lp gagal nafas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi

hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis

(shvoong, 2011).

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran

oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada

kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam

paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida

dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg

(Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg

(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2002).

B. PATOFISIOLOGI

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana

masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas

yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum

awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan

penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit

penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang

memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan

asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan

normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan

ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital

adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi

jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang

otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,

ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat

pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif

1

dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan

pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik

opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

C. ETIOLOGI

1. Depresi Sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang

menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga

pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan

menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke

reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla

spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada

pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.

Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau

trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4. Trauma

Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan

yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan

mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.

Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin

meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas.

Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia

diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat

asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa

kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

2

D. TANDA DAN GEJALA

1. Tanda

Gagal nafas total

a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak

ada pengembangan dada pada inspirasi

c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial

a. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.

b. Ada retraksi dada

2. Gejala

a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemerikasan gas-gas darah arteri

Hipoksemia

Ringan : PaO2 < 80 mmHg

Sedang : PaO2 < 60 mmHg

Berat : PaO2 < 40 mmHg

2. Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

3. Hemodinamik

4. EKG

Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Disritmia

F. PENGKAJIAN

Pengkajian Primer

1. Airway

a. Peningkatan sekresi pernapasan

b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

3

2. Breathing

a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

b. Menggunakan otot aksesori pernapasan

c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

3. Circulation

a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

b. Sakit kepala

c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

d. Papiledema

e. Penurunan haluaran urine

G. PENTALAKSANAAN MEDIS

1. Terapi oksigen

Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong

2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP

3. Inhalasi nebulizer

4. Fisioterapi dada

5. Pemantauan hemodinamik/jantung

6. Pengobatan

- Antibiotic untuk melawan infeksi,

- Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.

- Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan

mencegah pembekuan darah

(Nursing, 2011)

4

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan Keperawatan( NOC )

Rencana Tindakan (NIC )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan :selama ..... x 24 jam

- Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang- Ekspirasi dada simetris- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak

ada nafas pendek - Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi,)- Tidak ada nyeri dan cemas- TTV dalam batas normal;

- Suhu: 36,3-37,4 C - Nadi Laki2dewasa:60-70x/ menit,

Premp.dewasa:70-85x /mnt- TD :

Umur 30-40 th: 125/85 mmHgUmur 40-60 th: 140/90 mmHgUmur > 60 th: 150/90 mmHg

- Eupnoe (pernafasan normal)- Respirasi: Dewasa: 10-18 x/ mnt

Manajemen Jalan Nafas 1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi. 2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif3. Kaji TTV, dan adanya sianosis4. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas

tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT 6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang

dada7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan

tersengal-sengal8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea,

hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot

10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.11. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi,

pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi

Nama Perawat

( ............................................)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

terhadap hipoventilasi



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, status respirasi pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil :- Menunjukkan pertukaran gas efektif

- pH : 7.35 – 7.45- PaCO2 : 35 – 45 %- PaO2 : 85 – 100 %- BE : + 2 s/d – 2 meq/L- SaO2 : 96-97 %

- Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah

- Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus

Manajemen jalan nafas - Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan

produksi sputum.- Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien

untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi- Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas

pemberian oksigen yang dilembabkan.- Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen,

mesin penghisap, dan alat bantu nafas- Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif- Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen :

kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat

- Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas

5

- TTV dalam batas normal - Menunjukkan orientasi kognitif baik,

dan status mental adekuat- Menunjukkan keseimbangan elektrolit

dan asam basaNa : 135 – 145 meq/L

Cl : 100-106 meq /L K : 3,5 – 5.5 meq/L Mg :1,5 – 2,5 meq / L Ca : 8,5- 10,5 meq /L BUN : 10-20 mg/dl

Manajemen Elektrolit & Asam-basa8. Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan9. Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal,

kelelahan 10. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi11. Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat

kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang12. Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD,

pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis: Respiratorik & Metabolik

Hemodynamic regulation13. Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer,

capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP

14. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor

Nama Perawat

( ..........................................)

