8/15/2019 Rujukan Pasien BPJS.doc

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Divisi Regional REGIONAL IX-MAKASSAR

  Kantor Cabang MAKASSAR

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA

Kepada Yth.TS dr.Poli : ...........................................

Di RSU : ...........................................

Moho pe!eri"#aa da pea$aa le%ih la&'t pederita :

Na!a : ........................................ ..................... U!'r : ........... tah'

No. Kart' (P)S : ........................................ .....................

Dia$o#a : ........................................ ..................... Stat'# : Uta!a*Ta$$'$a L*P

Telah di%eri"a : .........................................................

  .........................................................

  .........................................................

  .........................................................

De!i"ia ata# %at'a+a, di'ap"a %a+a" teri!a "a#ih.

Sala! #e&aat, ............................. /012

 33333333333333333 

SURAT RUJUKAN BALK

Te!a #e&aat Yth.

Moho "otrol #ela&'t+a pederita :

Na!a : 44444444444444444444444444

U!'r : 44444444444444444444444444

Dia$o#a : 44444444444444444444444444

Terapi : 44444444444444444444444444

 44444444444444444444444444

 44444444444444444444444444

  44444444444444444444444444

Tida" la&'t +a$ dia&'r"a :

Pe$o%ata de$a o%at-o%ata : Perl' raat iap

......................................................................... Ko#'lta#i #ele#ai

.........................................................................

Kotrol "e RS ta$$al : .................................

Lai-lai : ....................................................... ................, .............................

Do"ter RS

5..............................................6

No. R'&'"a : . ....................................

P'#"e#!a# : ..................................... Kode : ........................

Ka%'pate*Kota : 7ia!i# Kode : ........................

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