PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS

PENDAHULUAN

Pentingnya keamanan penatalaksanaan jalan nafas tidak bisa dilebih-

lebihkan.Anestesi menganggap benar bahwa diri mereka merupakan ahli dalam

penatalaksanaan jalan nafas. Mimpi buruk kami sering melibatkan kasus-kasus

dimana saluran nafas tidak bisa dijamin, dimana pasien yang memiliki gangguan

psikologis. Sambil mengelola pasien dengan anatomi jalan nafas yang normal

merupakan komponen kunci yang paling penting dalam praktek, manajemen

pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit juga merupakan hal yang sangat

penting.Berbagai studi melaporkan antara 1% dan 18% pasien memiliki anatomi

jalan nafas yang sulit. Ini Resiko terkait dengan pengelolaan yang tidak memadai

dari jalan nafas pasien tercermin dalam klaim malpraktek dianalisis pada

American Society of Anesthesiology Closed Claim Project, dimana peristiwa

pernafasan yang merugikan merupakan sumber tunggal terbesar dalam klaim,

dengan insiden tertinggi kematian dan kerusakan otak terjadi pada pasien klaim

yang berhubungan dengan komplikasi telah ditutup. Tujuan akhir bagian diskusi

ini merupakan dasar anatomi jalan nafas dan manajemen jalan nafas yang normal

dan menyoroti beberapa factor yang berkontribusi dalam keamanan manajemen

pasien dengan jalan nafas yang sulit.

ANATOMI JALAN NAFAS

Diambil sebagai suatu system jalan nafas dimulai bagian eksternal terbuka

yaitu mulut dan hidung dan berakhir pada unit alveolar.Pemahaman dari

hubungan anatomi dan jalan nafas sangat membantu dalam pengaturan

manajemen pasien perioperatif.Tinjauan dasar anatomi jalan nafas dengan

penekanan pada masalah fungsional. Untuk kenyamanan anatomi jalan nafas akan

didiskusikan dalam hal jalan nafas supraglotik, laring, dan jalan nafas subglotik

JALAN NAFAS SUPRAGLOTIK

Hidung

Hidung memiliki fungsi menghangatkan dan melembabkan udara yang

masuk kedalam tubuh.Rongga hidung dibatasi oleh ukuran turbinasi yang banyak

pembuluh darah.Bagian pipa endotrakeal atau bronchoscopes melalui hidung

dapat dikaitkan dengan perdarahan hebat. Septum rongga hidung sering

menyimpang, memberikan bagian yang lebih kecil disatu sisi dari yang lain.

Nasofaring membuka ke orofaring. Percabangan saraf cranial ke lima memberikan

inervasi sensori ke hidung.

Faring

Ruang dibagian posterior rongga mulut dibagi menjadi nasofaring, orofaring

dan hipofaring.Jaringan limfoid sekitar faring dapat menghalangi bagian dari

saluran endotrakeal.Otot-otot internal faring yang berfungsi untuk mengangkat

langit-langit saat menelan.Otot-otot eksternal faring mengalami konstriksi dan

membawa makanan menuju esophagus, tetapi merusak jalur pipa endotrakeal atau

bronkoskop pada pasien dengan anestesi. Persarafan faring dari saraf cranial ke

sembilan untuk sensoris somatic dan fungsi motorik dengan pengecualian levator

veli palatine diinervasi oleh nervus cranial ke lima.

Obstruksi jalan nafas dapat terjadi pada tingkat faring.Pada peristiwa ini

jaringan lunak faring mengalami aliran udara yang terbatas.Hambatan aliran udara

dapat terjadi pada jaringan lunak langit-langit, yang dapat berhubungan langsung

dengan dinding nasodaringeal.Demikian pula, lidah dapat bergerak menuju

dinding posterior faring dan menghambat jalan nafas yang berhubungan dengan

dinding posterior orofaring.Kondisi ini terjadi pada pasien dengan anestesi dan

sedasi tetapi juga dapat terjadi pada pasien yang sedang tidur.Obstruksi terjadi

karena penurunan tonus otot dan penurunan fungsi lumen yang terjadi pada

faring.Pasien dengan nafas spontan, penurunan fungsi lumen saluran nafas

dikaitkan dengan peningkatan usaha pernafasan dan lebih besar tekanan negative

dibawah tingkat obstruksi.Ini dapat menyebabkan memburuknya obstruksi

sebagai tekanan negative yang menarik jaringan lunak ke dalam daerah

kolaps.Bentuk signifikan dari masalah ini adalah obstruksi sleep apnea.

Laring

Laring merupakan struktur yang rumit yang melindungi jalan nafas bagian

bawah, sebagai organ pembunyian dan sebagai pipa pengatur untuk pernapasan.

Fungsi-fungsi ini tergantung pada interaksi yang terdiri dari tulang rawan, tulang

dan komponen jaringan lunak laring dan faring. Terdapat 9 komponen tulang

rawan termasuk garis laring, epiglottis, tyroid dan tulang rawan krikoid dan

sepasang arytenoids, cuneiform dan tulang rawan corniculate.Otot- otot laring

terdiri atas otot ekstrinsik dan instrinsik.Persarafan pada saluran nafas atas lebih

banyak keduanya dengan pasokan sensoris dan motorik.

- Struktur laring

Struktur laring diilustrasikan pada gambar 6.1.tulang hyoid

menggantung pada laring dan melekat pada tulang temporal oleh

ligamentum stylohyoid.

- Tulang-tulang rawan laring

o Tulang rawan kartilago

Tulang rawan terbesar pada laring memiliki sudut lebih akut

pada laki-laki yang memberikan penampilan yang lebih

menonjol, pita suara bernada rendah.Terikat oleh membrane

untuk tulang hyoid atas dan artikulasio dengan tulang rawan

krikoid bagian bawah.Batang epiglottis dan vocal dan

ligamentum vestibuler menempel pada permukaan bagian

dalam.

o Tulang rawan krikoid

Sebuah cincin lengkap dengan bagian posterior yang lebih luas

yang melekat pada esophagus.Lengkungan anterior menempel

pada tulang rawan tiroid oleh membrane krikotiroid.Membrane

krikotiroid relative avaskular dan dapat menyediakan akses

darurat untuk jalan nafas melalui insisi garis tengah atau

penyisipan jarum.

o Tulang rawan aritenoid

Berbentuk pyramidal, aritenoid merupakan titik jangkar untuk

beberapa otot internal laring dan pita suara.Cuneiform dan

tulang rawan corniculate pada ligamentum melekat pada tulang

rawan aritenoid.

o Epiglottis

Struktur tulang-tulang rawan yang relative besar telah

digambarkan berbentuk seperti air mata atau daun atau bahkan

seperti kursi sepeda.Fleksibel dan memiliki ukuran bervariasi

dan terletak secara vertical dibelakang tulang hyoid, yang

terpasang oleh ligamentum hyoepiglotis.Dasar epiglottis

menempel pada aritenoid melalui lipatan aryepiglotis. Mukosa

epiglottis memanjang kedepan dan lateral membentuk ruang

antara lipatan faringeopiglotis yang disebut vallecula. Ruang

ini adalah tempat untuk impaksi dari bahan asing seperti

makanan dan merupakan tempat yang tepat utnuk

menempatkan ujung-ujung pisau laringoskop macintosh.

