tindakan keperawatan dan soap news

3.4 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANTabel 3.7 tindakan keperawatan dan catatan perkembangan pada Ny.P dengan diagonsa diabetes melitus + post op amputasi cruris dextra 1. Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan Trauma jaringan dan reflek spasme otot skunder akibat : post op amputasi cruris dextraNo DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

1

1 22-06-2015

18.30 wib

18.40 wib

19.00 wib

19.20 wib

19.30 wib

20.00 wib

05.00 wib

05.30 wib

06.10 wib

06.15 wib

Dinas siang

Melakukan observasi keluhan pasien setelah post op amputasi cruris dextra

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 10 ( 1-10) nyeri berat T : terus menerus

Melakukan observasi TTV TD = 120/80 mmHgRR = 20x/menit S : 368CGCS : 4 5 6Perfusi : Hangat Kering merah.

Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri.

Mengganti cairan infuse NS 21 tpm

Injeksi obat tramadol 100 mg intravena

Dinas malam

Injeksi tramadol 100 mg intravena

Melakukan observasi TTV a. Suhu : 37C b. Nadi : 82/menitc. Tekanan darah : 150/90 mmHgd. RR : 20 x/menit

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 8 ( 1-10) nyeri berat T : terus menerus

Mengevaluasi teknik relaksasi nafas dalam yang sudah di ajarkan kemarin.

22-06 -2015 21.00 wib

23-06-2015 07.00 wib Dinas siang S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang setelah diberikan suntikan. P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 9 ( 1-10) nyeri beratT : terus menerus. O : Wajah pasien tampak menyerangai menahan nyeri. Pasien kooperatif dan bisa menerapkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri. Observasi TTV : a. Suhu : 365C b. Nadi : 88/menitc. Tekanan darah : 140/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 Dinas malam S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang setelah diberikan suntikan. P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 8 ( 1-10) nyeri beratT : terus menerus. O : Wajah pasien tampak menyerangai menahan nyeri. Pasien masih ingat dengan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri. Pasien tidak bisa tidur karena nyeri Observasi TTV : a. Suhu : 368C b. Nadi : 80/menitc. Tekanan darah : 130/90 mmHgd. RR : 20 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

1

1

1 23-06-2015

08.00 wib

11.15 wib

11. 20 wib

12.00 wib

12.10 wib

16.45 wib

17.00 wib

17.05 wib

17.10 wib

05.00 wib

06.00 wib

06.10 wib

06.15 wib

Dinas Pagi

Membantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman (miring kanan)Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 6 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul

Mengajarkan pasien teknik distraksi dengan membayangkan kenangan yang indah


Observasi TTV pasien a. Suhu : 362C b. Nadi : 90/menitc. Tekanan darah : 140/80 mmHgd. RR : 18 x/menit

Dinas siang

Observasi TTV pasien a. Suhu : 365C b. Nadi : 84 /menitc. Tekanan darah : 120/70 mmHgd. RR : 20 x/menit

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 5 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul

Mengevaluasi cara yang diajarkan teknik distraksi dalam dengan membayangkan kenangan yang indah


Dinas malam



Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 4 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul

Mengevaluasi teknik relaksasi nafas dalam dan teknik distraksi yang sudah di ajarkan kemarin.

23-06-201514.00

23-06-201521.00

24-06-201507.00Dinas pagi S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 6 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul O : Wajah pasien tampak menyerangai menahan nyeri. Pasien masih ingat dengan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri. Pasien tidak bisa tidur karena nyeri Pasien bisa mengikuti cara yang diajarkan untuk mengurangi nyeri dengan teknik distraksi. Observasi TTV : a. Suhu : 36C b. Nadi : 84/menitc. Tekanan darah : 130/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 Dinas siang S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 4 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul O : Wajah pasien sedikit rileks Pasien masih ingat dengan teknik distraksi untuk mengurangi nyeri. Pasien sudah bisa tidur walaupun hanya bentar. Pasien bisa mengikuti cara yang diajarkan untuk mengurangi nyeri dengan teknik distraksi. Observasi TTV : a. Suhu : 36C b. Nadi : 84/menitc. Tekanan darah : 130/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagain P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 4 ( 1-10) nyeri sedang T : hilang timbul O : Wajah pasien sedikit rileks Pasien masih ingat dengan teknik distraksi dan teknik releksasi nafas dalam. Pasien sudah bisa tidur dengan nyeyak. Pasien bisa mengikuti cara yang diajarkan untuk mengurangi nyeri dengan teknik distraksi. Observasi TTV : a. Suhu : 36C b. Nadi : 80/menitc. Tekanan darah : 130/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagain P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

