ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

ARTRITIS REUMATOID

Oleh :

Kelompok 1

A’an SunarkoAlfi liana Yuni HartikBinti Za’amatul Khofifah

DwianawatiEma Ratna Vuri

Laylia HandayaniNurcholis

Ratno setyobudiSri Rahmawati

Triana Virga Nita Sari

POLITEKNIK KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN MALANGPROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLITAR

2004Artritis Reumatoid (AR)

I. Pengertian

Suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis

progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh, terutama pada jaringan sinovial.

II. Etologi

Pembentukan Ig yang berupa IgM dalam jumlah besar yang spesifik terhadap fraksi

Fc molekul IgG. Kompleks Rheumatoid faktor (Rf) dan 196 ditimbun di sinovial

sendi dan mengaktifkan komplemen yang melepas mediator dengan sifat

kemotaksis dan lisis jaringan setempat.

IV. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan Laboratorium

♣ Tes faktor reuma (+)

♣ Protein C – Reaktif (+)

♣ LED meningkat

♣ Leukosit normal atau meningkat sedikit

♣ Anemia normositik hipoksom akibat adanya inflamasi yang kronik

♣ Trombosit meningkat

♣ Kadar albumin dalam serum turun dan globulin naik

b) Pemeriksaan Rontgen

Semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi

metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakrolliaka juga sering

terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan

demineralisasi juksta artikular, kemudian terjadi penyempitan ruang

sendi dan erosi.

V. Penatalaksanaan

c) Pendidikan pada Px mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan

dilakukan sehingga terjadi hubungan yang baik dan terjamin ketaatan Px

untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

d) OAINS

Diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi, dapat

diberikan :

♣ Aspirin

Pasien dibawah 65 tahun dapat dimulai dengan dosis 3 – 4 x 1gr /

hari, kemudian dinaikkan 0,3 – 0,6 gr / minggu sampai terjadi

perbaikan atau gejala toksik, dosis terapi 20 – 30 mg / dl.

♣ Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dll.

e) DMARD

Obat ini untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destroksi

akibat artritis reumatoid. Mula khasiatnya terlihat setelah 3 – 12 bulan

kemudian. Setelah 2 – 5 tahun, maka efektivitasnya dalam menekan proses

reumatoid akan berkurang.

♣ Klorokuin

Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg / hari atau hidroksi

klorokuin 400 mg / hari. Efek samping bergantung pada dosis

harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan, dermatitis

makulopapular, nausea, diare dan anemia hemolitik.

♣ Sulfasalazin

Berbentuk tablet bersalut enterik digunakan dalam dosis 1 x 500

mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 gr /

hari untuk dipakai dalam jangka waktu panjang sampai tercapai

remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat

khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan yang lain, atau

dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dispepsia.

♣ D – Penisilamin

Digunakan dalam dosis 250 – 300 mg / hari, kemudian dosis

ditingkatkan setiap 2 – 4 minggu sebesar 250 – 300 mg / hari untuk

mencapai dosis total 4 x 250 – 300 mg / hari. Efek sampingnya

ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis dan pemfigus.

♣ Garam emas

Auro sodium tiomalat (AST) diberikan IM, dimulai dengan dosis

percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul

dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian diberikan dosis

penuh 50 mg / minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan

dengan dosis tambahan sebesar 50 mg / 2 minggu – 3 bulan, jika

diperlukan dapat diberikan dosis 50 mg / 3 minggu sampai keadaan

remisi tercapai. Efek sampingnya : pruritus, stomatitis, proteinuria,

trombositopenia, dan aplasia sumsum tulang. Auronofin diberikan

dalam dosis 2 x 3 mg. Efek sampingnya diare yang diatasi dengan

penurunan dosis.

♣ Obat imunosupressif / imunoregulator

Metotreksat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya relatif

pendek, dosis dimulai 5 – 7,5 mg / minggu. Bila dalam 4 bulan

tidak menunjukkan perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis

tidak lebih 20 mg / minggu. Penggunaan siklosporin untuk artritis

reumatoid masih dalam penelitian.

♣ Kortikosteroid

Dipakai bila ada komplikasi berat dan mengancam seperti

vaskulitis karena obat ini memiliki efek samping yang berat.