- Bagian dalam laring

Bagian dalam laring juga merupakan struktur yang rumit.Jalan

masuk laring dari faring hamper vertical.Rongga laring dapat dibagi

menjadi segmen. Ruang depan memanjang masih menuju lipatan

vestibular yang juga dikenal sebagai lipatan palsu. Bagian ventrikel

laring meluas dari lipatan palsu menuju lipatan sesungguhnya.Area

diantara pita suara ketika menutup dan tulang rawan arytenoids

disebut dengan rima glottis.Ini adalah bagian tersempit pada saluran

nafas bagian atas pada dewasa.Bagian infraglotis laring meluas dari

pita suara sampai bagian atas trakea.Itu dibatasi oleh membrane

krikotiroid dan tulang rawan krokoid, dan bagian tersempit pada

saluran nafas anak.Gambar 6-2, box 6-1.

Box 6-1 Perbedaan anatomi jalan nafas pada pasien anak-anak

Perbedaan anatomi jalan nafas dewasa dan anak (gambar 6-3) yang paling

menonjol pada neonates dan anak-anak, dengan pertumbuhan yang

mengarah ke anatomi dewasa sekitar usia 6 tahun. Perbedaan utama dalam

anatomi saluran nafas anak dibandingkan dengan anatomi saluran nafas

dewasa dapat diringkas sebagai berikut :

- Hidung kecil

- Lidah relative besar

- Laring lebih kecil dibandingkan dengan sisa dari jalan napas

- Lokasi kepala laring : C3-C4 pada neonates, C5 pada usia 6 tahun

- Epiglottis lebih halus, digambarkan sebagai “ floppy (tidak kaku)“

miring ke arah glottis

- Arytenoid lebih besar dibandingkan dengan pembukaan glottis

- Kartilago krikoid terkontinuitas dengan laryng, bagian tersempit

dari laring pada bayi

- Trakea pendek

- Kepala dan tengkuk lebih besar dibandingkan dengan bagian tubuh

- Leher relative pendek

- Otot-otot laring

Otot-otot ekstrinsik laring memindahkan laring yang

berhubungan dengan struktur lain pada leher dan berperan untuk

menelan. Otot-otot tersebut termasuk didalamnya sternohyoid,

sternotyroid, tirohyoid, tyroepiglotis, stylopharingeus, dan otot-otot

konstriksi laring bagian bawah.

Otot-otot instrinsik laring bekerja mengeluarkan suara untuk

mengaduksi pita suara menutup dan membuka laring selama proses

menelan, abduksi pita suara selama inspirasi dan mengubah pita suara

selama mengeluarkan suara. Otot-otot laring diantaranya :

- Arytenoid oblique : menutup rima glottis

- Arytenoid transversum : aduksi arytenoids, menutup rima glottis

- Krikoarytenoid lateral : aduksi pita suara

- Posterior krikoarytenoid : abduksi pita suara

- Krikotiroid : mengubah pita suara

- Thyroarytenoid : melemaskan ketegangan pita suara

- Vocalis : melemaskan pita suara

Penutupan dan pembukaan laring merupakan fungsi yang sangat penting,

laring dapat menutup pada 3 tingkat yaitu lipatan aryepiglotis, pita suara palsu dan

pita suara sesungguhnya. Laring menutup selama proses menelan, yang terjadi

dalam 3 fase. Fase pertama, fase menelan yang disadari, makanan terdorong

menuju faring bagian posterior oleh lidah.Fase kedua menelan, respirasi

dihentikan otot-otot palatoglosal mengalami kontraksi dan orofaring terputus dari

nasofaring dan laring melakukan aksi gabungan oleh beberapa otot yang efektif

menarik laring bagian posterior untuk memungkinkan epiglottis menghalangi

pembukaan laring.Fase ketiga menelan, membawa makanan menuju esophagus

bagian bawah.

- Persarafan laring

Struktur laring memiliki persarafan keduanya yaitu sensoris

dan motorik. (tabel 6-1)

Nervus Fungsi

sensoris motorik

Laring Epiglottis, pangkal lidah, -

superior,

divisi interior

mukosa supraglotik, sendi

tiroepiglotis, sendi

krikotiroid

Laring

superior,

divisi

eksternal

Mukosa subglotis anterior Krikotiroid, ketegangan

pita suara

Laring

berualng

Mukosa subglotis, poros

otot

Tiroarirtenoid : aduksi,

sfingter glottis

Krikoaritenoid lateral :

aduksi

Interarytenoid : aduksi

Krikoaritenoid posterior :

abduksi

Fungsi motorik yaitu aduksi (menutup pita suara), abuksi (membuka pita

suara) dan ketegangan (pengetatan pita suara untuk menghasilkan suara yang

bernada lebih tinggi).Semua persarafan sensoris dan motorik struktur laring

instrinsik dating dari percabangan nervus vagus.Persarafan laring bagian atas

adalah cabang dari nervus vagus yang melewati arteri karotir sebelum membagi

menjadi cabang-cabang internal dan eksternal.Cabang internal yang lebih besar

menembus membrane thyrohyoid antara kornu yang lebih besar dari tulang rawan

tiroid dan tulang hyoid.Cabang ini kemudian memberikan suplai persarafan

sensoris pada laring.Cabang eksternal nervus laring bagian atas membawa serabut

motorik dari nervus aksesoris spinal.Cabang di sepanjang tulang rawan tyroid

untuk mensuplai otot krikotiroid.Nervus laring berulang meninggalkan vagus

pada dada dan kemudian berjalan menuju laring superior pada jalur

trakheoesophageal. Nervus laring yang berulang mensuplai persarafan motorik

untuk semua otot-otot intrinsic laring kecuali otot krikotiroid.

Reflek laring menstimulasi laring atau level supraglotis dan dapat

menyebabkan penutupan pita suara sampai ketitik laringospasme. Blok sensoris

dari mukosa laring membutuhkan blok saraf laring superior untuk mukosa ke pita

suaraditambah blok saraf laring berulang atau aplikasi topical anestesi local,

misalnya dengan suntikan transtrakeal atau spray untuk mukosa di bawah pita

suara. Blok motorik lengkap untuk memfasilitasi intubasi misalnya membutuhkan

blok saraf laring berulang, karena ini pasokan saraf fungsi motorik ke seluruh

saraf intrinsic dari laring kecuali otot krikotiroid. Blok ini biasanya dilakukan oleh

transtrakeal atau suntik krikotiroid atau semprotan anestesi local.

Stimulasi struktur supraglotis dapat menyebabkan penutupan glottis atau

laringospasme.Struktur ini merespon cepat terhadap rangsangan panas,

kimia.Respon ini biasanya singkat.Laringospasme adalah keadaan dimana

penutupan glottis tetap setelah penghapusan stimulus.Itu dimulai dalam

menanggapi rangsangan berulang saraf di wilayah supraglotik dan dapat bertahan

sampai hipoksia dan hiperkapnia dimana titik itu biasanya berhenti.

