refrat phina revisi
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 refrat phina revisi
1/27
I. PENDAHULUAN
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan
fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.Pembesaran kelenjar tiroid
(kecuali keganasan), Menurut American society for Study of Goiter membagi
Struma !on "o#ic $iffusa, Struma !on "o#ic !odusa, Struma "o#ic $iffusa dan
Struma "o#ic !odusa. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar
tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala%gejala hipertiroidi. $ampak struma terhadap
tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan
organ%organ di sekitarnya. $i bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea
dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea,
esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. &al
tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan
dan elektrolit. 'ila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar
dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia
-
7/21/2019 refrat phina revisi
2/27
II. PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Dan Fisiologi Tiroid
Anatomi Tiroid
"iroid berarti organ berbentuk perisai segi empat. elenjar tiroid merupakan organ
yang bentuknya seperti kupu%kupu dan terletak pada leher bagian baah di sebelah anterior
trakea (Gambar *). elenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak
+askularisasinya, dibungkus oleh kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia
profunda. apsula ini melekatkan tiroid ke laring dan trakea. elenjar ini terdiri atas dua
buah lobus lateral yang dihubungkan oleh suatu jembatan jaringan isthmus tiroid yang tipis
dibaah kartilago krikoidea di leher, dan kadang%kadang terdapat lobus piramidalis yang
muncul dari isthmus di depan laring.
elenjar tiroid terletak di leher depan setentang +ertebra cer+icalis sampai
thoracalis *, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus
berbentuk seperti buah pear, dengan apeks di atas sejauh linea obli-ue lamina cartilage
thyroidea, dengan basis di baah cincin trakea atau . elenjar tiroid mempunyai panjang
/ cm, lebar 0 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang deasa beratnya
antara *1 sampai 21 gram. Aliran darah kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat
tinggi (/ ml3menit3gram tiroid).
"iroid terdiri dari nodula%nodula yang tersusun dari folikel%folikel kecil yang
dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel
kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berarna merah muda yang disebut koloid.
Sel%sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan
pelepasannya dalam sirkulasi. 4at koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid
disintesis dan pada akhirnya disimpan. $ua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh folikel%
folikel adalah tiroksin ("5) dan triiodotironin ("0). Sel pensekresi hormon lain dalam
kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan
dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat
merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan
homeostasis kalsium. "iroksin ("5) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin ("0)
mengandung tiga atom yodium. "5 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan
-
7/21/2019 refrat phina revisi
3/27
dengan "0, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, "0 merupakan hormon yang
lebih aktif daripada "5.
gambar 1. Anatomy glandla tyroid.
Smb!r" #tt$"%%&&&.googl!.'o.id%()12.&!b.nair.a'.iTI*+ID
Fisiologi ,!l!n-ar Tiroid
elenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu "iroksin ("5). 'entuk aktif hormon
ini adalah "riodotironin ("0), yang sebagian besar berasal dari kon+ersi hormon "5 di perifer,dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. 6odida inorganik yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. 6odida inorganik mengalami oksidasi
menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam
tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (M6") atau diiodotyrosin ($6"). Senyaa $6" yang
terbentuk dari M6" menghasilkan "0 atau "5 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.
Sebagian besar "5 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang
kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. $alam sirkulasi,
hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid%binding globulin,
"'G) atau prealbumin pengikat tiroksin ("hyro#ine%binding pre%albumine, "P'A).*
2.2 ,lasi(i)asi Strmao B!rdasar)an Fisiologisnya
http://www.google.co.id/fk12.web.unair.ac.iTIROIDhttp://www.google.co.id/fk12.web.unair.ac.iTIROID -
7/21/2019 refrat phina revisi
4/27
a. Etiroidism!
7utiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan
stimulasi kelenjar tiroid yang berada di baah normal sedangkan kelenjar hipofisis
menghasilkan "S& dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini
biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara
berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.2,
b. Hi$otiroidism!
&ipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis
dari hormon tiroid menjadi berkurang. egagalan dari kelenjar untuk mempertahankan
kadar plasma yang cukup dari hormon. 'eberapa pasien hipotiroidisme mempunyai
kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat
pembedahan3ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar
dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap
udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar,
rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan
bicara.2,0
'. Hi$!rtiroidism!$ikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Gra+es yang dapat didefenisikan sebagai respon
jaringan%jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.
eadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang
merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi
ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun,
nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak
napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar%debar, tremor pada tungkai bagian
atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi
otot.2,0
o B!rdasar)an )linisnya "
a.!on%"oksik (eutiroid dan hipotiroid)
$ifusa endemik goiter, gra+ida
!odusa neoplasma
b."oksik (hipertiroid)
$ifus gra+e, tirotoksikosis primer
!odusa tirotoksikosis skunder
-
7/21/2019 refrat phina revisi
5/27
2. PEME*I,SAAN
FISI,
Pemeriksaan elenjar "iroid*
6nspeksi
6nspeksi dilakukan untuk memperhatikan tiroid tampak membesar3tidak. 'ila ada
pembesaran, tentukan difusa (merata) atau noduler (berbenjol%benjol).
