RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN PROSES KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Diagnosa / RM :

Ruangan :

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Penurunan

energi/kelelahan Perusakan/pelemahan

muskuloskletal Obesitas Kelelahan otot

pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi

Neuromuskuler Injuri tulang belakang

Batasan Karakteristik:Subjektif Dyspnea Nafas pendek

Objektif Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran

udara permenit Menggunakan otot

pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi

berlangsung sangat  lama

Penurunan kapasitas

NOC I : Respiratory status : Ventilation : pergerakan udara ke dalam dan keluar paru-paruKriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

NOC II : Respiratory status; Airway patency : jalur nafas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gasKriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas normal

Frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal

NIC I: Ventilasi Mekanik Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Berikan bronkodilator Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan

NIC II: Airway Management Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

Ajarkan bagaimana batuk secara efektif

Monitor pola nafas

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA HASIL

INTERVENSI

vital respirasi < 11- 24x/menit