Saluran Napas Subglotik

Saluran napas subglotis memanjang dari kartilago krikoid ke  alveolar.

review lengkap anatomi ini adalah di luar lingkup bab ini, namun diskusi singkat

tentang anatomi bronkus utama tercakup bab ini.

Trakea

Trakea dimulai pada kartilago krikoid dan memanjang kira-kira dengan

setinggi  T5 (sekitar 10-20 cm panjang). Bentuk tulang rawan trakea cincin yang

tidak lengkap, dengan bagian posterior oleh karena itu diratakan dan tidak

didukung oleh tulang rawan.Bifurkasi trakea ke dalam bronkus kiri dan kanan

pada orang dewasa.intubasi paru satu Oleh karena itu tidak diinginkan lebih

mungkin terjadi pada bronkus utama kanan.

Bronkus Lobaris

Bronkus kanan dan kiri memiliki perbedaan lobar anatomi (tabel 6-2).paru-

paru kanan memiliki tiga lobus-atas, tengah, dan bawah-sedangkan paru-paru kiri

memiliki hanya atas dan bawah. Asal lobus kanan bronkus atas cukup proksimal

dibandingkan dengan asal lobus kiri bronkus atas.Perbedaan ini mungkin berguna

dalam membedakan kiri dari kanan saat bronkoskopi.lobus dibagi lagi menjadi

beberapa segmen.

Tabel 6-2 Lobus dan Segmen Paru-Paru

Lobus Segmen

Paru-paru Kanan

Atas Apikal, Anterior,

dan Posterior

Tengah lateral dan medial.

Bawah Superior, Medial

Basal, Anteriro basal,

Lateral basal, Posterior

basal

Paru-paru Kiri

Atas Apikal, posterior,

anterior, superior lingual,

inferior lingual

Bawah Superior, medial

basal, anterior basal,

lateral basal, posterior

basal

Pengelolaan Pasien Dengan Anatomi Jalan Nafas yang Normal

Menguasai ventilasi dengan kantong dan masker sangat penting untuk

praktek yang aman.Manuver dasar yang digunakan untuk memfasilitasi

pertukaran udara di spontan bernapas atau lumpuh pasien diarahkan untuk

membuka jalan napas atas glotis. Gerakan yang menggerakkan lidah dan jaringan

lunak lain dari saluran napas supraglotik anterior umumnya akan meningkatkan

pertukaran udara. manuver ini termasuk angkat dagu, dorong rahang,

memiringkan kepala dan pengenalan oral atau nasal saluran udara. (gambar 6-4)

Kesulitan dengan ventilasi mask dapat diprediksi dalam beberapa pasien.

faktor dilaporkan berkorelasi dengan masker ventilasi yang sulit termasuk

kehadiran jenggot

Indeks Masa Tubuh lebih dari 26

kurangnya gigi

usia di atas 55 tahun

riwayat mendengkur

Gerakan yang dibutuhkan untuk intubasi pada pasien normal dilakukan

untuk memungkinkan visualisasi laring dari pembukaan mulut.pada pasien

dengan anatomi jalan nafas normal, komponen utama dari posisi ini adalah fleksi

leher, terutama di tulang belakang leher yang lebih rendah dan ekstensi kepala

pada sendi atlantooccipital. posisi ini disebut sebagai "posisi sniffing" dan yang

terbaik dipahami dalam hal sumbu utama dari tiga bagian jalan napas. di saluran

napas dewasa, sumbu panjang mulut adalah horisontal, kira-kira sejajar dengan

lantai ketika berdiri. sumbu panjang laring tidak aktif vertikal dengan posterior ke

anterior saja. keselarasan dari tiga sumbu memungkinkan visualisasi pita suara

dari mulut (gambar 6-5)

Pasien yang gerakan tulang belakang leher yang terbatas akan memiliki

kesulitan untuk melihat posisi anterior dari laring, yang dapat membuat intubasi

sulit.Digunakannyalaring mask airway (LMA) dapat dianggapsebagai jenis

menengahmanajemen jalan napas. Dalambanyak pasien, LMA dapat digunakan

secara aman di tempat intubasi endotrakeal.Adaperan yang jelas untuk

penggunaan LMA dalam mengelola pasien dengan cara yang

sulit anatominya, seperti yang akan dibahas

nantiAkhirnya, mungkinada peran untuk LMA dalam situasi

darurat atau trauma,bahkanmungkin oleh personel paramedis.

Pengelolaan Jalan Nafas yang Sulit

Idealnya, semua pasien akan memiliki anatomi saluran napas normal sehingga

setiap pasien yang membutuhkan saluran udara dikontrol akan memiliki risiko

tambahan di atas bahwa prosedur pengajian bedah. karena ini tidak realistis, ahli

anestesi harus memiliki cara untuk mengidentifikasi dan merawat pasien dengan

jalan napas anatomi abnormal. menyederhanakan, pengelolaan yang aman dari

pasien dengan jalan nafas yang sulit bermuara pada tiga P :

prediksi ( prediction )

persiapan ( preparation )

tindakan ( practice )

Prediksi

Identifikasi pasien berisiko untuk jalan napas anatomi yang tidak normal

memungkinkan ahli anestesi untuk mempertimbangkan pilihan untuk manajemen

dalam pengaturan non-darurat.ini penting, karena beberapa teknik yang akan

dibicarakan nanti sulit jika jalan napasperdarahan terjadiperdarahanjalan napas,

dan karena beberapa pasien akan menjadi apnea dan berpotensi hipoksia setelah

induksi anestesi. ada beberapa metode populer memprediksi kasus atau kesulitan

intubasi menggunakan pemeriksaan physhical. sebelum mengevaluasi tes

prediktif, beberapa klarifikasi diperlukan.

Kesulitan dalam intubasi trakea dapat dikatakan terjadi ketika seorang

praktisi yang berpengalaman tidak dapat melewati tabung endotrakeal dalam

waktu normal dan fashion.mungkin akan mendefinisikan sebagai intubasi yang

membutuhkan lebih dari satu usaha. Namun, intubasi lebih sulit dapat dikaitkan

dengan grade tampilan laryngoscopic. Kesulitan selama intubasi mungkin dengan

kelas III atau IV tampilan

kelas I: pita suara yang terlihat

kelas II: pita suara hanya sebagian terlihat

grade III: hanya epiglotis terlihat

kelas IV: bahkan tidak epiglotis terlihat

Penyelidikan baru-baru telah membandingkan berbagai tes prediktif dalam

upaya untuk menentukan cara terbaik untuk memprediksi intubasi sulit. ada

berbagai faktor untuk mengevaluasi ketika menilai pasien untuk intubasi

endotrakeal

Riwayat

Sebagian besar pasien tidak akan berhubungan riwayat signifikan tentang

intubasi sebelumnya jika ada masalah yang muncul. Namun, pasien yang

memberikan riwayat intubasi sulit sebelumnya memiliki insiden yang sangat

tinggi intubasi akan  sulit. adanya kondisi yang berhubungan dengan intubasi sulit

harus dipastikan. Kondisi ini termasuk

a. Sindrom kongenital, termasuk sindrome down, goldenhar,treacher collins,

piere robin, dan sindrom mukopolisakarida, dan banyak lagi lainnya

b. Penyakit tulang termasuk reumatoid arthritis, spodilitis ankilosis, patah

atau bergesernya tulang mandibula, ankilosis sendi temporomandibula.

c. Kelainan jaringan lunak, termasuk kegemukan, tumor, hemangioma,

abses, infeksi jalan nafas seperti epiglotitis, dan pendarahan.

d. Trauma pada muka atau leher, luka bakar, perubahan post operatif

termasuk jaringan parut, perubahan yang disebabkan radiasi.

