihan tulang (resorpsi dan

pembentukan tulang). Kalium dalam tubuh orang dewasa diganti 18% pertahun.

Gambar 1.1 struktur tulang

Berdasarkan bentuknya tulang dapat diklasifikasikan sebagai berikut 1.     

Tulang Panjang / Tulang Pipa

Tulang ini sering terdapat dalam anggota gerak. Fungsinya sebagai alat ungkit dari tubuh

dan memungkinkan untuk bergerak. Batang atau diafisis tersusun atas tulang kortikal dan

ujung tulang panjang yang dinamakan epifis tersusun terutama oleh tulang kanselus. Plat

epifis memisahkan epifiis dan diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan

longitudinalpada anak-anak. Yang pada orang dewasa akan mengalami kalsifikasi.

Misalnya pada tulang humerus dan femur.

Gambar 1.2 Struktur tulang panjang

2.      Tulang Pendek

Tulang ini sering didapat pada tulang-tulang karpalia di tangan dan tarsalia di kaki.

Fungsinya pendukung seperti tampak pada pergelangan tangan. Bentuknya tidak teratur

dan inti dari konselus (spongi) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.

3.      Tulang Pipih

Tulang ini sering terdapat di tengkorak, panggul / koxa, sternum, dan iga-iga, serta

scapula (tulang belikat). Fungsinya sebagai pelindung organ vital dan menyediakan

permukaan luas untuk kaitan otot-otot, merupakan tempat penting untuk hematopoesis.

Tulang pipih tersusun dari tulang kanselus diantara 2 tulang kortikal.

4.      Tulang Tak Beraturan

Berbentuk unik sesuai dengan fungsinya. Struktur tulang tidak teratur, terdiri dari

tulang kanselous di antara tulang kortikal. Contoh : tulang vertebra, dan tulang wajah.

5.      Tulang Sesamoid

Merupakan tulang kecil disekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan

didukung oleh tendon dan jaringan fasial. Contoh : tulang patella (Kap lutut).

Bentuk dan kontruksi tulang ditentukan fungsi dan gaya yang bekerja padanya.

Kerangka

Sebagian besar tersusun atas tulang. Kerangka tulang merupakan kerangka yang kuat

untuk menyangga struktur tubuh.

Kerangka dibagi menjadi :

1.      Kerangka aksial

Kerangka aksial terdiri dari 80 tulang, terkelompok pada 3 daerah yaitu

Kranium dan Tulang Muka ( TENGKORAK )

Kranium terdiri atas 8 tulang yaitu tulang-tulang parietal (2), temporal (2),frontal,

oksipital, stenoid, dan etmoid.

Tulang muka terdiri atas 14 tulang yaitu tulang maksila (2), zigomatikus (2), nasal (2),

lakrimal (2), palatinum (2),concha inferior (2),mandibula dan vomer.

Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis terdiri atas 26 tulang berbentuk tidak teratur, terbentang antara

tengkorak dan pelvis. Juga merupakan tempat melekatnya iga dan otot punggung.

Kolumna vertebralis dibagi dalam 7 vertebra sevikalis, 12 vertebra torakalis, 5 vertebra

lumbalis, 5 vertebra sacrum dan 4 vertebra koksigius.

Thoraks tulang

Thorak tulang terdiri tulang dan tulang rawan. Thoraks berupa sebuah rongga berbentuk

kerucut terdiri dari 12 vertebra torakalis dan 12 pasang iga yang melingkar dari tulang

belakang sampai ke sternum.

Pada sternum terdapat beberapa titik penting yaitu supra sternal notch dan angulus sterni

yaitu tempat bertemunya manubrium dan korpus sterni.

Bagian-bagian tersebut merupakan penunjang kepala, leher, dan badan serta melindungi

otak, medulla spinalis dan organ dalam thoraks.

2.      Kerangka Apendikular

Kerangka apindikuler terdiri atas :

Bagian bahu (Singulum membri superioris)

Singulum membri superior terdiri atas klavikula dan scapula.

Klavikula mempunyai ujung medial yang menempel pada menubrium dekat suprasternal

notch dan ujung lateral yang menempel pada akronion.

Bagian panggul (Singulum membri inferior )

Terdiri dari ileum, iskium, pubis yang bersatu disebut tulang koksae. Tulang koksae

bersama sacrum dan koksigeus membentuk pelvis tulang. Ekstremitas bawah terdiri dari

femur, patella, tibia, fibula, tarsus, metatarsus.