1 24-06-2015

08.00 wib

11.15 wib

11. 20 wib

12.00 wib

12.10 wib

16.45 wib

17.00 wib

17.05 wib

17.10 wib

05.00 wib

06.00 wib

06.10 wib

Dinas Pagi

Membantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman (miring kanan)Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 2 ( 1-10) nyeri ringan T : hilang timbul

Melakukan evaluasi teknik nafas dalam dan distraksi pada pasien


Observasi TTV pasien a. Suhu : 362C b. Nadi : 82/menitc. Tekanan darah : 120/80 mmHgd. RR : 20 x/menit

Dinas siang

Observasi TTV pasien a. Suhu : 36C b. Nadi : 80 /menitc. Tekanan darah : 130/70 mmHgd. RR : 18 x/menit

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 2 ( 1-10) nyeri ringan T : hilang timbul

Menganjurkan pada pasien untuk tetap memakai teknik distraksi dan teknik nafas dalam kalau nyeri itu muncul.


Dinas malam



Mengkaji tingkat nyeri pada pasien P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 0 ( 1-10) tidak nyei T : sudah tidak merasa nyeri.

24-06-2015 14.00 wib

24-06-2015 21.00 wib

25-06-2015 07.00 wibS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan berkurang P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 2 ( 1-10) nyeri ringan T : hilang timbul O : Wajah pasien rileks Pasien masih ingat dengan teknik distraksi dan teknik releksasi nafas dalam. Sudah tidak ada gangguan tidur lagi. Pasien bisa mengikuti cara yang diajarkan untuk mengurangi nyeri dengan teknik distraksi. Observasi TTV : a. Suhu : 36C b. Nadi : 80/menitc. Tekanan darah : 130/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagain P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Dinas siang Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan sudah mulai berkurang P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S : 1 ( 1-10) nyeri ringan T : hilang timbul O : Wajah pasien rileks Pasien sudah bisa menerapkan teknik distraksi dan teknik releksasi nafas dalam. . Observasi TTV : a. Suhu : 36C b. Nadi : 80/menitc. Tekanan darah : 130/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagain P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Dinas malam S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri P : Nyeri post op amputasi Q : cenut cenut R : kaki kanan bawah S :0 ( 1-10) tidak nyeri T : nyeri sudah hilang O : Wajah pasien rileks Pasien sudah bisa tersenyum Observasi TTV : a. Suhu : 364C b. Nadi : 84/menitc. Tekanan darah : 130/70 mmHgd. RR : 20 x/menit A : Masalah keperawatan nyeri teratasi P : Intervensi di hentikan

2. Diagnosa 2 : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Penurunan darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat : diabetes melitus. No DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

222-06-201520.00 wib

20.05 wib

05.00 wib

05.10 wib

06.00 wib

Dinas siang intravena Injeksi meropenem 1 gr

Mengobservasi keadaan luka post op pasien

Dinas malam Memberikan infuse metronedazol 500 mg

Memberikan injeksi meropenem pada pasien

Kolaborasi dengan tim ahli gizi memberikan diit pada pasien

22-06-2015 21.00 wib

23-06-2015 07.00 wib Dinas siang S : - O : Warrna kulit coklat dan warna kuku merah muda, terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra hari ke-0, keadaan luka masih terbalut dengan kasa, dengan diameter luka 20 cm dan 11 jahitan, serta masih terpasang drain produksi darah 20 cc. Pasien mendapatkan terapi injeksi SC Lavermir 30 unit dan inj. Aprida 20 unit. Observasi Suhu : 365C A : Masalah integritas jaringan belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4,5 Dinas malam S : - O : Warrna kulit coklat dan warna kuku merah muda, terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra hari ke-0, keadaan luka masih terbalut dengan kasa, dengan diameter luka 20 cm dan 11 jahitan, serta masih terpasang drain produksi darah 50 cc. Observasi Suhu : 368C A : Masalah integritas jaringan belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4,5

3. Diagnosa 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan muskuluskletal No DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

322-06-2015 20.20 wib

20.30 wib

06.50 wib

Dinas siang Mengakaji kemampuan tonus otot pasien

5555 5555 0033 5555

Mengajarakan pasien untuk mobilisasi di tempat tidur miring kanan dan kiri

Dinas malam

Mengajarkan pasien latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

22-06-201521.00 wib

23-06-2015 07.00 wib Dinas siang S : - O : 5555 5555 0033 5555 Pergerakan tonus otot pada tangan kanan skala 5 sedangkan pada kaki kanan ekstermitas atas 0 ( amputasi cruris dextra) dan bawah skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), tangan dan kaki kiri tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) Keadaan umum pasien lemah Selama di rumah sakit pasien tampak di bantu suaminya untuk beraktifitas seperti mandi, berpakaian, toileting. Terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra dan masih terpasang drain. A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1, 2,3,4