Pertumbuhan gigiPertumbuhan prominen gigi insisi tengah atas dapat

menghambat kemampuan untuk melihat laring selama dilakukannya intubasi.

Perhatian khusus pada pasien dengan bentuk gigi sumbing yang dapat

mengganggu blade dari laringoskop.

Pergerakan sendi temporomandibula dilihat dengan membuka mulut dan

diukur jarak gigi insisi dan kemampuan untuk bertemu. Jarak antar gigi insisi

setidaknya dapat sebagai jalan masuk blade standar laringoskop.

Kelas oroparingeal.Hal ini biasanya disebut Mallampati class, kemampuan

membuka dari faring dievaluasi. Skor 3 atau 4 berhubungan dengan kesulitan

untuk melakukan intubasi

Lebar dari palatum. Pasien dengan palatum yang pendek dan panjang

lebih sering memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk dilakukan intubasi

Jarak dari tiromental adalah jarak bagian dalam dari bagian anterior dari

mandibula sampai keatas kartilago tiroid. Semakin pendek jarak ini sebagian

depan laring akan kelihatan.

Kapasitas ruangan mandibula adalah suatu faktor penting untuk

dievaluasi. Selama intubasi normal, lidah dan jaringan lunak lainnya di bagian

bawah mulut akan tertarik keanterior ke ruang mandibula, mengikuti visualisasi

laring. Pasien yang memiliki kapasitas ruang mandibula yang sempit yang

disebabkan kondisi setelah dilakukan radiasi, obesitas atau infeksi, akan

memberikan hambatan untuk melihat laring.

Ukuran tubuh, khususnya panjang dan pendeknya leher, dan adanya faktor

anatomi yang menghambat pergerakan kepala seperti lemak diatara skapula harus

dievaluasi

Pergerakan leher dinilai dari fleksi dan ekstensi.Pergerakan kepala

dinilai dari atlanto-oksipital junction. Pergerakan yang terbatas pada sendi atlanto-

oksipital akan membuat laring dianterior.

Nilai dari test ini akan didemonstrasikan pada literatur. Semakin banyak

faktor yang dievaluasi.Semakin akurat prediksi terhadap pasien dengan gangguan

jalan nafas. Secara signifikan nilai prediksi negatif pada pemeriksan multifaktorial

pasien pada jalan nafas yang sulit. Jika semua faktor jalan nafas diperiksa

mengindikasikan jalan nafas yang normal, kesulitan untuk melakukan intubasi

sangat sedikit.

Hasil pemeriksaansaluran napas yang tidak pasti

Komponen pemeriksaan saluran

nafas

Hasil

Gigi seri atas panjang Relative panjang

hubungan gigi seri rahang atas dan

bawah selama penutupan rahang yang

normal

Penojolan “overbite”

(maxilla anterior incisors sampai

mandibular incisors)

hubungangigi serirahang atas dan

bawahselamapenonjolanvoluntarmandibula

pasien tidak bisa membawa

gigi seri mandibular anterior

(depan) pada gigi seri rahang atas

jarakinterinsisivus kurang dari3cm

Jarak ovula tidakterlihat

saatlidahmenonjoldenganpasien

dalamposisi duduk (mallampati

kelas II)

Bentuk palatum sangatmelengkungatau

sangatsempit

kesesuaianruangmandibula kaku,indurasi, diduduki

olehmassa, atautidak lentur

jarakthyromental Kurang dari 3 jari

Panjang leher Pendek

Ketebalan leher Tebal

Jangkauan gerakkepaladan leher pasientidak bisa

menyentuhujung dagukedada, atau

tidakdapat memperpanjangleher

Pemeriksaan jalan napas dapat dilakukan dengan beberapa cara, the

american society of anesthesiologists (ASA) satuan tugas pengelolaan jalan nafas

yang sulit telah menerbitkan sebuah temuan yang luas yang tidak meyakinkan,

dengan tabel diatas lebih mungkin untuk dihubungkan dengan intubasi sulit.

satu set manuver yang tampaknya bekerja dengan baik dan memungkinkan

evaluasi faktor signifikan diuraikan di bawah. Dengan pasien dalamdudukatau

setengah dudukdi evaluasi

Habitus tubuh, terutama distribusi lemak tubuh di sekitar kepala dan leher

Jarak thyromental sesuai mandibula, “saya akan meletakkan tangansaya di

bawah dagu Anda”

gigi, membuka mulut dan ruang oropharyngeal: membuka mulut selebar

mungkin; jika skor mallampati tidak 1atau2, meminta fonasi

mobilitas sendi temporo mandibular, relax. Sekarang bertahan dagu Anda

keluar untuk menempatkan gigi bawah di depan gigi atas Anda

fleksi leher; pilih kepala Anda dan mencoba untuk menyentuh dagu Anda ke

dada Anda

ekstensi kepala; saya akan memegang tangan saya di belakang leher Anda.

Ujung kepala Anda kembali sejauh yang Anda bisa,seperti Anda mencoba

untuk melihat langit-langit

Pemeriksaan ini menempatkan pasien dalam posisi Menghirup berlebihan. jika

tidak ada temuan non reassuring dan pasien dapat melakukan manuver dengan

sedikit atau tidak ada pembatasan atau nyeri, intubasi mungkin akan mudah. jika

pasien dapat melenturkan leher tetapi tidak dapat memperpanjang kepala, akan

tampak laring bagian depan.

Ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit degeneratif sendi, rheumatoid

arthritis, dan obesitas, beberapa poin penting yang jelas dari literatur:

dalam praktek anestesi yang sibuk, Anda mungkin menghadapi sejumlah besar

pasien setiap tahun dengan airways sulit sebagian dari ini akan suli tatau tidak

mungkin untuk ventilasi

prediksi kesulit anintubasi lebih akurat dengan lebih banyak faktor dievaluasi

sejarah positif dari intubasi sulit sebelumnya sangat signifikan dan harus

diperlakukan dengan benar setidaknya beberapa praktisi percaya bahwa pasien

ini harus terdaftar peringatan medis atau organisasi sejenis.

jika semua tindakan yang Anda gunakan untuk mengevaluasi jalan nafas

pasien menunjukkan bahwa pasien memiliki anatomi saluran napas normal,

Anda mungkinakan dapat intubasi jalan napas dengan mudah. Beberapa

pasien siapa Anda memprediks iintubasi sulit akan mudah untuk intubasi.