Dalam dosis rendah (seperti prednison 5 – 7,5 mg / 1x/ hari)

bermanfaat sebagai bridging therapy dalam mengatasi sinovitis

sebelum DMARD mulai bekerja, yang kemudian dihentikan secara

bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid intraartikular jika

terdapat peradangan berat. Sebelumnya infeksi harus disingkirkan

terlebih dahulu.

f) Rehabilitasi

Dengan cara mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dsb.

Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau

minimal. Pengertian tentang rehabilitasi termasuk :

♣ Pemakaian alat bidai, tongkat penyangga, walking machine, kursi

roda.

♣ Alat ortotik protetik

♣ Terapi mekanik

♣ Pemanasan baik hidroterapi maupun elektro terapi

♣ Occupational therapy

g) Pembedahan

Jenis pengobatan umumnya bersifat ortopedik, misalnya sinovektomi,

artrodesis, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar, dsb.

Patofisiologi

Antigen penyebab AR pada membran sinovial

Diproses oleh antigen presenting cells (APC)

Dikenali dan diikat oleh sel CD4+ dan determinan

HLA – DR pada permukaan membran APC

Monosit / makrofag membebaskan interleukin – 1 (IL – 1)

Kompleks Antigen trimolekular

Aktivasi sel CD4+

Mengekspresi reseptor Interleukin – 2 (IL – 2)

Mengikatkan diri pada reseptor spesifik

Mitosis dan proliferasi sel CD4

+

Mensekresikan berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis factor (TNF-), interleukin 3 (IL-3), interleukin 4 (IL-4), granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM – CSF)

Merangsang Makrofag

Meningkatkan aktivasi fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel

Produksi antibodi oleh sel dibantu oleh IL-1, IL-2, IL-4

Berdifusi kedalam ruang sendi

Berikatan dengan antigen yang sesuai

Kompleks imun

Mengendap

Mengaktivasi sistem komplemen

Membebaskan komponen komplemen C5a

Membebaskan komponen komplemen C5a

Menarik lebih banyak sel polimorfonuklear PMN dan monosit kearah lokasi, meningkatkan permeabilitas mikrovaskuler membran sinovial, pengendapan fibrin pada membran sinovial.

Fagositosis kompleks imun oleh sel radang

Pembentukan dan pembebasan radikal O2 bebas, leukotrien, prostaglandin, protease neutral.

Auto antibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG (faktor reumatoid)

Berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri

peradangan

Degranulasi mast cell

Pembebasan histamin dan enzim proteolitik, aktivasi jalur asam arakidonat

Terbentuk Pannus

Kerusakan jaringan kolagen dan proteoglikan

Menghancurkan struktur persendian

ankilosisProstaglandin E2 (P6E2)

Efek vasodilator

Merangsang reabsorbsi tulang osteoklastik

Merusak kolagen dan proteoglikon rawan sendi

Depolimerisasi hialuronat

Penurunan viskositas cairan sendi

Erosi rawan sendi dan tulang

Permukaan sendi tidak rata

Immobilitas

Fusi tulang – tulang yang membentuk persendian

Lesi

.

V. Pengkajian

1) Aktivitas / istirahat

Gejala Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stress pada

sendi, kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi secara bilateral dan simetris.

Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang,

pekerjaan, keletihan.

Tanda Malaise

Keterbatasan rentang gerak, atrofi otot, kulit, kontraktur / kelainan pada

sendi dan otot.

2) Kardiovaskuler

Gejala Foramen Raynaud jari tangan / kaki (misal, pucat intermitten, sianosis,

kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).

3) Integritas ego

Gejala faktor – faktor stress akut / kronis, misal : finansial, pekerjaan,

ketidakmampuan

Faktor – faktor hubungan

Keputusan dan ketidakberdayaan (situasi ketidakmampuan)

Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi (misal,

ketergantungan pada orang lain)

4) Makanan / cairan

Gejala ketidakmampuan untuk menghasilkan / mengkonsumsi makanan / cairan

adekuat, mual anoreksia.