B.     Cartilago (tulang rawan)

Tulang rawan terdiri dari serat-serat yang dilekatkan pada gelatin kuat, tetapi fleksible

dan tidak bervasculer. Nutrisi melaui proses difusi gel perekat sampai ke kartilago yang

berada pada perichondium (serabut yang membentuk kartilago melalui cairan sinovial),

jumlah serabut collagen yang ada di cartilage menentukan bentuk fibrous, hyaline,

elastisitas, fibrous (fibrocartilago) memili paling banyak serabut dan memiliki kekuatan

meregang. Fibrus cartilage menyusun discus intervertebralis articular (hyaline) cartilage

halus, putih, mengkilap, dan kenyal membungkus permukaan persendian dari tulang dan

berfungsi sebagai bantalan. Cartilage yang elastis memiliki sedikit serat dan terdapat pada

telinga bagian luar.

C. Sendi

Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur rangka, baik tulang ataupun tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Terkadang juga merupakan hubungan antara tulang dengan ligamentum.

EKSTREMITAS ATAS

a. Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis sertalabrum gleinoidale Jenis Sendi : Art. Sphreoidea , bersumbu tiga Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, RotasiMedialis,Rotasi Lateralis

b. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis)

Tulang: Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri .

Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi.

-Otot- otot Shunt : Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi daninsertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis).

-Otot- otot Spurt : Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.

c. Articulatio Radio ulnaris Proximalis

Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi: throchoidea atau pivot

d. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi: trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi

e. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os

piriforme Gerak sendi: Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

f. Articulatio carpometacarpales Articulatio carpometacarpales I

Tulang: Antara Metacarpales 1 dan trapezium Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi

Articulatio carpometacarpales II Tulang: Antara Metacarpale II – V dengan Os. Carpideretan distalis Gerak sendi: Geser

g. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I

Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi

Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang: Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Gerak sendi: Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi

h. Articulationes interphalangealis Tulang: Antar phalanges Gerak sendi: Fleksi dan ekstensi

EKSTREMITAS BAWAH

a. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae) Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

b. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.

c. Articulatio tibio fibularis Tulang: Facies articularis fibularis dengan faciesarticularis capitis fibulae

Gerak sendi: Gesekan ke atas dan ke bawah

d. Articulatio talocrulalis Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa cruris Gerak sendi: Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio

e. Articulatio PedisArticulatio talocalcanea

Tulang: Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi: gliding

Articulatio talocalcaneonavicularis Tulang: Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan rotasi

Articulatio calcaneocuboidea Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan sedikit rotasi

Articulatio tarsometatarsales Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi: Plana

Articulatio Metatarsophalangeales Tulang: Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

Articulationes Interphalangeales Pedis Tulang: Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

2. Mikroskopis tulang, tulang rawan, dan sendi

C. SendiSendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligamen, tendon, fasia atau otot. Dalam membentuk rangka tubuh, tulang yang satu berhubungan dengan tulang yang lain melalui jaringan penyambung yang disebut persendian. Pada persendian terdapat cairan pelumas (cairan sinofial). Otot yang melekat pada tulang oleh jaringan ikat disebut tendon. Sedangkan, jaringan yang menghubungkan tulang dengan tulang disebut ligamen.Secara structural sendi dibagi menjadi: sendi fibrosa, kartilaginosa, sinovial. Dan berdasarkan fungsionalnya sendi dibagi menjadi: sendi sinartrosis, amfiartrosis, diarthroses.

1. Sendi Fibrosa/ sinartrosis

Sendi yang tidak dapat bergerak atau merekat ikat, maka tidak mungkin gerakan antara

tulang-tulangnya. Sendi fibrosa tidak mempunyai lapisan tulang rawan dan tulang yang satu

dengan lainnya dihubungkan oleh jaringan penyambung fibrosa. contohnya sutura pada

tulang tengkorak, sendi kaitan dan sendi kantong (gigi), dan sindesmosis (permukaan sendi

dihubungkan oleh membran).

2. Sendi Kartilaginosa/ amfiartrosis

Sendi dengan gerakan sedikit, dan permukaan persendian- persendiannya dipisahkan oleh

bahan antara dan hanya mungkin sedikit gerakan. Sendi tersebut ujung-ujung tulangnya

dibungkus tulang rawan hyalin, disokong oleh ligament dan hanya dapat sedikit bergerak.

Ada dua tipe kartilago :

Sinkondrosis

Sendi yang seluruh persendianyan diliputi oleh tulang rawan hialin

Simfisis

Sendi yang tulangnya memiliki hubungan fibrokartilago dan selapis tipis tulang rawan

hialin yang menyelimuti permukaan sendi.

Contohnya :simfisis pubis (bantalan tulang rawan yang mempersatukan kedua tulang

pubis), sendi antara manubrium dan badan sternum, dan sendi temporer / sendi tulang

rawan primer yang dijumpai antara diafisis dan epifisis.

3. Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang.

lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum

lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi)

Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler lebar. 1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar

(vili sinovial) 2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luarbursa

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial)

• Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein

• Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul.

Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovialuntuk “meminyaki” sendi.

Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:

1.Melindungi ujung tulang agar tidak aus.2.Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu:

-Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis

-Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi,

sangattahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin

tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap

tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain

sepertienzim.