Penting dalam beberapa pasien dengan anatomi jalan nafas yang diharapkan

normal,sulit mungkin ditemui. karena ini,penyedia perawatan anestesi harus

selalu siap untuk merawat pasient dengan sulit airway anatomi.

Persiapan

persiapan yang memadai untuk merawat pasien dengan anatomi jalan

nafas yang sulit memerlukan pengetahuan dan peralatan.pengetahuan yang

diperlukan untuk pengelolaan yang aman dari pasien tersebut merupakan

perpanjangan dari pengetahuan yang dibutuhkan untuk memberikan perawatan

untuk semua pasien, tetapi dengan tambahan poi. ASAditunjukan menerbitkan

sebuah algoritma untuk manajemen jalan nafas sulit. Dengan langkah-langkah

berikut.

1. Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah manajemen dasar

a. Ventilasi sulit

b. Intubasi sulit

c. Pasien sulit untuk bias kerja sama

d. Sulit untuk trekeastomi

2. Secara aktif memanfaatkan peluang untuk memberikan oksigen tambahan

selama proses pengelolaan jalan nafas sulit.

3. Pertimbangkan manfaat relatifdan kelayakan pilihan manajemen dasar:

A. Intubasi terjaga intubasi setelah induksi anestesi umum

B. Teknik non-invasif vs tekniki nvasif untuk pendekatan awal untuk intubasi

C. Video-bantuan laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi

4. Mengembangkan strategi utama dan alternatif (figure 6-8). keberhasilan

penerapan algoritma tergantung pada identifikasi pasien berisiko sulit jalan

napasanatomi, ventilasi dan kerjasama. Seorang praktisi perlu

mempertimbangkan berbagaim metode manajemen (terjaga atau tertidur,

bedah ataunon-bedah jalan nafas). Pengelolaan yang aman tergantung pada

penyediaan oksigenasi dan ventilasi yang memadai selama waktu yang

dibutuhkan untuk mengontrol jalan napas.

Peralatan untuk pengelolaan jalan nafas yang sulit

Airway

Oral atau hidung ini mungkin mengubah tidak bisanya ventilasi menjadi

sebuah skenario dapat terjadinya ventilasi.

Stylet, panduan intubasidanbougies

ini tersedia sebagai kabel standar yang menyediakan menambahkan

kekakuan ke tabung endotrakeal, sehingga memungkinkan masuk ke dalam

laring. Styletstersedia sebagai perangkat berlampu yang dapat digunakan untuk

memfasilitasi intubasi buta oleh transillumination laring. Intubasi stylets juga

desain ventilasi dengan portsentral kecil untuk memungkinkan ventilasi jetatau

verifikasikarbon dioksida kembali setelah stylet tersebutdijalan napas.

Airway exchange catheter

Ini memungkinkan pemberian oksigen selama pertukaran tabung

endotrakeal dan pemantauan karbon dioksida selama perubahan tabung

endotrakeal. itu saya akan gunakan dengan ventilasi jet untuk meningkatkan

oksigenasi selama perubahan ETT.

Specialized forceps

ini tersedia untuk membantu menuntun tabung endotrakeal ke dalam laring

atau untuk memfasilitasi retraksi lidah selama intubasi fiber optik

Laryngoscopy

Laringoskop dilakukan dengan berbagai alat. Kaku Laryngoskop

penglihatan langsung tersedia dalam berbagai macam bentuk dan ukuran blade.

pasien yang samamemilikianatomiyanglebih cocok untuksatu jenispisaudaripada

yanglain.

untuk contoh, pasien dengan panjang, floppy epiglotis sering lebih mudah untuk

intubasi menggunakan pisau straigtdari pada pisau macintosh

Fiberoptic bronchoscopy intubation

Fiberoptic bronchoscopy intubation (FBI) menggunakan bronchoscopes

fleksibel untuk intubasitrakea, banyak produs entelah mengembangkan ruang

lingkup khusus untuk intubasi yang biasanya panjang dan diameter lebih kecil

dari broncoscopy diagnostik standar. keuntungan dari FBI termasuk tabung

endotrakeal dilewatkan ke dalam trakea secara langsung.

Strategi utama dan alternatif untuk manajemen jalan nafas yang sulit

a. Pilihan lain termasuk(namun tidak terbatas pada): operasi memanfaatkan

masker wajah atau anestesi saluran napas supraglottic (SGA) (misalnya, LMA,

ILMA, tabung laring), infiltrasi anestesi lokal atau blokade saraf regional.

Mengejar pilihan ini

biasanya menyiratkan bahwa ventilasi mask tidak akan bermasalah. Oleh

karena itu, pilihan ini mungkin nilai terbatas jika ini langkah dalam algoritma

telah dicapai melalui Darurat Pathway.

b. Akses jalan napas invasif meliputi bedah atau trakeostomi percutaneous, dan

cricotirotomi

c. Alternatif inubasi yang sulit termasuk digunakannya blade laringoskop yang

berbeda, LMA sebagai intubasi conduit ( dengan atau tanpa digunakannya

fiberoptik), intubasi fiber optik, intubasi menggunakan stylet atau tabung

pengganti, intubasi retrograde, intubasi hidung atau mulut tertutup.

d. Pertimbangkan kembali persiapan pasien untuk intubasi terjaga atau

membatalkanoperasi

e. Ventilasi jalan nafasnon-invasif Darurat terdiri dari SGA.

Fiberoptic intubation tips

How many ? umumnya, itu memakan waktu sekitar 10kali mencoba untuk

belajar bagaimana untuk handal mengoperasikan bronkoskop, sekitar 25

sampai handal intubasi pasien normal dan lebih handal intubasi pasien

abnormal

How to learn ? berkenalan denganruang lingkup. belajarcara

memegangdanbagaimana membuat ujung bergerak dengan cara yang Anda

inginkan: apakah ini cara setiap kali. Menjaga straigth lingkup antara tangan

Anda untuk memastikan bahwa ujung bergerak cara Anda berpikir itu akan

ketika Anda memutar scape. Memperkenalkan scape ke faring,

Teknik anestesi ? mulai dengan pasien normal,tidur, lumpuh dan berventilasi oleh

masker oleh asisten. kemajuan untuk tidur, bernapas pasien, dengan atau tanpa

anestesi regional saluran napas.

Alat bantu untuk intubasi: ada beberapa tambahan yang tersedia. Intubasi saluran

napas memungkinkan Anda untuk menguasai lingkup melalui saluran nafas sambil

memegang ruang orofaringeal terbuka. Intubasi masker yang tersedia,memungkinkan

pasien yang akan berventilasi melakukan intubasi.

potensi masalah: beberapa pasien mungkin memerlukan pendekatan yang berbeda

untuk intubasi. masalah yang paling umum terjadi setelah mendapatkan ujung ruang

lingkup dalam trakea: tabung endotrakeal tidak lulus.

small patients : jika ETT terlalu kecil untuk muat di atas ruang lingkup,dengan

melihat langsung Anda dapat melewati kawat pemandu yang(dari stentureter atau alat

intubasi retrograde) melalui port hisap dari intotrachea bronkoskop

PERAN LARING MASK AIRWAY DALAM MANAJEMEN JALAN

NAFAS YANG SULIT

LMA dapat digunakan untuk mengubah "tidak bisa ventilasi' ke' situasi bisa

ventilasi'. Ini memungkinkan anda untuk melanjutkan anestesi dengan LMA

sebagai perangkat saluran napas atau membangunkan pasien untuk

memungkinkan intubasi alternatif yang aman atau trakeostomi.Namun, setelah

ventilasi terjamin melalui LMA, teknik lain dapat digunakan untuk mengamankan

jalan napas. Intubasi LMA (ILMA) dapat menambahkan alat lain untuk

manajemen pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit. Keberhasilan

penempatan endoracheal tube dimungkinkan hampir semua pasien, sering pada

upaya pertama. ILMA harus dipertimbangkan sejak awal dalam pengelolaan

pasien dengan anatomi jalan nafas yang sulit dan tak terduga karena dapat

memungkinkan konversi yang cepat untuk pengontrolan saluran nafas yang sulit.