Minta pasien untuk minum sedikit air dan mengekstensikan kembali lehernya
serta menelan air tersebut. Amati gerakan kelenjar tiroid ke atas dengan
memperhatikan kontur dan kesimetrisannya.
Palpasi
% Palpasi dapat dilakukan dengan 2 cara posterior approach dan anterior
approach. Melakukan perabaan pada bagian leher yang bengkak apakah teraba
rata (difusa) atau bergelombang (nodul keras3berbenjol%benjol). Perhatikan
konsistensi, ukurun, nyeri serta mobilitasnya.
% Pengukuran lingkar leher
% Pengukuran dimensi benjolan3nodul
Pada palpasi harus diperhatikan
o lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
o ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
o konsistensi
o mobilitas
o infiltrat terhadap kulit3jaringan sekitar
o apakah batas baah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian
yang masuk ke retrosternal)
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada
umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat
-
7/21/2019 refrat phina revisi
6/27
keras. 8ang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih
menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.
&arus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher dan raba arteri
karotis jika tidak ada pulsasi, umumnya metastase karsinoma tiroid.
Auskultasi
9akukan auskultasi pada kedua lobus lateralis kelenjar tiroid dengan stetoskop.
'ising tiroid (bruit) menandakan adanya hiper+askularitas pada kelenjar dan
keadaan hipertiroid. "erdengar bunyi sistolik jantung di apeks jantung akibat
palpitasi (rasa yang tidak nyaman yang diakibatkan denyut jantung yang tidak
teratur3lebih keras).
Pemeriksaan :ftalmopati
% Ada e#optalmus ; mata menonjol dan bola mata dikelilingi oleh sclera
berarna putih. Alat eksoftalmometer, yaitu alat mengukur penonjolan bola
mata dari samping
% Ada +on gra+e sign ; ketika melihat ke baah, palpebra superior tidak bisa
mengikuti
% Ada stellag sign ; mata jarang berkedip
% Ada moebius sign ; mata tidak bisa kon+ergensi
% Ada jofroy sign ; tidak dapat mengerutkan dahi
%
-
7/21/2019 refrat phina revisi
7/27
adar "S& didapatkan rendah pada keadaan hiperfungsi kelenjar tiroid.
/ P!m!ri)saan FT dan FT0
adar >"0 dan >"5 akan meninggi pada pasien tersangka hipertiroidisme.
/ P!m!ri)saan TSH *ab TSH r!s!$tor antibodi!s
Pada morbus Gra+es biasanya positif.
/ P!m!ri)saan antitirogloblin dan anti)rosomal antibodiMeningkat pada morbus Gra+es.
adar "S& plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. adar tinggi pada
pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di baah normal pada pasien
peningkatan autoimun (hipertiroidisme). ?ji ini dapat digunakan pada aal penilaian pasien
yang diduga memiliki penyakit tiroid.
*ADI+L+3I
/ 4T S'an dan M*I orbital
@" Scan dan M
-
7/21/2019 refrat phina revisi
8/27
$ilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. 'iopsi aspirasi
jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel%sel ganas.
erugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi
kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang
kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi. 0,
/ T' S'intigra$#y
?ptake meningkat disebabkan oleh seluruh aktifitas radioaktif berkumpul dalam
kelenjar tiroid.
/ US3 orbita
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan
reflekti+itas internal otot%otot ekatraokuler dapat digambarkan dengan mudah. Pasien
dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak%systolik rendah dan percepatan end%diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan $oppler.
A. Strma Di((sa To)si)
Struma disebut toksik apabila ia menghasilkan hormon tiroid yang berlebih%lebihan.
Struma difusa toksik memiliki nama lain antara lain tirotoksikosis primerD primary
hypertiroidD idiopatic hypertiroidiD Gra+e=s diseaseD Morbus 'asedoD 7#ophtalmic goiter.5
Penyakit Gra+es adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi
pada segala umur, lebih sering pada anita daripada pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau
lebih dari hal%hal ini
*) "irotoksikosis akibat hipertiroidisme yang terjadi karena pembesaran difuse tiroid yang
hiperfungsional terjadi pada semua kasus
2) Goitter
Pada bentuk struma difus biasanya tiroidnya keras dan membesar simetris arnanya pada
pemotongan merah kecoklatan, menyerupai otot, batasnya tidak tegas, konsistensi lunak.
