Permintaan Informasi Medis

Formulir ini harus diisi oleh Rumah Sakit sebelum keputusan penjaminan dapat diberikan.

Mohon dapat dikembalikan kepada PT AIA Financial paling lambat dalam waktu 1x24 jam

PT. AIA Financial

Menara Palma, Lt. 21

Jl. HR Rasuna Said Blok X2 Kav. 6, Kuningan

Jakarta 12950, Indonesia

T: (62-21) 5421 8711 F: (62-21) 5795 7445

AIA-FINANCIAL.CO.ID

Kepada Yth.

Tanggal

:

07 Mei 2013

RS TMC TASIKMALAYA

Dept.

:

Admission Rawat Inap

UP

:

Zulfikar

Fax No.

:

(0265)- 326767

Cc

:

Keuangan

Halaman

:

1 dari 1

Dengan hormat,

Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi medis yang berhubungan dengan perawatan peserta AIA Financial sebagai berikut:

Nama Pasien

:

AISHA SHAFIYYAH PERDANA

Tanggal Masuk RS

:

07 Mei 2013

Tanggal Lahir

:

04 Desember 2009

Kamar Ditempati

:

VIP / Rp 500.000,-

Nama Perusahaan

:

PT Kaltim Prima Coal

Dokter yang Merawat

:

.

Diagnosa Masuk RS

:

.

Rencana Prosedur

:

..

Keluhan

:

Diagnosa

:

Penyebab

:

Tanda-tanda vital

:

Kesadaran

:

Tensi

:

Napas

:

Nadi

:

Suhu

:

Hasil laboratorium &

:

radiologi

Terapi yang diberikan

:

Apakah diagnosa berhubungan dengan atau termasuk dalam:

1. Medical Check Up

Ya

Tidak

6.

Kesuburan

Ya

Tidak

2. Kosmetik

Ya

Tidak

7.

Hormonal

Ya

Tidak

3. Psikosomatis

Ya

Tidak

8.

Penyakit Menular Seksual

Ya

Tidak

4. Penyakit bawaan

Ya

Tidak

9.

Obat terlarang

Ya

Tidak

5. Penyakit herediter

Ya

Tidak

10.

HIV / AIDS / ARC

Ya

Tidak

Indikasi rawat inap

:

atau pembedahan

Terima kasih atas kesediaan sejawat untuk meluangkan waktu mengisi Permohonan Informasi Medis ini.

Dokter yang merawat,

ttd.

Yuvita Hadi

(......)

Claims & Provider Relations