3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil :- Tidak ada odema , peningkatan

BB ,efusi pleura , dan asites.- Intake dan out put seimbang- Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi /

berkurang- Terbebas dari distensi vena jugularis.- Out put jantung dan vital sign dalam

batas normal.- Terbebas dari kelelahan

kecemasan ,kebingungan.- Hasil pemeriksaan Lab. kearah

perbaikan

Manajemen Cairan 1. Monitor TTV & hemodinamik tiap 1 jam2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam3. Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan

BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe4. Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan :

perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan Hct

5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake cairan

6. Kolaborasi untuk konseling nutrisi.7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG,

pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial dialisis sesuai indikasi.

Monitoring Cairan 8. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas

kulit9. Monitor kenaikan BB, lingkar perut10. Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi,

peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites. 11. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung.12. Kolaborasi untuk pemasangan DC13. Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan

penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis dan efek samping pemberian obat.

Nama Perawat:

( ............. .......................... )

6

4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, pompa jantung efektif dengan kriteria hasil :- TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena

sentral (CVP )dalam rentang yang diharapkan

- Nadi perifer kuat dan simetris- Tidak ada edema perifer dan asites- Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan

dalam rentang normal yang diharapkan- Tidak ada bunyi jantung yang abnormal- Tidak ada nyeri dada- Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena

ljugolaris, edema pulmoner .- Tidak ada keletihan ekstrem- Tidak ada hipotensi ortostatik

Perawatan jantung akut1. Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor

presipitasi).2. Berikan O2 sesuai indikasi dan monitor efektifitas

pemberian terapi oksigen3. Atur posisi tidur semi fowler/fowler4. Monitor frekuensi nadi , irama jantung peningkatan

kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah-engah5. Monitor parameter hemodinamik dan EKG : terutama

perubahan segmen ST6. Auskultasi bunyi jantung dan paru7. Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time,

partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai elektrolit

8. Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan dalam porsi sedikit tetapi sering

9. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan kebiasaan merokok

10. Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan,Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah peningkatan suhu tubuh.

11. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan pemulihan : batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari lingkungan : suara bising , gaduh .

12. Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan segera direspon.

13. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal14. Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan,

nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan program diet.

Nama Perawat

( ...................................................)

7

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta: EGC

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Hudak, C.M dan B.M Gallo.1997. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6. Jakarta. EGC

Muttaqim, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika

Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm, 25 April 2011

http://nursinglove.multiply.com/journal/item/3, 25 April 2011

8

http://nursinglove.multiply.com/journal/item/3

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-%09asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1917470-laporan-pendahuluan-%09asuhan-keperawatan-klien/#ixzz1KWlMs0wm

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RSUDTUGUREJO

Oleh:

HERNI SULASTIEN

100 80 18

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. K

DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUD TUGUREJO

Oleh:

HERNI SULASTIEN

1008018

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

10

2011

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian 26 April 2011 jam 07.00

A. Identitas Klien

Nama : Nn. K

Usia : 15 th

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal masuk : 30 Maret 2011, jam 15.47

No. Registrasi : 25. 30. 38

Alamat : Ngawen Rt 02/Vii Blora

Dx Medis : gagal nafas, TB Millier

Penanggung Jawab:

Nama : Ny.S

Hubungan : Ibu Kandung

Pekerjaan : Guru

A. Pengkajian Primer

a. Airway

Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang

sekret terlihat diselang tracheostomi. Terdapat suara gurgling.

b. Breathing

RR : 48x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode

CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.

c. Circulation

TD : 140/79 mmHg, Nadi : Nadi : 131x/menit, CVP 14 mmHg, akral hangat.

d. Disability

Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada

reaksi terhadap cahaya.

11

e. Eksposure

Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada

tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Terpasang infus pada tangan

sebelah kanan. Suhu 37,40C.