&istologis tampak sebagai hiperplasia sel%sel epitel. Sel epitel sendiri membesar seperti
berbentuk kolumnar, kadang sampai berlipat%lipat, merupakan gambaran papiler.
elenjar gondok pada penyakit ini selain membesar juga menjadi hiper+askular, sehingga
dengan auskultasi mungkin terdengar suara bising (bruit).
0) :ftalmopati (eksoftalmos)
Akti+itas berlebihan saraf simpatis menyebabkan pasien menatap dengan lebar dan
melotot serta kelopak matanya terbuka.:ftalmopati pada penyakit Gra+es, disebabkan
oleh infiltrasi limfosit, pengendapan glikosaminoglikan, dan adipogenesis dalam jaringan
-
7/21/2019 refrat phina revisi
9/27
ikat orbita sehingga terjadi penonjolan abnormal bola mata (eksoftalmus). Proptosis
mungkin menetap atau bertambah alaupun tirotoksikosisnya berhasil diatasi, dan
kadang menyebabkan cedera kornea dan jika parah bisa buta.
5) $ermopati (miksedema pretibial)
$ermopati, yang kadang disebut miksedema pratibia, terdapat pada sebagian kecil kasus.
elainan ini biasanya bermanifestasi sebagai penebalan dan hiperpigmentasi kulit lokal di
aspek anterior kaki dan tungkai baah.
"emuan laboratorium pada penyakit Gra+es adalah peningkatan kadar "5 dan "0
bebas serta penurunan kadar "S&. arena folikel tiroid terus mendapat rangsangan dari
thyroid%stimulating immunoglobulin, penyerapan radioaktif meningkat dan pemindaian
yodium radioaktif memperlihatkan penyerapan difus yodium.
ETI+L+3I
Struma difus 3 penyakit Gra+es dipandang sebagai penyakit autoimun yang
penyebabnya tidak diketahui. "erdapat predisposisi familial kuat pada sekitar *E pasien
Gra+es mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira%kira 1E keluarga pasien
dengan penyakit Gra+es mempunyai auto antibodi tiroid yang beredar di darah.
emungkinan yang mengenai satu atau lain kasus adalah kekurangan yodium ringan,
masuknya bahan makanan yang bersifat goitrogenik (kubis, kol, singkong, lobak), kelainan
biosintesis herediter dan reaksi autoimun. Selain bahan goitrogen tersebut di atas, terdapat
pula factor lain seperti stress, kehamilan, infeksi, pubertas neoplasma yang dapat
meningkatkan kebutuhan fungsi tiroid sehingga menyokong terjadinya goiter.5
-
7/21/2019 refrat phina revisi
10/27
EPIDEMI+L+3I
Fanita terkena kira%kira kali lebih banyak daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada
segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 21%51 tahun . 'isa timbul secara
edemik yaitu hampir *1E penduduk dan didapatkan didaerah yang mengalami kekuranga
yodium. Gambaran sporodis kemungkinan semua sebabnya adalah multifactor.5
PAT+3ENESIS
Pada penyakit Gra+es, limfosit " disensitasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan
merangsang limfosit ' untuk mensintesis antibodi terhadap antigen%antigen ini. Satu dari
antibodi ini bisa ditunjukan terhadap tempat resptor "S& pada membran sel tiroid dan
memiliki kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam hal peningkatan dan pertumbuhan
fungsi.* Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan
kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang
mencetuskan episode akut ini. 'eberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit
gra+es ialah 5
*) kehamilan, khususnya masa nifas 5) 6nfeksi bakteri atau +irus
2) kelebihan iodida ) Penghentian glukokortikoid
0) terapi litium
'erikut merupakan gambaran perjalanan penyakitnya
Penyakit Gra+es adalah suatu gangguan autoimun, pada gangguan tersebut terdapat beragam
autoantibody dalam serum. Antibodi ini mencakup antibody terhadap reseptor "S&,
peroksison tiroid dan tiroglobulinD dari ketiganya, reseptor "S& adalah autoantigen terpenting
yang menyebabkan terbentukanya antibodyD efek antibody yang terbentuk berbeda%beda,
bergantung pada epitop reseptor "S& mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah
satu antibody, yang disebut thyroid%stimulating imunoglonulin ("S6), mengikat reseptor "S&
untuk merangsang jalur adenilat siklase3AMP siklik, yang menyebabkan peningkatan
pembebasan hormone tiroid. Golongan antibody yang lain, yang juga ditujukkan kepada
reseptor "S&, dilaporkan menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid (thyroid groth%
stimulating immunoglobulin, atau "G6). Antibodi yang lain lagi, yang disebut "S&%binding
-
7/21/2019 refrat phina revisi
11/27
inhibitor imunoglobulins ("'66), menghambat pengikatan normal "S& ke reseptornya pada
sel epitel tiroid. $alam prosesnya, sebagian bentuk "'66 bekerja mirip dengan "S& sehingga
terjadi stimulasi akti+itas sel epitel tiroid, sementara bentuk yang lain menghambat fungsi sel
tiroid. "idak jarang ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang merangsang dan
menghambat dalam serum pasien yang sama, suatu temuan yang dapat menjelaskan mengapa
sebagian pasien dengan penyakit Gra+es secara spontan mengalami episode hipotiroidisme.