Dinas malam S : - O : 5555 5555 0033 5555 Pergerakan tonus otot pada tangan kanan skala 5 sedangkan pada kaki kanan ekstermitas atas 0 ( amputasi cruris dextra) dan bawah skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), tangan dan kaki kiri tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) Keadaan umum pasien lemah Selama di rumah sakit pasien tampak di bantu suaminya untuk beraktifitas seperti mandi, berpakaian, toileting. Terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra dan masih terpasang drain. A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1, 2,3,4

323-06-201507.20 wib

17.10 wib

17.20 wib Dinas pagi Mengakaji kemampuan tonus otot pasien

5555 5555 0033 5555

Dinas siang

Mengajarkan pasien latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

Mengajarakan pasien untuk mobilisasi di tempat tidur miring kanan dan kiri, mencoba pasien untuk belajar duduk.

23-06-2015 14.00 wib

23-06-2015 21.00 wib

Dinas pagi S : - O : 5555 5555 0033 5555 Pergerakan tonus otot pada tangan kanan skala 5 sedangkan pada kaki kanan ekstermitas atas 0 ( amputasi cruris dextra) dan bawah skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), tangan dan kaki kiri tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) Keadaan umum pasien lemah Selama di rumah sakit pasien tampak di bantu suaminya untuk beraktifitas seperti mandi, berpakaian, toileting. Terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra dan masih terpasang drain. A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1, 2,3,4

Dinas siang S : - O : 5555 5555 0033 5555 Pergerakan tonus otot pada tangan kanan skala 5 sedangkan pada kaki kanan ekstermitas atas 0 ( amputasi cruris dextra) dan bawah skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), tangan dan kaki kiri tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) Keadaan umum pasien lema Selama di rumah sakit pasien tampak di bantu suaminya untuk beraktifitas seperti mandi, berpakaian, toileting. Pasien sudah mulai bisa duduk Pasien kooperatif untuk melakukan ROM aktif Terdapat luka post operasi amputasi cruris dextra dan masih terpasang drain. A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan 1, 2,3,4

4. Diagnosa 4 : Ketidak stabilan kadar gula darah b/d Ketidak efektifan produksi insulinNo DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

422-06-2015 18.50 wib

19.00 wib

22.00 wib

05.30 wib

06.00 wib Dinas siang Mengobservasi hasil tes GDA tadi siang sebelum post op amputasi cruris dextra 2JPP = 242 mg/dl ( N : 86 125 mg/dl) BSN : 192 mg/dl (N : 76 -110 mg/dl)

Mengobservasi tanda-tanda vital pasien Melakukan observasi TTV TD = 120/80 mmHgRR = 20x/menit S : 368CGCS : 4 5 6Perfusi : Hangat Kering merah.

Dinas malam Injeksi lavermir 20 unit Melakukan observasi TTV a. Suhu : 37C b. Nadi : 82/menitc. Tekanan darah : 150/90 mmHgd. RR : 20 x/menitInjeksi apidra 20 unit sebelum makan22-06-2015 21.00 wib

22-06-2015 21.00 wib

Dinas siang S : - O : 2JPP = 242 mg/dl ( N : 86 125 mg/dl) BSN : 192 mg/dl (N : 76 -110 mg/dl) Keadaan umum pasien lemah Observasi TTV : a. Suhu : 365C b. Nadi : 88/menitc. Tekanan darah : 140/80 mmHgd. RR : 18 x/menit A : Masalah ketidak efektifan kadar gula darah belum terasi. P : Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4

Dinas siang S : - O : belum di lakukan tes GDA ulang lagi Keadaan umum pasien lemah Observasi TTV : a. Suhu : 368C b. Nadi : 80/menitc. Tekanan darah : 130/90 mmHgd. RR : 20 x/menit A : Masalah ketidak efektifan kadar gula darah belum terasi. P : Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4

5. Diagnosa 5 : Gangguan pola tidur berhubungan dengan Sensasi nyeri pada luka post op amputasi cruris dextra

No DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

523-06-201507.30 wib

07.45 wib

11.20 wib

23-06-201516.30 wib

16.45 wib

17.05 wib

22.00 wib

22.05 wib Dinas PagiMelakukan pengkajian ke pada pasien mengenai penyebab pasien tidak bisa tidur

Mengkaji kebiasaan tidur pasien

Mengajarkan pasien teknik distraksi dengan membayangkan kenangan yang indah

Dinas siang Mengobservasi pemenuhan tidur pasien

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk pasien seperti : membatasi kunjungan dari keluraga pasien supaya pasien bisa beristirahat.