B. Pengkajian Sekunder

a. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 7 Maret 2011 pasien mengeluh demam, orangtua membawa pasien ke

dokter dan tidak demam. Namun, 2 hari kemudian pasien demam lagi oleh keluarga

pasien dibawa ke RSUD Blora. Pasien di diagnosa terkena thypus, karena tidak ada

perubahan pasien dirujuk ke RS Tlogorejo Semarang. Di RS Tlogorejo pasien di diagnosa

TB paru. Pasien dirawat sampai tanggal 30 Maret 2011. Kondisi pasien yang

kesadarannya makin turun, sehingga pihak RS Tlogorejo menyarankan keluarga agar

pasien dibawa ke RSUD Tugu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki riwayat penyakit thypus dan

sempat dirawat selama 3 hari.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien.

e. Anamnesa Singkat

Allergies : pasien tidak memiliki riwayat alergi

Medikasi : pasie pernah berobat ke dokter

Past Ilness : Nn.K terakhir sakit sekitar 3 bulan yang lalu

Last Meal : Nn.K terakhir makan sekitar 3 bulan yang lalu

Event of injury : pasien tidak pernah jatuh

12

f. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam bergelombang, tidak terdapat benjolan

diarea kepala.

2. Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, buka mata spontan, cekung,

berkedip.

3. Hidung : terpasang NGT, tidak ada polip.

4. Mulut : pengeluaran ludah yang sering, membran mukosa kering.

5. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, post CVP pada

subclavikula kanan.

6. Dada

a) Paru-paru

Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak

ada penggunaan alat bantu pernapasan.

Palpasi : tactil fremitus tidak dikaji

Perkusi : suara hipersonor di kedua lapang paru

Auskultasi : terdengar suara ronkhi.

b) Jantung

Inspeksi : Tidak ada jaringan parut

Palpasi : Tidak ada pembesaran pada jantung

Perkusi : Terdapat sonor

Auskultasi : Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra

c) Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung.

Auskultasi : Peristaltik usus 10x per menit.

Perkusi : Terdapat suara hiperthympani

Palpasi : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada pembesaran heppar, tidak ada pembesaran lien.

d) Ekstremitas

13

Atas : kulit pada ekstremitas atas terlihat kering, reflek bisep negatif pada

extremitas atas kanan dan kiri, kontraktur sendi-sendi dan kelainan

bentuk (skolioris) , tangan dextra dan sinistra fleksi abnormal, tangan

dextra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema.

Bawah : patela reflek negatif, kaki dextra dan sinistra fleksi abnormal, kulit

pada ekstremitas bawah tampak kering.

7. Cairan dan Nutrisi

26 April 2011 (dalam 7 jam)

Intake Output IWL Balance

Clinimic/ivelip 20 tpm = 60 cc x7 300 196,86 -

Tubofasin 5 tpm = 15 ccx7

Makan + minum

NGT peptomen 8x300 cc

Obat syringe :

Aminophyline 0,25mg/jam= 1,8

Dobutamin 5mg/kgBB.menit= 2,7

Cedocard ugr/menit= 0,3

Heparin = 1

Jumlah 865,6 cc 300 196,86 (+) 368,74

8. Eliminasi

Klien terpasang kateter. Warna urine kuning pekat. Klien belum BAB.

C. Pemeriksaan penunjang

16 April 2011 X foto Thorax

Kesan : cor : ukuran tidak membesar, pulmo : TB paru aktif. Ujung ET setinggi V

thoracal III.

14

17 April 2011

Jenis Hasil Nilai normalBlood Gas AnalizyAcid/BasePHPCO2

PO2

BECO2

HCO3

stHCO3

37,0oC7,48483810,436,835,433,1

7,35-7,4535-45 mmHg80-100 mmHg(-)2-3 mmol/l

23-33 mmol/l

Elektrolit

NaKCl

1312,495

136-1453,5-5,197-111

Hemoglobin tHbSO2

HctAaDO2

13,27,240156,1

90-100

23 April 2011

Jenis Hasil Nilai normalHematologi Darah RutinLekositEritrosit HemoglobinHematokrit MCVMCHHCHCTrombosit RDW