2. Memahami dan menjelaskan metabolisme dan sekresi purin

2.1 Katabolisme purinBiosintesis purin dan pirimidin diatur dan dikoordinasikan dengan ketat oleh mekanisme umpan balik yang menjamin agar waktu dan jumlah produksi kedua zat tersebut selalu sesuai dengan kebutuhan fisiologis yang bervariasi. Penyakit genetik mekanisme purin mencakup gout, sindrom Lesch-Nyhan, defisiensi adenosin deaminase, dengan defisiensi purin nukleosida fosforilase. Fungsi asam urat membentuk inti-inti sel. Namun, jumlah yang diperlukan tubuh sangat kecil. Secara normal tubuh mengeluarkan sisanya melalui usus atau pun feses sebanyak 20% dan 80% sisanya dikeluarkan dalam bentuk urine dengan perantaraanginjal.

Pembentukan Asam urat dimulai dengan metabolisma dari DNA dan RNA menjadi Adenosine dan Guanosin, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah. Proses ini berlangsung secara terus menerus di dalam tubuh. Sebagian besar sel tubuh selalu diproduksi dan digantikan, terutama dalam darah. Adenosine yang terbentuk kemudian

dimetabolisme menjadi  hipoksantin. Hipoksantin kemudian dimetabolisme menjadi xanthine. Sedangkan Guanosin dimetabolisme menjadi  xantin.

Kemudian xanthine dari hasil metabolisme hiposantin dan Guanosin dimetabolisme dengan bantuan enzim xanthine oxidase menjadi asam urat. Keberadaan enzim xanthine oxidase menjadi sangat penting dalam metabolisme purin, karena mengubah hipoksantin menjadi  xanthine, dan kemudian xanthine menjadi asam urat.

Selain enzim xanthine oxidase, pada metabolisme purin terlibat juga enzim Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase yang biasa disebut  HGPRT. Enzim ini berperan dalam mengubah purin menjadi nukleotida purin agar dapat digunakan kembali sebagai penyusun DNA dan RNA. Jika enzim ini mengalami defisiensi, maka peran enzim menjadi berkurang. Akibatnya purin dalam tubuh dapat meningkat. Purin yang tidak dimetabolisme oleh enzim HGPRT akan dimetabolisme oleh enzim xanthine oxidase menjadi asam arut. Pada akhirnya, kandungan asam urat dalam tubuh meningkat atau tubuh dalam kondisi hiperurisemia. Pada intinya enzim xanthine oxidase berfungsi membuang kelebihan purin dalam bentuk asam urat. Sekitar dua per tiga asam urat yang sudah terbentuk di dalam tubuh secara alami akan dikeluarkan bersama urin melalui ginjal.

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor

nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Gangguan Katabolisme Purin1. Asam Urat

Manusia mengubah adenosine dan guanosin menjadi asam urat. Adenosin mula-mula diubah menjadi inosin oleh adenosine deaminase. Selain pada primate tingkat tinggi, uratase mengubah asam urat menjadi alatoin, suatu produk yang larut air pada mamalia. Namun, karena manusia tidak memiliki uratase, produksi akhir metabolisme purin adalah asam urat.Produksi asam urat yang berlebihan ini terjadi karena konsumsi makanan yang tinggi purin. Berikut beberapa makanan yang mengandung kadar purin tinggi:a. Ikan teri asin/tawarb. Ikan sarden atau makanan yang diawetkanc. Ginjal dan otak sapid. Daging dan jeroan (usus, hati, jantung, paru, limfa)e. Jenis kerang-keranganf. Daging Ppuyuhg. Mayonaiseh. Burung, bebek, sea food, ikan, sayuran kol, buncis dan jenis kacang-kacangan

yang kering seperti kacang tanah. “Tapi purin paling banyak terdapat dalam jeroan.”

2. GoutPeningkatan afinitas terhadap ribose 5-fosfat, atau resistensi terhadap inhibisi umpan balik menyebabkan produksi dan ekskresi berlebihan berbagai katabolit purin. Ketika kadar asam urat serum melebihi batas kelarutannya, terjadilah kristalisasi natrium urat di jaringan lunak dan sendi sehingga menimbulakn reaksi inflamasi. Sebagian besar kasus gout mencerminkan gangguan pengaturan asam urat di ginjal.

3. Sindrom Lesch-NyhanSindrom ini suatu hiperuriasemia akibat produksi berlebihan ditandai dengan serangan-serangan litiasis asam urat berulang dan suatu sindrom aneh yang mencerminkan defek pada hipoxantin-guanin fofsforibosil transferase, suatu enzim dalam jalur penyelamatan purin. Hal ini disertai dengan peningkatan PRPP intrasel dan menyebabkan pruduksi purin secara berlebihan. Mutasi yang menurunkan atau melenyapkan aktivitas hipoxantin-guanin fosforibosil transferase mencakup delesi, mutasi frameshift, substitusi basa dan penyimpangan penggabungan mRNA.