Jika ILMA tidak tersedia, LMA masih dapat digunakan sebagai penghubung

untuk intubasi, sebagai suatu teknik acak atau pertukaran jalan nafas dengan

catheters dalam mencangkup fiber optik bronkhoskopi.

Konsep intubasi endotracheal tube melalui laring mask airway

Tempatkan LMA dan memeriksa ventilasi melalui LMA

Masukkan endotrakeal tube yang telah dilumasi turunkan LMA, diputar

900 dari normal untuk memudahkan agar melewati batang LMA; pada 20

cm, lalu putar endotrakeal tube ke posisi normal

Masukkan endotrakeal tube ke dalam trakea, kembangkan manset, dan

pastikan ventilasi

Mengamankan tabung endotrakeal dan LMA di tempat atau memotong

dan membagi LMA untuk memungkinkan pengamanan tabung

endorcaheal saja

Intubasi Fiberotic melalui laring mask airway

Tempatkan LMA dan memeriksa ventilasi melalui LMA

Lumasi tabung endotrakeal dengan baik, posisi pada bronkoskop

Masukkan bronkoskop ke bawah LMA, hingga ke dalam trakea, lalu

memajukan endotrakeal tube sepanjang bronkoskop

Pastikan posisi tabung endotracheal secara visual dan menarik bronkoskop

Mengamankan tabung endotrakeal dan LMA di tempat atau memotong

dan membagi LMA untuk memungkinkan pengamanan tabung

endorcaheal saja

Bagian dari panduan intubating melalui laring mask airway

Tempatkan LMA dan memverifikasi ventilasi melalui LMA

Lulus ventilasi atau nonventilating panduan intubasi melalui LMA -

ventilasi panduan memungkinkan verifikasi posisi panduan oleh

capnometry sebelum tabung endotrakeal bagian

Hapus LMA, pass-sisi yang sesuai endotrakeal tube atas panduan,

menghapus intubasi panduan

Pastikan posisi tabung endotrakeal pada trakea oleh bronkoskopi,

capnometry dan ventilasi

Passage intubasi panduan melalui laring mask airway

Aman endotrakeal tube laring mask airway memungkinkan ventilasi

pasien selama teknik manajemen jalan nafas lainnya

trakeostomi

kawat-dipandu perangkap intubasi Retrograde dari laring mask airway

dalam manajemen jalan nafas yang sulit

epiglotis dapat dilipat selama penyisipan jalan napas dan membatasi

kemampuan untuk melewati perangkat lain ke dalam trakea-ini mungkin

terjadi meskipun beberapa ventilasi mungkin

Bar di LMA dapat membatasi bagian dari perangkat lain

Tabung endotrakeal mungkin terlalu singkat untuk compietely masuk

trakea melalui LMA

Kombinasi tube LMA / endotrakeal mungkin sulit untuk mengamankan

dan mungkin menyelinap keluar dari trakea

Risiko aspirasi isi lambung - proseal dapat menurunkan risiko ini

TEKNIK AIRWAY ADVANCED

Retrograde intubasi: bagian dari sebuah tabung endotrakeal dapat

difasilitasi oleh kawat panduan melewati membran krikotiroid ke saluran napas

bagian atas dengan cara retrograde. Teknik ini difasilitasi dengan menggunakan

salah satu kit dikemas komersial yang tersedia. Dengan latihan, teknik ini dapat

dilakukan dalam waktu yang relatif singkat.

Transtracheal ventilasi jet; dengan adanya paten saluran napas bagian atas,

ventilasi jet melalui kateter dilewatkan ke trakea melalui membran krikotiroid

akan memerangkap gas yang cukup untuk memadai ventilasi seorang pasien yang

intubasi tidak mungkin. Ventilasi Jet membutuhkan sumber gas bertekanan tinggi

untuk menjadi efektif, seperti dari katup kontrol terpisah dihubungkan ke sumber

oksigen dinding.Jet ventilasi transtracheal dapat menyelamatkan nyawa, tetapi

harus dilihat sebagai jembatan untuk metode yang lebih definitif manajemen jalan

nafas, karena ada risiko yang signifikan yang terkait dengan teknik, termasuk

barotraumas jalan napas dan emfisema subkutan.

Krikotiroidotomi: jalan napas dapat dimasukkan melalui membran

krikotiroid oleh sayatan pisau bedah atau menggunakan jarum dan kombinasi

panduan kawat. Sebuah tabung endotrakeal kemudian dapat diteruskan ke dalam

trakea dan ventilasi terjamin. Beberapa kit tersedia secara komersial menyediakan

semua komponen yang diperlukan untuk secara cepat mengamankan jalan napas

menggunakan teknik ini

Trakeostomi: ada pasien yang sesuai pilihan manajemen jalan nafas adalah

thacheostomy, kadang-kadang dengan pasien terjaga. Pendekatan ini bedah untuk

manajemen jalan nafas menyediakan cara yang aman untuk ventilasi pasien.

TROLI UNTUK JALAN NAFAS SULIT

Peralatan yang dibutuhkan untuk mengelola pasien secara aman dengan jalan

nafas yang sulit anatomi harus disesuaikan dengan praktisi. Banyak lembaga

memiliki standar peralatan ini untuk beberapa derajat. Sebagai contoh, setiap

kamar operasi mungkin memiliki regulator oksigen / jet ventilasi pengaturan

tergantung oleh mesin anestesi. Ini terhubung ke suplai oksigen dan siap untuk

segera digunakan. Standarisasi lebih lanjut termasuk troli untuk 'jalan nafas yang

sulit'. Troli ini dapat terletak terpusat di kamar operasi utama dan di suite

kebidanan. Mereka berisi pilihan dari peralatan yang digunakan untuk mengelola

pasien dengan jalan nafas yang sulit. Custom made pemegang dapat dipasang di

bagian belakang troli untuk melindungi bronkoskop serat optik. Sebuah tabung

oksigen dengan regulator terpasang dapat dipasang di sisi troli. Peralatan yang

digunakan untuk manajemen jalan nafas mungkin di laci troli, sebagai berikut:

Laci 1: yankauer kateter suction; menangani laringoskop (besar dan kecil)

dan kandung kemih (mac 3, 4 miller 2, 3); tape, tabung penjepit; Magill

forceps

Laci 2: obat; jarum suntik; solusi persiapan; pelumas; solusi antifog

Laci 3: peralatan lain-lain seperti adapter putar, stylets, dll

Laci 4: laringoskop fiberoptik yang kaku

Drawer 5; masker oksigen, kabel panduan (0,035), tabung endotrakeal

(ukuran 2-9); cricothyrotomy set: retrograde intubasi kit

Drawer 6: LMA (ukuran 1-5); tas ambu pakai; jalan napas oral; terompet

hidung; napas oral untuk intubasi fiberoptik; gum bougie elastis.