4,1 10^3/uL3,9^6/uL11,933,784,728,433,5193 103/uL16,2

45-133,8-5,211,7-15,535-4780-10026-3432-36154-38611,5-14,5

Diff countEosinofil absolouteBasofil absolouteNetrofil absolouteLimfosit absolouteMonosil Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

0,11 103/uL0,03 103/uL7 103/uL0,94 103/uL0,08 103/uL1,0 %0,2 %90,9 %5,2 %2,0 %

0,-0,21,8-80,9-5,20,16-12-40-150-7025-402-8

Kimia Klinik Glukosa SewaktuUreum CreatininSGOTSGPTAlbumin Bilirubbin Total

120 mg/dL110,5035243,10,4

<12510-500,60-0,900-350-353,2-5,20,1-1,0

15

Bilirubbin direkBilirubbin indirek

0,20,2

0-0,20,1-0,8

26 April 2011

Jenis Hasil Nilai normalKimia KlinikKalium 4,5 mmol/L 3,5-50

D. Terapi Medis

Oral Injeksi Infuse Syringe

Cotrimoxasol 2x2 tablet (18.00 & 06.00)Curcuma 3x1 tablet(13.00, 22.00 & 06.00)Prisoprolol 1x2,5 tablet(06.00)Tibitol 1x750 (06.00)INH 1x200 (06.00)Rifampisin 1x300 (06.00)DZA 1x500 (06.00)Ambroxol 2x1 tablet (06.00)Enercore 1x1 (06.00)Paracetamol 3x1 tablet (12.30, 22.00, 06.00).

Nicholin 2x250 grNeurotam 4x3 gr (11.30, 05.30, 24.000 dan 17.30)Neurobion 1x1 gr (05.30), streptomicin 1x750 gr

Farmadol 3x1 (12.30, 22.00, 05.30)Difluson 1x200 (17.30).RL

Aminophyline 0,25 mg/jamDobutamine 5 mg/kgBB/menitCedocard 5mg/menitHeparin iu/jam

E. Analisa Data

No. Tgl/jam Symtomp Etiologi Problem

1. 26.04.2011/07.00 DS : -

DO :

- Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia

- Pasien terpasang ventilator mode CPAP

- Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang sekret terlihat diselang tracheostomi.

- Terdapat suara gurgling.Hasil Analisa Gas Darah : Acid/Base : 37,0oCPH : 7,48PCO2 : : 48PO2 : 38BE : 10,4CO2 : 36,8HCO3 : 35,4stHCO3 : 33,1

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Akumulasi

sekret

16

2. 26.04.2011/07.00 DS : -

DO :

- Penurunan kesadaran - Terdapat balutan luka

; post shunting, tracheostomi.

- Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri.

- Terpasang kateter,NGT.

- Terpasang infus pada tangan sebelah kanan

Risiko infeksi Imunitas didapat

tidak adekuat

F.Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi

sekret

2. Risiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak

adekuat

G. Rencana Keperawatan

No

DP

Tgl/jam Tujuan Keperawatan( NOC )


1. 26.04.2011

07.00

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien menunjukkan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil:- Respirasi: 16-20/mnt - Tidak ada suara nafas abnormal

( snooring maupun gurgling)- Menunjukkan pertukaran gas

efektif - pH : 7.35 – 7.45- PaCO2 : 35 – 45 %- PaO2 : 85 – 100 %- BE : + 2 s/d – 2 meq/L

- SaO2 : 96-97 % ( perifer)- Tidak ada dyspnea dan sianosis,

mampu bernafas dengan mudah - Menunjukkan ventilasi adekuat- Ekspansi dinding dada simetris,

tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus

Manajemen jalan nafas 1. Kaji jalan nafas pasien2. Lakukan suction3. Monitor vital sign tiap 1 jam4. Monitor status respirasi : adanya suara

nafas tambahan.5. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2

pemeriksaan laboratorium: AGD6. Catat tipe dan jumlah sekresi7. Observasi perubahan pola nafas dan

upaya bernafas8. Lakukan perawatan trakeostomiPencegahan Aspirasi7. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,

muntah dan kemampuan menelan.III. 8. Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30-

45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea

2. 26.04.2011

07.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :- Klien terbebas dari tanda dan gejala

infeksi

Pengetahuan : pengendalian infeksi 1. Ajarkan pada keluarga cara menjaga

personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar.