4. Penyakit Von GierkeProduksi berlebihan purin dan hiperurisemia pada penyakit von Gierke terjadi sekunder akibat peningkatan pembentukan prekursor PRPP ribosa 5-fosfat. Juga terjadi asidosis laktat yang akan meningkatkan ambang asam urat di ginjal sehingga meningkatkan kadar asam total dalam tubuh.

5. HipourisemiaHipourisemia dan meningkatnya ekskresi hipoxantin dan xantin disebabkan oleh defisiensi xantin oksidase, akibat defek genetik atau kerusakan hepar yang parah. Pasien dengan defisiensi enzim berat mengalami xantinura dan litiasis xantin.

Berdasarkan penyebab ada 3 macam:

1. Hiperurisemia primer Kelainan molekuler yang belum jelas: Underexcretion (80-90%): belum jelas namun bisa poligenik Overproduction (10-20%):

a. Penurunan IMP efek feedback inhibition biosentesis de-novo

b. Penurunan pemakaian PRPP kenaikan PRPP kenaikan sintesis de-novo

c. Penurunan HPRT hipoxantine tidak diubah IMP kenaikan HXO asam urat tinggi, penurunan HPRT secara X-linked dan bersifat resesif sehinggga sering ditemukan oada pria dewasa, juga terjadi berbagai mutasi genetic.

Kelainan enzim spesifik (< 1%) Kenaikan enzim PRPP sintesis PRPP tinggi, genetik (DNA x) Penurunan HPRT (sindrom Kelley-seegmiller)

2. Hiperurisemia sekuender Kenaikan sintesis de-novo

a. Penurunan HPRT ( sindrom Lesch-Neyhan ), X-linked resesif overproduction.

b. Pada penyakit glikogen storage diseas 1 ( Von Gierke ), Penurunan glukosa 6 phospatase yang berperan mrngubah G-6-P menjadi glukosa hipoglikemia, dan ATP memecah hasil lain untuk menjadi glukosa berupa peningkatan asam laktat, asam lemak bebas, trigliserida, dan piruvat. Hiperurisemia terjadi karena kombinasi over dan under pemecahan dari peningkatan ATP:

o Overproduction : peningkatan sintesis de-novo akibat peningkatan PRPP, yang diperkirakan karena 2 sebab: a. Peningakatan glu-5-p peningkatan pentose phosphate pathway,

peningkatan R-6-P peningkatan PRPP b. Berkurangnya feedback inhibition terhadap biosintesis de-novo selama

hipoglikemia peningkatan enzim amido PRT dan PRPP sintesis.o Underexcretion: karena adanya hasil metabolit yaitu hiperlaktemia dan

ketonomeia. o Hiperurisemia juga disebabkan glikogen storage diseases 3, 5, 6.c. penurunan enzim fruktosa 1 posphatase aldolase ( hereditary fructose

intolerance), diet tinggi fruktosa peningkatan pemakaian ATP pembentukan asam urat, namun asam laktat dan rena tubular asidosis menghambat ekskresi asam urat a

peningkatan degradasi ATP, peningkatan pemakaian asam nukleat, pecahnya inti sel akan meningkatkan produksi nukleotida purin, overproduction AU, pada hemolysis kronis, polistemia, dll.

Underexcretion AU pada ginjal disebabkan ada beberapa: penurunan masa ginjalpenurunan fruktosa AU dan pemakaian obat (obat diuretic).

Ekskresi Asam Urat

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari.

Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya.

Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis.

3. Memahami dan menjelaskan artritis gout

3.1 Definisi

Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan

asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout :1. Primer

Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat.

2. SekunderPembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain seperti penyakit hemolisis, diabetes mellitus, pneumonia, atau pemakaian obat tertentu.

Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

3.2 Etiologi

Gout primer: akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat

Gout sekunder: pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu

1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkata. Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism) akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita wanita biasanya asimptomatik.

b.Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga bersifat x-linked

c. Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk dari metabolism makanan tersebut

d. Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah), leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi)

2. Kurangnya pembuangan asam urat Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik),

betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi) Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi

dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemia

Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang

Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat

3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

Sejumlah faktor risiko yang berhubungan dengan hyperuricemia dan asam urat,

Antara lain:

Genetika. Dua puluh persen orang dengan gout memiliki riwayat keluarga penyakit.

Jenis kelamin dan usia. Hal ini lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita dan lebih umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak.

Berat badan. Kelebihan berat badan meningkatkan risiko hiperurisemia dan gout berkembang karena ada jaringan yang tersedia untuk omset atau kerusakan, yang menyebabkan kelebihan asam urat produksi.

Konsumsi alkohol. Minum terlalu banyak alkohol dapat menyebabkan hiperurisemia, karena alkohol mengganggu dengan penghapusan asam urat dari tubuh.

Diet. Makan terlalu banyak makanan yang kaya purin dapat menyebabkan atau memperburuk gout pada beberapa orang.