Mengevaluasi cara yang diajarkan teknik distraksi dalam dengan membayangkan kenangan yang indah

Dinas malam

Memberikan HE ke pada pasien untuk menggunakan kebiasaan sebelum tidur ketika di rumah seperti berdoa atau mendengarkan music.

Mengobservasi pemenuhan tidur pasien

23-06-201514.00 wib

23-06-2015 21.00 wib

24-06-201507.00 wib

Dinas pagi S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri . O : - Pasien hanya tidur 1 jam pada waktu malam hari. Keadaan umum pasien lemas Pasien terlihat menyerangai menahan nyeri. Pasien terlihat mencoba untuk tidur A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi P : Intervesi di lanjutkan 1 5

Dinas siang S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur bentar O : - Pasien bisa tidur siang jam 13.30 16.00 wib Keadaan umum pasien lemas Pasien terlihat sedikit rileks A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P : Intervesi di lanjutkan 1 5Dinas Malam S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak O : - Pasien bisa tidur siang jam 13.30 16.00 wib Tidur malam jam 22.30 05.00 wib Pasien terlihat sedikit rileks dan wajah segar A : Masalah gangguan pola tidur teratasi P : Intervesi di hentikan

6. Diagnosa 6 : Defisit perawatan diri b/d kelemahanNo DxWaktu (tgl & jam)TindakanTT perawatWaktu (tgl & jam)Catatan Perkembangan (SOAP)TT perawat

623-06-201505.30 wib

05.40 wib

05.45 wib

16.40 wib

16.50 wib

17.00 wib

Dinas malam Membantu suami pasien untuk melakukan nyeko, megganti baju pasien

Mengobservasi kebersihan/ hygine pasien

Melakukan pengkajian ke pada pasien mengenai kenyamanan tentang kebersihan tubuhnya.

Dinas siang

Membantu suami pasien untuk melakukan nyeko, megganti baju pasien



23-06-201507.00 wib

23-06-201521.00 wib

Dinas malam S : - O : - Semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat di ruangan. Keadaan umum pasien lemah. Pasien tampak lebih segar setelah di seko dan di ganti baju.A : Masalah defisit pearwatan diri teratasi sebagain P : Intervensi di lanjutkan 1- 5

Dinas siang S : pasien mengatakan nyaman dan badanya bersih. O : - Semua aktifitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat di ruangan. Keadaan umum pasien lemah. Pasien tampak lebih segar setelah di seko dan di ganti baju. Untuk toileting BAK dan BAB masih di bantu oleh pihak kelurganya sepenuhnya. A : Masalah defisit pearwatan diri teratasi sebagain P : Intervensi di lanjutkan 1- 5

224-06-201505.30 wib

05.40 wib

05.45 wib

16.40 wib

16.50 wib

17.00 wib

Dinas malam Membantu suami pasien untuk melakukan nyeko, megganti baju pasien



Dinas siang

Membantu suami pasien untuk melakukan nyeko, megganti baju pasien



24-06-201507.00 wib

23-06-201521.00 wib

Dinas malam S : - O : - Semua aktifitas pasien di bantu sebagian oleh keluarga Pasien sudah mulai belajar sedikit-dikit untuk mobilisasi di tempat tidur Pasien sudah mulai belajar untuk memakai pakaiannya sendiri walaupun masih di bantu. Untuk toileting BAK dan BAB masih di bantu oleh pihak kelurganya sepenuhnya. Pasien tampak lebih segar setelah di seko dan di ganti baju.A : Masalah defisit pearwatan diri teratasi sebagain P : Intervensi di lanjutkan 1- 5

Dinas siang S : - O : - Semua aktifitas pasien di bantu sebagian oleh keluarga Pasien sudah mulai belajar sedikit-dikit untuk mobilisasi di tempat tidur Pasien sudah mulai belajar untuk memakai pakaiannya sendiri walaupun masih di bantu. Untuk toileting BAK dan BAB masih di bantu oleh pihak kelurganya sepenuhnya. Pasien tampak lebih segar setelah di seko dan di ganti baju.A : Masalah defisit pearwatan diri teratasi sebagain P : Intervensi di lanjutkan 1- 5

tindakan keperawatan dan soap news

Documents