Kesulitan untuk mengunyah

Tanda Penurunan berat badan

Kekeringan pada membran mukosa

5) Hygiene

Gejala Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi

Ketergantungan pada orang lain

6) Neurosensori

Gejala kebas / kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari

tangan

Pembengkakan sendi simetris

7) Nyeri / kenyamanan

Gejala Fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan

lunak pada sendi)

Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pada pagi hari)

8) Keamanan

Gejala Kulit mengkilat, tegang, nodul subtaneus, lesi kulit, ulkus kaki.

Kesulitan dalam menangani tugas / pemeliharan rumah tangga

Demam ringan menetap

Kekeringan pada mata dan membran mukosa

9) Interaksi sosial

Gejala Kerusakan interaksi dengan keluarga / orang lain

Perubahan peran

Isolasi

10) Penyuluhan / pembelajaran

Gejala Riwayat AR pada keluarga (pada awitan remaja)

Penggunaan makanan kesehatan, Vitamin, “penyembuhan” atritis tanpa

pengujian.

Riwayat perikarditis, lesi katub, fibrosis pulmonal, pleuritis.

VI. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan oleh

akumulasi cairan / proses inflamasi, distensi sendi.

2. Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri

ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas, penurunan kekuatan otot.

3. Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan

perubahan kemampuan untuk melakukan tugas – tugas umum, peningkatan

penggunaan energi, ketidak seimbangan mobilitas.

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal,

penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak.

5. Penatalaksanaan pemeliharaan rumah, kerusakan resting terhadap proses penyakit

degeneratif jangka panjang. Sistem pendukung tidak adekuat.

VII. Rencana Asuhan KeperawatanNo

Dx. Keperawatan

Kriteria hasil dan tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

1.

2.

Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen pencedera, distensi jaringan oleh akumulasi cairan / proses inflamasi, distensi sendi

Mobilitas fisik, kerusakan berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri

Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol dengan kriteria hasil : Terlihat rileks,

dapat tidur/ beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.

Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.

Menggabungkan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan kedalam program kontrol nyeri.

Mempertahankan fungsi posisi

Catat lokasi dan intensitas (skala 0 – 10) catat faktor – faktor yang mempercepat dan tanda – tanda rasa sakit non verbal.

Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil, tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan.

Biarkan Px mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur/ duduk dikursi, tingkatkan istirahat ditempat tidur sesuai indikasi.

Tempatlan/ pantau penggunaan bantal, karung pasir, gulungan Trokhanter, bebat, brace.

Membantu dalam menentukan kebutuhan managemen nyeri dan keefektifan program.

Matras yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan tubuh yang tepat, menempatkan matras pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang terinflamasi/ nyeri.

Pada penyakit berat/ eksaserbasi, tirah baring mungkin diperlukan (sampai perbaikan obyektif dan subyektif didapat) untuk membatasi nyeri/ cedera sndi.

Mengistirahatkan sendi – sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral. Catatan : penggunaan brace dapat

3.

ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas, penurunan kekuatan otot.

Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melakukan

dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.

Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari kompensasi bagian tubuh.

Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.

Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi.

Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan. Jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus – menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.

Bantu dengan rentang gerak aktif/ pasif, demikian juga latihan resistif dan isometrik jika memungkinkan.

menurunkan nyeri dan memungkinkan dapat mengurangi kerusakan pada sendi meskipun demikian, ketidakaktivan lama dapat mengakibatkan hilangnya mobilitas/ fungsi sendi.

Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi dan meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat.

Tingkat aktivitas/ latihan tergantung dari perkembangan/ resolusi dari proses inflamasi.

Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan.

Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamnina umum. Catatan : latihan tidak adekuat

4.

5.

tugas – tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidak seimbangan mobilitas.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, penurunan kekuatan, daya

klien menjadi lebih percaya diri menghadapi keadaan dirinya. Dengan kriteria hasil :

Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan.

Menyusun tujuan / rencana realistis untuk masa depan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien

Ubah posisi dengan sering dengan jumlah personel cukup. Demonstrasikan/ bantu teknik pemindahan dengan penggunakan bantuan mobilitas misal trapeze.

Posisikan dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokhanter, bebat, brace.

Gunakan bantal kecil/ tipis dibawah leher.

Dorong Px mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.

Berikan lingkungan yang aman.

Dorong pengungkapan mengenai masalah

menimbulkan kekuatan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan dapat merusak sendi.