17

- Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 – 10.000)

2. Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan

Pengendalian resiko infeksi3. Pantau tanda dan gejala infeksi :

peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise.

4. Bersihkan luka dekubitus.5. Bersihkan alat / lingkungan dengan benar

setelah dipergunakan klien6. Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan7. Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan,

dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung

8. Lakukan perawatan kateter dan NGT9. Berikan kepada klien obat antibiotika

sesuai

H. Implementasi

No. Tgl/jam Implementasi Respon TTD/nama

1

1

1

1

1 &2

26.04.2011

07.30

07.45

07.50

07.55

08.00

Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan muntah.

Mencatat tipe dan jumlah sekresi

Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30-45 derajad untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dispnea

Melakukan suction

Memonitor vital sign tiap 1 jam

S : -

O :- Kesadaran : somnolen,

GCS : E3M4Vafasia

- Nn.K batuk.

S :-

O : sekret kental dan berwarna

putih keruh

S :-

O :

- posisi kepala pasien 30o

- Nn.K terlihat nyaman.

S :-

O :

- Sekret berkurang

- Tidak ada suara gurgling

S :-

18

1

1&2

1

1&2

1&2

08.30

09.00

09.45

10.00

11.00

11.30

Melakukan perawatan trakeostomi

Memonitor vital sign




Memberikan paracetamol 1 tablet

O :

TD : 117/73, MAP : 83, HR :

120x/menit, SPO2 : 100%, RR :

55x/menit, S : 37oC

S :-

O : daerah sekitar trakeostomi

tampak bersih

S :-

O :

TD : 134/94, MAP : 101, HR :

134x/menit, SPO2 : 100%, RR :

55x/menit, S : 37oC

S :-

O :



S :-

O :

TD : 132/72, MAP : 86, HR :

147x/menit, SPO2 : 100%, RR :

40x/menit, S : 37,1oC

S :-

O :

TD : 150/101, MAP : 95, HR :

138x/menit, SPO2 : 99%, RR :


2. 26.04.2011

08.00

08.30

Mengajarkan pada keluarga cara mencuci tangan yang benar.

Memantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, keletihan dan malaise.

S : ibu pasien mengatakan sudah tahu cara mencuci tangan yang benarO : ibu pasien tamapk mencucui tanagan

S :O :- Terdapat luka dekubitis pada

tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan

19

08.45

09.00

09.10

09.15

09.30

10.00

11.00

Melakukan perawatan kateter dan NGT

Membersihkan luka dekubitus.

Membersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien

Mempertahankan tehnik isolasi bila diperlukan

Memberikan kepada klien obat antibiotika sesuai (streptomicin 750 mg dan rimfampisin

Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung

Menganjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan

letih

S :O : selang kateter dan NGT tampak bersih

S :O :- Luka tampak bersih.- Luka masih basah.

S :O : - Lingkungan tampak bersih- Tempat tidur rapi

S :O : pasien berada pada ruang isolasi dengan kondisi pintu selalu tertutup.