Memimpin paparan. Dalam beberapa kasus, paparan untuk memimpin dalam lingkungan dapat menyebabkan asam urat.

Masalah kesehatan lainnya. insufisiensi ginjal atau ketidakmampuan ginjal untuk menghilangkan produk limbah, merupakan penyebab umum dari asam urat pada orang tua. Masalah medis lainnya yang berkontribusi terhadap tingkat darah tinggi asam urat termasuk:

o tekanan darah tinggi

o hipotiroidisme (kelenjar tiroid kurang aktif)

o kondisi yang menyebabkan omset terlalu cepat dari sel, seperti psoriasis, anemia

hemolitik, atau beberapa jenis kanker o Kelley-Seegmiller syndrome atau sindrom Lesch-Nyhan, dua kondisi langka di

mana enzim yang membantu kadar asam urat kontrol baik tidak hadir atau ditemukan dalam jumlah cukup.

Obat. Sejumlah obat dapat menempatkan orang pada risiko untuk mengembangkan hiperurisemia dan gout. Mereka termasuk:

o diuretik, seperti furosemid (Lasix), hidroklorotiazid (Esidrix, Hydro-klor), dan

metolazone (Diulo, Zaroxolyn), yang diambil untuk menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh dalam kondisi seperti hipertensi, edema, dan penyakit jantung, dan yang menurunkan jumlah asam urat dalam urin melewati

o salisilat yang mengandung obat, seperti aspirin

o niasin, vitamin juga dikenal sebagai asam nikotinat

o siklosporin (Sandimmune, Neoral), obat yang menekan sistem kekebalan tubuh

(sistem yang melindungi tubuh dari infeksi dan penyakit). Obat ini digunakan dalam pengobatan beberapa penyakit autoimun, dan untuk mencegah penolakan tubuh organ transplantasi.

levodopa (Larodopa), obat yang digunakan untuk mendukung komunikasi di sepanjang jalur saraf dalam pengobatan penyakit Parkinson

3.3 Epidemiologi

-

3.4 Patofisiologi

1.1.

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara trbebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang

meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout

3.5 Patogenesis

Perubahan degenerasi dimulai dengan matriks kehilangan proteoglikan. Akibatnya adalah melunaknya tulang rawan sendi (Chondromalacia) dan berkurangnya daya lenting elastis (elastic resilience). Dengan demikian serat-serat kolagen menjadi lebih peka terhadap gesekan-gesekan yang terjadi. Permukaan sendi mengalami keretakkan (fistura) dan teriris-iris (fibrilasi). Chondrocyte mempercepat sintesis proteoglikan dan kolagen. Walaupun demikian kadar proteoglikan tetap berkurang karena dirusak oleh enzim lisosom. Dalam potret rontgen kerusakan tulang rawan sendi terlihat sebagai penyempitan dari rongga sendi. Pada tepi dari sendi mengalami hipertrophi dan hiperplasi sehingga tepi sendi dikeliling tulang rawan menebal. Chondrophyte ini mengalami ossifikasi endochondral dan terbentuk tanduk-tanduk dikenal sebagai perkapuran (osteoarthritic lipping atau bony spur atau tadji tulang).

Hal ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dikarenakan :a. Menanggung beban yang berat daripada perempuanb. Keadaan hormonal, pada laki-laki kadar urat serum meningkat setelah pubertas.

Sedangkan pada perempuan kadar urat meningkat setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal.

Faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini :a. Diet tinggi purin (daging)b. Berat badanc. Gaya hidupd. Mengkonsumsi alkohol

Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati, yaitu :1. Hiperurisemia Asimptomatik

Nilai normal asam urat serum pada Laki-laki : 5,1 + 1,0 mg/dL Perempuan : 4.0 + 1,0 mg/dL

Nilai ini meningkat 9-10 mg/dL pada seseorang dengan gout, dalam tahap inipasien tidak menunjukkan gejala-gejala. Hanya 20% yang berlanjut menjadiserangan gout akut.

2. Arthritis Gout AkutTerjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri luar biasa pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsophalangeal. Arthritis bersifat monoartikular dan peradangan lokal. Terjadi demam dan peningkatan jumlah leukosit, dapat terjadi pada sendi-sendi yang lain. Serangan ini dapat dipicu oleh :a. Pembedahanb. Traumac. Obat-obatand. Alkohole. Stres emosionalSerangan gout akut akan pulih tanpa pengobatan, memakan waktu 10-14 hari.

3. Interkritis

Tidak terdapat gejala-gejala pada masa ini dan dapat berlangsung selama beberapa bulan hingga tahun. Umumnya terjadi serangan gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun bagi pasien yang tidak diobati.

4. Gout KronikTimbunan asam urat terus bertambah, terjadi peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat dan mengakibatkan nyeri, sakit, kaku, dan penonjolan/pembesaran sendi. Tofi (deposit natrium) yang terbentuk akibat insolubilitas relatif asam urat.

