30

Rencana Tindakan Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan

PERENCANAAN

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Gangguan termoregulasi : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit (viremia)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien dapat kembali normal, dengan kriteria hasil :

Suhu tubuh (36,5C 37,5C)Klien nampak tenangKaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam (suhu tubuh)

Berikan penjelasan pada klien dan orang tua klien tentang penyebab demam

Berikan dan anjurkan pasien untuk minum air putih sebanyak 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi).

Berikan kompres dingin

Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat.

Observasi intake dan output

Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai programDapat diidentifikasi pola/tingkat demam

Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien.

Dapat membantu mengurangi kecemasan klien dan orang tua klien.

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan cairan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang cukup.Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksiMemberikan rasa nyaman pada klien, pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.Mendeteksi dini kekurangan cairan.Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi sedangkan obat untuk menurunkan suhu tubuh klien

2.

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adri kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adequat akibat mual dan nafsu makan menurun

Setelah dilakukan tindakan keprawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

Berat badan klien stabilKlien mampu menghabiskan makanan yang telah disediakan.Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai klien

Observasi dan catat masukan makanan klien

Timbang berat badan klien tiap hari

Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan.Berikan dan bantu oral hygiene

Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gasMengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi.Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makananMengawasi penurunan berat badan / mengawasi efektivitas intervensi.Asupan makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan nutrisi

Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral

Menurunkan distensi dan iritasi gaster.

3.

Resiko syok hypovolmik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam resiko syok hipovolemik tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normalKeadaan umum baik

Monitor keadaan umum klien

Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 jam

Monitor tanda perdarahan

Lapor dokter bila terjadi syok hipovolemikJelaskan pada pasien dan keluarga tanda-tanda perdarahan, dan laporkan bila terjadi perdarahan

Memanyau kondisi klien selama masa perawatan terutama pada saat terjadi perdarahan, sehingga segera diketahui tanda syok dan dapat segera ditangani.Tanda vital normal dapat menunjukan keadaan umum klien baik.Perdarahan cepat diketahui dan dapat diatasi sehingga pasien tidak terjadi syok hipovolemik.Untuk dapat penanganan lebih lanjut sesegera mungkinDengan melibatkan pasien dan keluarga pasien maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan

4.

Resiko kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko kekurangan cairan tubuh tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

Pengeluaran keringat tidak berlebihSuhu tubuh normal (36,5C 37,5C)Turgor kulit baik (kembali dalam < 2 detik)

Kaji KU dan tanda-tanda vital klien

Observasi adanya tanda-tanda syokAnjurkan pada klien untuk tetap banyak minum 2000 ml/hariObservasi CRT

Observasi intake dan ouput, catat warna dan konsentrasi urineKolaborasi untuk pemberian cairan intravenaUntuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalAgar dapat segera dilakukan tindakan untuk menanganiUntuk menambah asupan cairan dalam tubuh

Indikasi keadequatan sirkulasi periferPenurunan haluaran urine pekat diduga terjadi dehidrasi

Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh dan mencegah terjadinya dehidrasi.

5.

Nyeri berhubungan dengan pelepasan asam arakidonat pada hipothalamus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri dapat hilang dan teratasi, dengan kriteria hasil :

Klien nampak tenangSkala nyeri berkurangTTV dalam batas normalKlien tidak meringis kesakitan

Kaji tingkat nyeri

Beri posisi dan suasana lingkungan yang nyaman

Kolaborasi untuk pemberian antibiotikuntuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien sesuai dengan respon individu terhadap nyeri.

Membantu menurunkan ketegangan yang dapat meningkatkan nyeriDapat menurunkan rasa nyeri secara optimal