8/18/2019 Resume Medis Baru2

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGADIROJO Jl.Raya Lorok – Ngadirojo Telp. (0357) 441116

RES!E !E"#S

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

NO KARTU BPJS :

 TANGGAL MRS :

 TANGGAL KELUAR :

dr YANG MERAWAT :

ANAMNESE :

PEMERIKSAAN FISIK/LAB :

DIAGNOSA AKHIR :

PENGOBATAN/TINDAKAN :

ANJURAN :

015/FORM-19/015

NGADIROJO!!!!!!!!

!!

DOKTER YANG MERAWAT

Dr" SUKAMTO