Menghilangkan tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi, mempermudah perawatan dini dan kemandirian Px. teknik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit.

Meningkatkan stabilitas jaringan (mengurangi resiko cedera) dan mempertahankan posisi sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh, mengurangi kontraktur.

Mencegah fleksi leher.

Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas.

Menghindari cedera akibat kecelakaan/ jatuh.

Berikan kesempatan untuk

tahan, nyeri pada waktu bergerak.

Penatalaksanaan pemeliharaan rumah, kerusakan resting terhadap proses penyakit degeneratif jangka panjang. Sistem pendukung tidak adekuat.

dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan. Dengan kriteria hasil :

Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual.

Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Mengidentifikasi sumber – sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatn diri.

Setelah dilakukan tindakan perawatan, klien mendapatkan lingkungan yang aman serta terpenuhi kebutuhannya. Dengan kriteria hasil ;

Mempertahankan keamanan, lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan.

Mendemonstrasikan penggunaan sumber – sumber yang efektif dan

tentang proses penyakit, harapan masa depan.

Diskusikan arti dari kehilangan/ perubahan pada pasien/ orang terdekat.

Diskusikan persepsi Px mengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan.

Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan.

Perhatikan Perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal/ terlalu memperhatikan tubuh/ perubahan.

Susun batasan pada perilaku maladaptif.

mengidentifikasi rasa takt/ kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung.

Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.

Isyarat verbal/ non verbal orang dekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana Px memandang dirinya sendiri.

Nyeri kontan akan melelahkan dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi.

Dapat menunjukkan emosional/ metode koping mal adaptif, membutuhkan dukungan psikologis.

Membantu Px untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri.

tepat. Ikut sertakan Px dalam merencakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.

Bantu dengan kebutuhan perawatan yang diperlukan.

Berikan bantuan positif bila perlu.

Diskusikan tingkat fungsi (0 – 4) sebelum timbul awitan/ eksaserbasi penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi.

Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.

Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri.

Meningkatkan perasaan kompetensi/ harga diri, mendorong kemandirian dan partisipasi dalam terapi.

Mempertahankan penampilan yang dapat meningkatkan citra diri.

Memungkinkan Px untuk merasa senang terhadap dirinya sendiri. Meningkatkan perilaku positif, meningkatkan rasa percaya diri.

Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini.

Mendukung kemandirian fisik/ emosional.

Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri.

Berguna untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual.

Mengidentifikasi

Identifikasi/ rencana untuk modifikasi lingkungan.

Konsul dengan ahli terapi okupasi.

Atur evaluasi kesehatan dirumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya.

Atur konsul dengan lembaga lainnya, misal : pelayanan perawatn rumah, ahli nutrisi.

Kaji tingkat fungsi fisik.

Evaluasi lingkungan untuk mengkaji kemampuan dalam perawatan untuk diri sendiri.

Tentukan sumber – sumber finansial untuk memenuhi kebutuhan

masalah – masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan aktual.

Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi dirumah.

Mengidentifikasi tingkat bantuan/ dukungan yang diperlukan.

Menentukan kemungkinan susunan yang ada/ perubahan susunan rumah untuk memenuhi kebutuhan individu.

Menjamin bahwa kebutuhan akan dipenuhi secara terus – menerus.

Memberikan kesempatan untuk mendapatkan peralatan sebelum pulang.

Bermanfaat untuk mengidentifikasi peralatan, cara – cara untuk mengubah tugas – tugas untuk

situasi individual. Identifikasi sistem pendukung yang tersedia untuk pasien, misal : membagi tugas rumah tangga antara anggota keluarga.

Identifikasi untuk peralatan yang diperlukan, misal : lift, peninggian dudukan toilet, kursi roda.

Koordinasikan evaluasi dirumah dengan ahli terapi okupasi.

Identifikasi/ temui sumber – sumber komunitas, misal : pelayanan pembantu rumah tangga.

mempertahankan kemandirian.

Memberikan kemudahan berpindah Px atau mendukung kontinuitas dalam situasi dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Doengus, Moorhouse, Geisler. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta : EGC.

Noer, sjaifoellah. Prof. Dr. 1996. Ilmu Penyakit Dalam (jilid 1). Jakarta : Balai PenerbitFKUI.