Untuk negara yang jelas, waktu untuk mengumpulkan dan mengatur

peralatan yang Anda butuhkan untuk mengelola pasien dengan jalan nafas

anatomi sulit adalah sebelum Anda benar-benar membutuhkannya.

Namun, memiliki peralatan berhasil bila diperlukan. Hal ini membutuhkan

latihan.

Studi kasus: tak terduga nafas sulit Seorang pasien pria berusia 65-tahun

dibawa ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi setelah trauma. Pasien

mabuk tapi cukup kooperatif.Pemeriksaan saluran napas tampak normal.Setelah

preoksigenasi dan induksi anestesi, upaya laringoskopi langsung menunjukkan

hanya kelas 4 tampilan. Upaya ventilasi mask yang usuccessful dan saturasi

oksigen pasien mulai menurun.

Clinical kebutuhan: intervensi cepat untuk mencegah kerusakan otak

hipoksia dan untuk memastikan ventilasi yang memadai. Respon: A LAMA

dimasukkan tapi ventilasi masih tidak berhasil. Sebuah panggilan untuk bantuan

padam dan saluran napas keranjang sulit dibawa ke ruang operasi.Pilihan

manajemen sebagai titik ini sangat terbatas karena hipoksia progresif pasien, dan

pilihan harus dibuat antara jet ventilasi transtracheal sebagai jembatan untuk

mengamankan jalan napas dan teknik bedah seperti krikotiroidotomi atau

trakeostomi.Ventilasi Jet dimulai dengan menggunakan kateter 14-gauge dan

dikendalikan secara manual sumber tekanan tinggi oksigen.Ventilasi Jet

dilanjutkan sementara intubasi trakea berhasil perpormed oleh bronkoskopi serat

optik.

Kesimpulan: dalam pengaturan darurat, pilihan pengelolaan mungkin terbatas dan

harus diantisipasi terlebih dahulu. Waktu untuk mempersiapkan peralatan yang

diperlukan dan mempelajari teknik-teknik manajemen yang tepat adalah sebelum

mereka dibutuhkan di ruang operasi. Mengumpulkan peralatan dalam kesulitan

napas keranjang portabel mungkin akan sangat membantu.

PENDEKATAN UNTUK ANESTESI JALAN NAPAS

Tidak ada: benar-benar hanya sesuai untuk pasien koma atau sesekali pasien

sangat kooperatif. Kebanyakan pasien akan memerlukan beberapa jenis anestesi

untuk mentolerir instrumentasi jalan napas. Anestesi umum: dapat berupa

intravena atau inhalasi, jika hati-hati diberikan. Ventilasi spontan memungkinkan

praktisi untuk mengikuti udara / gelembung ke laring.Selain itu, ventilasi spontan

mungkin pemelihara patensi jalan napas yang lebih baik dari

kelumpuhan.Ventilasi Terkendali dengan atau tanpa relaksan mungkin cocok

untuk beberapa pasien.Pendekatan ini dapat memberikan lebih banyak waktu

untuk prosedurventilasi yang lebih baik dan oksigenasi.

Anestesi topikal mungkin tepat dalam berbagai pasien. Ada beberapa alat

bantu yang dapat digunakan untuk membius jalan napas dengan anestesi lokal.

Salah satu koleksi termasuk self-grabbing forsep, alat penyemprot, cangkir obat,

jarum bengkok untuk menyimpan larutan anestesi lokal pada pita suara, lidah

retractor, dan cermin.Untuk melakukan pekerjaan yang memadai anesthetizing

jalan napas, Anda harus memahami persarafan jalan napas.Lengkap napas anestesi

memerlukan memblokir bagian dari tiga saraf-saraf trigeminal untuk nasofharynx,

kemudian glossopharingeus saraf untuk orofarynx, dan cabang-cabang laring dari

saraf vagus untuk epiglottis dan laring.Blok ini dapat dicapai baik oleh aplikasi

topikal larutan anestesi lokal atau melalui suntikan ke dalam saraf.Aplikasi topikal

dapat dilakukan dengan menggunakan pledgets direndam dalam larutan anestesi

lokal, dengan nebulizing jalan napas, dengan atomisasi, atau dengan berangsur-

angsur langsung anestesi lokal ke dalam saluran napas. Dari berbagai anestesi

lokal yang tersedia, hanya sedikit memiliki digunakan secara luas untuk aplikasi

ini:

Kokain, 2-4% larutan. Menyediakan anestesi lokal yang baik dan

vasokonstriksi tetapi merupakan zat yang dikendalikan. Jangka waktu 30-

60 menit

Lidocaine, 2-4% solusi, dosis hingga 200 mg pada orang dewasa.

Menyediakan anestesi lokal yang baik, dan vasokonstriksi jika epinefrin

atau fenilefrin ditambahkan. Jangka waktu 60-180 menit.

Benzocaine, semprot atau lozengers. Menyediakan onset cepat, anestesi

lokal relatif baik. Durasi 30-60 menit. Sadar akan risiko

methemoglobinemia dengan dosis besar benzokain.

Administrasi Pilihan larutan anestesi lokal yang dikelola oleh nebulizer.

4% lidocaine, 2 ml dalam perangkat nebulizer med saat pasien terjaga,

terutama di daerah memegang praoperasi. Hal ini dapat memberikan nafas

anestesi yang sangat baik, jika pasien akan melakukan inspirasi yang

mendalam diperlukan untuk entrainment anestesi semua jalan ke trakea.

aplikasi langsung oleh atomizer, biasanya dilakukan dengan pasien di

ruang operasi. Jika larutan anestesi lokal administrered oleh atomizer, pita

suara dapat disemprotkan dengan menarik lidah pasien dan memancing

ujung atomizer ke bawah. Atau, pita suara dapat terbius oleh aplikasi

langsung dari larutan anestesi lokal dengan menggunakan port hisap dari

bronkoskop serat optik atau jarum khusus. Metode ini akan mengakibatkan

penculikan cukup cepat dari pita suara.

aplikasi langsung dari anestesi lokal menggunakan tampon a; anestesi

lokal gauzes direndam atau penyeka kapas dapat ditekan terhadap pilar

tonsil untuk memblokir saraf glossopahryngeal atau, dengan menggunakan

holding diri khusus forsep epiglotis dan pita suara.

blok saraf Glossophyngeal juga dapat dilakukan dengan nebulizer atau alat

penyemprot atau dengan injeksi langsung dengan jarum miring.

transtracheal berangsur-angsur dari larutan anestesi lokal ke dalam saluran

napas. Hal ini dilakukan dengan memasukkan jarum atau kateter intravena

melalui dinding anterior trakea, umumnya meskipun membran krikotiroid.