S :O : melalui IV dan selang NGT

S :O : keluarga tampak menggunakan masker


1. 27.04.2011

20.30

20.35



S : -


GCS : E3M4Vafasia

S :-

O :


20

20.35

21.00

21.05

21.20

21.45

22.00

23.00

23.15

00.00

Melakukan suction



Melakukan kompres dingin

Mempertahankan posisi kepala semifowlerMelakukan perawatan trakeostomi



Mengobservasi KU pasien



S :

O : sekret berkurang

S :-

O :

TD : 126/55, MAP : 70, HR :

139x/menit, SPO2 : 100%, RR :

55x/menit, S : 39oC

S :-

O :



S :-

O :

TD : 120/55, MAP : 70, HR :

134x/menit, SPO2 : 100%, RR :


S :-

O :

TD : 150/101, MAP : 95, HR :

138x/menit, SPO2 : 99%, RR :


S : -

O : pasien tenang dan pasien

terlihat tidur

S :-

O :

TD : 150/70, MAP : 99, HR :

144x/menit, SPO2 : 99%, RR :

21


2. 27.04.2011

20.30

21.00

22.00

22.15

06.00






S :O :- Terdapat luka dekubitis pada

tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan

letih






1. 28.04.2011

14.30

14.45

15.00




S : -


GCS : E3M4Vafasia

S :-

O :



S :-

22

15.10

15.50

16.00

16.05

16.25

17.00

18.00

19.00

Melakukn kompres dingin

Melakukan saction







O :

TD : 139/70, MAP : 91, HR :

134x/menit, SPO2 : 94%, RR :

47x/menit, S : 38oC

S :

O : sekret berkurang

S :-

O :

TD : 120/55, MAP : 70, HR :

134x/menit, SPO2 : 100%, RR :


S :-

O :



S :-

O :

TD : 148/88, MAP : 139, HR :

147x/menit, SPO2 : 100%, RR :


S :-

O :

TD : 150/101, MAP : 95, HR :

138x/menit, SPO2 : 99%, RR :


S :-

O :

TD : 150/70, MAP : 99, HR :

144x/menit, SPO2 : 99%, RR :


23

2. 28.04.2011

14.30

15.00

16.00

17.00

17.30

17.45

18.00

19.00

19.30



Membersihkan luka dekubitus.




Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada pengunjung

Menganjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan

S :O :- Terdapat luka dekubitus

pada tungkai kaki- Pasien tampak lemas dan

letih


S :O :- Luka tampak bersih.- Luka masih basah.




S :O : keluarga tampak menggunakan masker

24

I. Evaluasi

Tgl/Jam DP Evaluasi TTD

26.04.2011

14.00

1 S :-O :

- Klien terpasang tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret. Kadang-kadang sekret terlihat diselang tracheostomi. Masih terdapat suara gurgling.

- RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%, PEEP 7.

- Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.

A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasiP : ulangi seluruh intervensi

26.04.2011

14.00

2 S :-O :A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.


27.04.2011

07.00

1 S :-O :Airway :

Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.Breathing

RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.

Circulation TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik, akral hangat.

Disability Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.

Eksposure Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 38,70C.

A : masalah bersihan jalan nafas belu mteratasiP : ulangi seluruh intervensi

27.04.2011

07.00

2 S :-O :- Mata pasien tampak cekung.- Adanya edema- Balance cairan :

Intake : 758 ccOutput : 1381,25 ccBalance cairan : (-) 623,25 cc

25

A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.


28.04.2011

19.30

1 S :-O :Airway :

Klien post tracheostomi. Pada jalan nafas terdapat sekret.Breathing

RR : 40x/menit, respirasi dari ventilator 12x/menit. Terpasang ventilator mode CPAP. Konsentrasi O2 40%.

Circulation TD : 150/70, Nadi : 144x/menit, capillary refill >2 detik, akral hangat.

Disability Kesadaran : somnolen, GCS : E3M4Vafasia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap cahaya.

Eksposure Terdapat balutan luka ; post shunting, tracheostomi. Adanya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. Terpasang kateter,NGT. Suhu 37,30C.

A : masalah bersihan jalan nafas belum mteratasi

P : ulangi seluruh intervensi

28.04.2011

19.30

2 S :-O :- Mata pasien tampak cekung.- Adanya edema- Balance cairan :

Intake : 758 ccOutput : 596,87 ccBalance cairan : (+) 161,13 cc

A : masalah keseimbangan volume cairan belum teratasiP : ulangi seluruh intervensi.

26

lp gagal nafas

Documents