3.6 Manifestasi klinikArtritis gout muncul sebagai serangan keradangan sendi yang timbul berulang-ulang.

Gejala khas dari serangan artritis gout adalah serangan akut biasanya bersifat monoartikular (menyerang satu sendi saja) dengan gejala pembengkakan, kemerahan, nyeri hebat, panas dan gangguan gerak dari sendi yang terserang yang terjadi mendadak (akut) yang mencapai puncaknya kurang dari 24 jam. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi pangkal ibu jari kaki. Hampir pada semua kasus, lokasi artritis terutama pada sendi perifer dan jarang pada sendi sentral.Serangan yang terjadi mendadak maksudnya tiba-tiba. Karena itu bisa saja terjadi, siang hari sampai menjelang tidur tidak ada keluhan, tetapi pada tengah malam penderita mendadak terbangun karena rasa sakit yang amat sangat. Kalau serangan ini datang, penderita akan merasakan sangat kesakitan walau tubuhnya hanya terkena selimut atau bahkan hembusan angin.

Beberapa Tahap Penyakit Gout atau Asam Urat.

Tahap 1: Hiperurikemia Asimtomatik Kadar asam urat di tubuh Anda tinggi, tetapi tidak menimbulkan gejala. Sebagian besar orang dalam tahap ini menyadari kondisi mereka setelah melakukan tes darah yang mengukur jumlah asam urat yang terkandung dalam sistem peredaran darah. Perawatan biasanya tidak diperlukan pada tahap ini. Kebanyakan pasien memiliki kadar asam urat tinggi selama bertahun-tahun sebelum serangan pertama mereka. Risiko serangan meningkat dengan meningkatnya kadar asam urat. Pengobatan yang tepat dalam tahap ini adalah berupaya mengurangi kadar asam urat dalam tubuh.

Tahap 2: Serangan gout akut Hiperurikemia berkelanjutan menyebabkan penumpukan kristal natrium urat di persendian. Kristal ini kemudian merangsang pelepasan berbagai mediator inflamasi yang menimbulkan serangan akut. Pasien biasanya terbangun di malam hari karena rasa sakit dan pembengkakan sendi. Gejala gout tahap ini meliputi nyeri dan peradangan, sendi yang terkena menjadi panas dan lembek bila disentuh, terlihat kemerahan atau memar, terasa gatal dan mengelupas setelah sakitnya mereda. Tingkat keparahan rasa sakit bervariasi dari kedutan ringan sampai nyeri hebat sehingga sendi tidak bisa disentuh. Gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise, mungkin juga terjadi dan merupakan hasil dari beberapa mediator inflamasi yang bocor ke sirkulasi vena. Rasa sakit akan menghilang dalam 3-10 hari, bahkan bila tanpa pengobatan.

Tahap 3: Interval kritis Ini adalah tahap setelah episode gout yang bebas gejala. Pada kebanyakan orang, tahap ini berlangsung dari enam bulan sampai dua tahun setelah serangan pertama gout. Pada yang lainnya, kondisi tanpa gejala ini dapat berlangsung 5 – 10 tahun. (Sekitar 66% pasien akan mengalami serangan kedua dalam satu tahun). Tahap inni adalah waktu ideal untuk mencegah serangan di masa depan. Gout secara klinis tidak aktif tetapi masih ada dan penyakit itu terus berkembang jika asam urat tidak dikendalikan. Semakin besar kadar asam urat, semakin pendek interval untuk serangan berikutnya.

Tahap 4: Gout tingkat lanjut Pada tahap akhir gout ini, gejala dan efeknya menetap. Sejumlah besar asam urat telah mengkristal menjadi deposit di tulang rawan serta tendon dan jaringan lunak, dan bahkan pada selaput antar tulang. Pasien sering mengalami berbagai gejala, seperti kekakuan sendi, keterbatasan gerakan sendi, nyeri sendi terus-menerus, luka dengan nanah putih di daerah yang terkena, nyeri sendi simultan pada berbagai bagian tubuh, dan fungsi ginjal memburuk. Pasien gout memiliki kecenderungan untuk mendapatkan batu ginjal lebih sering daripada yang lain. Tahap ini juga disebut tahap tofus. Tofus (jamak: tofi) adalah massa kristal urat yang disimpan dalam jaringan lunak, yang dapat menghancurkan jaringan lunak dan persendian.Tofus paling sering berkembang di siku, lutut, jari kaki, tendon Achilles, dan, lebih jarang, di daun telinga

3.7 Diagnosis dan diagnosis banding

Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini:

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi

dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti :

Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4) Kemerahan di sekitar sendi yang meradang Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau

membengkak Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di

kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi Hiperurisemia Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik :

a. Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut.

b. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

c. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

d. Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

e. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

Diagnosis Banding

PseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan ini dapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerah kartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus.

OsteoarthritisOsteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian .

Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan.

Infeksius arthritisinfeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu sendi tunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yangterpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi danfaktor-faktor risiko.

3.8 Tatalaksana1. Pemeriksaan fisik

Bengkak pada MTP Bersifat akut dan tiba-tiba Demam dan malaise-Batu asam urat Berulang setelah 1-2 tahun Tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, Achilles,forearm, helixauricular Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-obatan

2. Pemeriksaan laboratorium Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 ± 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 ± 6 mg/dl. Kadar asam uratdiatas normal disebut hiperurisemia.

Angka leukositMenunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selamaserangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3.

Eusinofil Sedimen rate (SR)Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.

Urin spesimen 24 jamUrin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi danasam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam uratdi dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urinmeningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan.

Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau materialaspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.

3. Pemeriksaan radiologiPembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregulardi dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Bisa tampak tofi jika timbulkalsifikasi. Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada

sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarummononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar.Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritiserosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak

a. Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaansendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.

b. Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan.Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

3.9 Prognosis dan pencegahan

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :

Kalori sesuai kebutuhanJumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin.

Tinggi karbohidratKarbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin.Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

Rendah proteinProtein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah.Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.

Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

Rendah lemakLemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

Tinggi cairanKonsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

Tanpa alkoholBerdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol.Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

Berikut tabel kategori kandungan purin dalam makanan

Penggunaan obat-obatan yang meningkatkan resiko Gout Arthritis

Dibalik fungsinya mengatasi suatu penyakit, ternyata beberapa obat justru berkaitan dengan meningktnya resiko Gout, diantaranya obat golongan berikut: Diuretik, yang biasanya digunakan untuk hipertensi Beta-blockers, yang merupakan pilihan untuk mengatasi angina, atrial fibrillation dsb Niacin, untuk menurunkan kadar kolesterol darah Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, yang umumnya diresepkan untuk

mengatasi hipertensi, gagal jantungm dan untuk mencegah kerusakan ginjal pada pasien diabetes

Non-losartan angiotensin II receptor blockers (ARBs) yang juga menjadi pilihan untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung

Prognosis Arthritis Gout Lebih dari 50% orang-orang yang telah memiliki satu serangan gout arthritis akan

memiliki serangan kedua, biasanya dalam waktu enam bulan sampai dua tahun. Untuk orang dengan penyakit yang lebih parah, pengobatan pencegahan jangka panjang sangat efektif menurunkan asam urat, yang dapat mencegah serangan selama bulan ke tahun

Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

4.Memahami dan menjelaskan NSAID dan URIKOSURIK

4.1 NSAID (Non-Steroid Anti Inflamation drug)

Klasifikasi NSAID adalah berdasarkan selektivitasnya terhadap siklooksigenase (COX). Efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).

Mekanisme KerjaMekanisme NSAID berhubungan dengan sistem biosintesis PG yang telah memperlihatkan secara in vitro bahwa dosis rendah aspirin dan indometasin menghambat produksi enzimatik PG. Produksi PG akan meningkat bilamana sel mengalami kerusakan. Obat NSAID secara umum tidak menghambat biosintesis leukotrien. Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan esensial dalam pemeliharaan berbagai fungsi dalam kondisi normal di berbagai jaringan khususnya ginjal, saluran cerna, dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jarngan vascular dan pada proses perbaikan jaringan. Tromboksan A2, yang di sintesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi, dan proliferasi oto polos. Sebaliknya prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif.

FarmakodinamikNSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya

NSAID

NSAID COX-nonselektif

aspirinindometasinpiroksikamibuprofennaproksen

asam mefenamat

NSAID COX-2-preferential

nimesulidmeloksikamnabumetondiklofenaketodolak

NSAID COX-2-selektif

generasi 1:selekoksibrofekoksib

valdekoksibparekoksibeterikoksib

generasi 2:lumirakoksib

secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.

Efek sampingSecara umum NSAID mempunyai efek samping pada 3 sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, dan hati. NSAID dapat menyebabkan kerusakan hati terutama pada pasien usia lanjut. Selain itu tukak lambung juga sering terjadi yang kadang-kadang disertai dengan anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna. Mekanisme terjadinya iritasi lambung ialah: 1. Iritasi yang bersifat local yang menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan; 2. Iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2.Pada dosis terapi naproksen, ibuprofen, dan diklofenak kurang menimbulkan gangguan lambung daripada piroksikam dan indometasin. Efek samping lainnya adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Pada pasien hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites dan pasien gagal jantung, aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi glomeruli akan berkurang, bahkan dapat terjadi gagal ginjal akut. Penggunaan NSAID berlebihan dapat terjadinya terjadinya nefropati analgesic.