Angulasi jarum dalam arah caudad membantu membatasi risiko trauma

pita suara langsung dari jarum. Setelah aspirasi udara untuk membuktikan

posisi intratracheal dari ujung jarum, 2-4 ml larutan anestesi lokal

disuntikkan dengan cepat. Ini biasanya akan merangsang batuk, yang

membantu menyebarkan anestesi lokal sampai dengan tali dan epiglotis.

Unggul blok saraf laring; struktur laring memiliki innervations sensorik

dan motorik. Fungsi motorik adalah adduksi (menutup pita suara),

penculikan (membuka pita suara) dan ketegangan (pengetatan pita suara,

menghasilkan tinggi-pitch suara). Semua motorik dan sensorik persarafan

struktur laring adalah dari cabang saraf vagus (lihat tabel 6-1)

Refleks laring dapat dirangsang pada laring atau pada tingkat supraglottic

dan dapat menyebabkan penutupan pita suara sampai ke titik

laringospasme. Blok sensorik dari mukosa laring membutuhkan blok saraf

laring superior untuk mukosa ke pita suara ditambah berulang blok saraf

laring untuk mukosa di bawah pita suara. Blok saraf laring dapat dilakukan

dengan garis tengah atau pendekatan lateral. Mendorong tulang hyoid ke

sisi Anda ingin memblokir memfasilitasi pendekatan lateral. Larutan

anestesi lokal disuntikkan dalam pola kipas, dengan sedikit penyisipan dan

penarikan jarum memandikan saraf karena menembus membran

krikotiroid. Lengkap motorik (untuk memfasilitasi intubasi misalnya)

membutuhkan blok saraf laring berulang, karena ini pasokan saraf fungsi

motorik ke seluruh saraf intrinsik laring excepts otot krikotiroid, dan

biasanya dilakukan dengan transtracheal atau semprot krikotiroid anestesi

lokal.

Studi kasus: diakui nafas sulit Seorang pasien berusia 14-tahun dengan

operasi penggantian sendi temporomandibular signifikan. Penilaian pra

operasi menunjukkan jarak interinsisivus maksimal hanya 7 mm.

Clinical kebutuhan: dikendalikan napas untuk memungkinkan prosedur

pembedahan dengan anestesi umum. Respon: pilihan harus dibuat antara

intubasi terjaga dan tertidur. Pada pasien yang keduanya sangat

termotivasi dan kooperatif, intubasi terjaga dapat dilakukan, dengan atau

tanpa intubasi fiberoptik bronchoscopic selama spontan / dibantu ventilasi

mungkin menjadi pilihan yang paling praktis. Alternatif untuk anestesi

meliputi agen inhalasi atau agen intravena dengan hati-hati dititrasi seperti

propofol. Dengan pasien secara spontan breating selama infus propofol,

anestesi regional jalan napas disediakan oleh injeksi transtracheal

lidocaine dan superior laring saraf blok. Intubasi fiberoptik broncoshospic

adalah orang upaya pertama. Bedah hasil tanpa komplikasi dan pasien

diekstubasi di daerah pemulihan setelah kembali lengkap kesadaran,

verifikasi tidak ada perdarahan pasca operasi, dan penilaian untuk

kemungkinan edema jalan napas.

Kesimpulan: identifikasi sulit napas anatomi memungkinkan jumlah

terbesar dari pilihan manajemen untuk intubasi yang sukses.

PRAKTEK

Menggunakan berbagai potongan peralatan yang tersedia adalah satu-

satunya cara untuk mencapai kemampuan yang diperlukan untuk memastikan

keberhasilan ketika teknik yang digunakan untuk mengelola pasien dengan jalan

nafas yang sulit anatomi. Sementara praktisi dapat dan harus mengambil

keuntungan dari lokakarya dirancang untuk mengajarkan penggunaan peralatan

ini, mereka juga dapat berlatih teknik pada pasien normal.Kami telah menemukan

bahwa menggunakan peralatan di tertidur, pasien lumpuh memungkinkan pemula

untuk mendapatkan kemampuan yang cukup untuk menggunakan peralatan bila

diperlukan.Sebagai contoh, bronchoscopes serat optik yang fleksibel dapat

digunakan untuk intubasi trakea pada pasien dengan anatomi jalan nafas normal

sebagai metode memperoleh penguasaan teknik.Dengan pendekatan hati-hati,

pasien dikenakan ada resiko tambahan yang terkait dengan intubasi. Pendekatan

yang sama ini dapat digunakan dengan teknik lain yang Anda pilih untuk latihan

Anda. Ia menambahkan hanya sedikit waktu untuk kasus Anda dan, ketika Anda

dihadapkan dengan pasien dengan jalan nafas yang abnormal, Anda akan

memiliki kemampuan yang dibutuhkan untuk berhasil.

RINGKASAN

Keberhasilan pengelolaan pasien dengan jalan nafas yang abnormal

anatomi tergantung pada prediksi, persiapan, dan parctice.Cara terbaik untuk

memastikan keberhasilan pengelolaan pasien dengan jalan nafas yang sulit adalah

mengakui kesulitan napas sebelum induksi anestesi.Akurat perdiction sangat

penting untuk memberikan waktu Anda untuk merencanakan dan melaksanakan

teknik yang aman intubasi.Persiapan meliputi memiliki dan menggunakan rencana

alternatif jika pilihan pertama Anda untuk manajemen tidak berhasil.Ini adalah

manfaat dari pedoman praktek seperti algoritma jalan nafas sulit ASA.Anda harus

tahu kapan harus beralih ke teknik yang berbeda jika Anda memilih teknik

pertama tidak berhasil.Persiapan untuk pasien dengan saluran udara yang sulit

termasuk mengumpulkan semua peralatan yang diinginkan ke lokasi yang mudah

diakses, misalnya airway keranjang sulit.Persiapan juga termasuk latihan, karena

semua perangkat yang dirancang untuk membantu praktisi dalam intubasi trakea

pada pasien dengan saluran udara yang sulit memerlukan penguasaan teknik

terkait untuk meningkatkan tingkat keberhasilan.Praktek ini harus berada dalam

situasi non-darurat untuk memungkinkan penguasaan teknik Anda memilih untuk

menambahkan ke laringoskopi langsung.Praktek yang memadai untuk

memungkinkan penguasaan dalam situasi darurat sangat penting.

Akan ada pasien yang satu teknik mungkin lebih sukses daripada yang lain.

Dengan demikian praktisi harus memiliki lebih dari satu pilihan yang tersedia

untuk mengelola jalan nafas sulit.Praktis manajemen kiat-saluran napas lebih

mudah jika pasien masih beroksigen, predileksi akurat memungkinkan lebih

banyak pilihan, dan memiliki lebih dari satu pilihan.Pilih teknik adjunctive yang

Anda inginkan, dan kemudian berlatih pada pasien normal dalam pengaturan

elektif untuk mendapatkan penguasaan.Akhirnya, jangan takut untuk meminta

bantuan.