Obat Dosis Efek sampingGol. Salisilat*Mg salisilatAspirinTrisilat

2.600 mg atau lebih Telinga mendenging, gangguan saluran cerna atas dan gumpalan sel darah

Gol. IndoleIndometasin (indocin)

25-200 mg, 1 x sehari Gangguan sal. Cerna, gangguan kesadaran, sakit kepala, gangguan penglihatan

Sulindac (clinori) 300-400 mg, 2 x sehari

Rash kulit, penumpukan cairan, sariawan, hematuria

Gol. Pyrazolephenil butazone (azolid, butazolidine)

100-400 mg, 2-3 x sehari

Gangguan sal. Cerna

Gol. Asam propionateIbuprofren (motrin & rufen)Fenoprofen calcium

900-2.400 mg, 3-4 x sehari

Gangguan sal. Cerna

Gol. Benzotiazine piroxicam (feldene)

20 mg, 1 x sehari Diare berat dan colitis

4.2 Uricosuric Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.1. Kolkisin

Adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

FarmakodinamikSifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis,

untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoproteindari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.Farmakokinetik

Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.Indikasi

Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil.

Dosis kolkisin 0,5-0,6 mg/jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5-0,6 mg/2jam sampai gejala penyakit hilang atau gejala saluran cerna timbul. Untuk profilaksis diberikan 0,5-1 mg sehari. Pemberian IV: 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12-24 jam. Dosis jangan melebihi 4 mg dengan satu regimen pengobatan. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 mL diencerkan menjadi 10 mL dengan larutan garam faal.

Efek SampingEfek samping yang paling sering adalah muntah, mual, dan diare, dapat

mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut. Kolkisin harus

diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

2. AlopurinolAlopurinol berguna untuk mengobati penyakit pirai karena menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Mobilisasi asam urat dapat ditingkatkan dengan memberikan urikosurik. Kegunaan obat ini terutama untuk mengobati pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Obat ini juga berguna untuk pengobatan pirai sekunder akibat olisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma, psoriasis, hiperurisemia akibat obat, dan radiasi.

Obat ini bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim uang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin. Alopurinol mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada allopurinol, oleh karena itu allopurinol cukup diberikan satu kali sehari karena masa paruhnya pendek.

Efek samping yang sering terjadi ialah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Allopurinol dapat meningkatkan frekuensi serangan sehingga sebaiknya pada awal terapi diberika kolkisin. Serangan menghilang setelah beberapa bulan pengobatan.

Dosis untuk penyakit pirai ringan 200-400 mg/hari, 400-600 mg untuk penyakit yang lebih berat. Untuk pasien yang gangguan ginjal dosisnya cukup 100-200 mg/hari. Untuk anak 6-10 tahun 300 mg/hari dan 150 mg/hari untuk anak di bawah 6 tahun.

3. ProbenesidObat ini berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Obat ini juga berguna untuk pengobatan hipeuresemia sekunder.

Efek samping yang paling sering adalah gangguang saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan saluran cerna lebih ringan dibandingkan sulfipirazon, tetapi hati-hati pemberian pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptic. Salisilat mengurangi efek probenesid.

Probenesid menghambat ekskresi renal dari sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfonamide, dan juga berbagai asam organic, sehingga dosis obat harus disesuaikan bila diberikan bersamaan. Dosis probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 kali 500 mg/hari.

4. SulfinpirazonObat ini mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai jronik berdasarkan hambatan reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan allopurinol dan tidak efektif mengatasi serangan pirai akut. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic. Anemia, leukopenia, agranulositosis dapat terjadi. Sulfinpirazon dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus diberikan bersama dengan obat-obatan seperti fenilbutazon dan oksifenobutazon.Dosis

sulfinpirzon 2kali 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai dosis efektif minimal.

5. KetorolakMerupakan obat analgesic poten dengan eek anti-inflamasi sedang. Absorbsi oral dan IM berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit.Dosis IM 30-60 mg, IV 15-30 mg, dan oral 5-30 mg.Efek sampingnya berupa nyeri di tempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala yang dilaporkan terjadi kira-kira 2 kali placebo. Obat ini sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini hanya dianjurkan dipakai tidak lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung dan iritasi lambung besar sekali.

6. EtodolakMerupakan NSAID kelompok asam piranokarboksilat dan obat ini merupakan lebih selektif terhadap COX-2 dibandingkan dengan NSAID umumnya. Etodolak menghambat bradikin yang diketahui merupakan salah satu mediator perangsang nyeri.Masa kerjanya pendek sehingga harus diberikan 3-4 kali sehari. Berguna untuk analgesic, pascabedah. Dosis 200-400, 3-4 kali sehari.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi ed 5. Jakarta : FKUI

Mansjoer,Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1. Jakarta : FKUI

Murray,Robert.K, dkk. (2009). Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta : EGCPrice,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005). PATOFISIOLOGI Edisi 6. Jakarta : EGC

Putz,R.Pabst. (2002). Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2. Jakarta : EGC

Robbins kumar. (2007). Buku Ajar Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta : Interna Publishing.