Meskipun peran antibody sebagai penyebab penyakit Gra+es tampaknya sudah
dipastikan, apa yang menyebabkan sel ' menghasilkan autoantibody tersebut masih belum
jelas. "idak diragukan lagi baha sekresi antibody oleh sel ' dipicu oleh sel " penolong
@$5H yang banyak diantaranya terdapat di dalam kelenjar tiroid. Sel " penolong intratiroid
juga tersensitisasi ke reseptor tirotropin, dan sel ini mengeluarkan factor larut, seperti
interferon gamma dan factor nekrosis tumor. >aktor ini pada gilirannya memicu ekspresi
molekul &9A kelas 66 dan molekul kostimulatorik sel " pada sel epitel tiroid, yang
memungkinkan antigen tiroid tersaji ke sel " yang lain. &al inilah yang mungkin
mempertahankan pengaktifan sel spesifik reseptor "S& dalam tiroid. Sesuai dengan sifat
utama pengaktifan sel " penolong pada autoimunitas tiroid, penyakit Gra+es memperlihatkan
keterkaitan dengan alel &9A%$< tertentu dan polimorfisme antigen 5 limfosit " sitotoksik
(@"9A%5). Pengaktifan @"9A%5 dlam keadaan normal meredam respons sel " yang tak
terkendali terhadap autoantigen.I
Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi sitotoksik
tersensitasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid.
Sitokin yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas
orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot%otot orbita, protopsi bola mata, dan
diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti, dan edema konjungti+a dan
periorbita. Patogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal
yang jarang pada jari%jari tangan dan kaki (osteopati tiroid) mungkin juga melibatkan
stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat%tempat ini.
3AMBA*AN ,LINIS
* Metabolisme secara menyeluruh metabolisme meningkat, sehingga penderita lebih
banyak makan. "etapi intake makanan ini biasanya tidak mencukupi kebutuhan
metabolisme juga, sehingga meskipun banyak tetapi badan tambah kurus. Metabolisme
yang meningkat menyebabkan perasaan panas dan penderita jadi tidak tahan haa panas,
-
7/21/2019 refrat phina revisi
12/27
mudah berkeringat, bahkan telapak tanganpun berkeringat, bahkan tlapak tanganpun
berkeringat. Absorbsi glukosa di usus meningkat sehingga kadar gula darah juga
meningkat naik, bahkan terkadang seperti terjadi glukosura. ecepatan respirasi, karena
kadar @:2 meningkat, jadi ikut bertambah pula. Metabolisme ini diukur dengan 'M
-
7/21/2019 refrat phina revisi
13/27
* &anya ada tanda, tidak ada gejala (tanda%tanda terbatas pada retraksi kelopak bagian atas,
membelalak, lambat menutup mata)
2 "ekenanya jaringan lunak (gejala dan tanda%tanda)
0 Protopsis (diukur dengan eksoftalmometer &ertal)
5 "erkenanya otot%otot ektraokuler
"erkenanya kornea
&ilangnya penglihatan (terkenanya ner+us optikus
"anda%tanda kelainan mata pada penyakit Gra+es telah diklasifikasikan oleh American
"hyroid Association. lasifikasi ini berguna untuk menggambarkan keterlibatan mata,
alau tidak berguna untuk mengikuti perjalanan penyakit karena tingkat yang satu tidak
selalu berkembang ke tingkat yang lainnya. "ingkat * termasuk spasme kelopak atas yang
berhubungan dengan tirotoksikosis aktif dan biasanya sembuh spontan bila tirotoksikosis
telah cukup terkendali. "ingkat 2% meakili penyakit infiltrati+e yang betul yang
menyangkut otot%otot orbital dan jaringan orbital. "ingkat 2 meakili terkenanya jaringan
lunak dengan edema periorbital, kongesti atau kemerahan konjungti+a (kemosis). "ingkat
0 meakili proptosis sebagaimana diukur dengan eksoftalmometer &ertel. 6nstrumen ini
terdiri dari 2 prisma dengan skala dipasang pada suatu batang. Prisma%prisma ini
diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur
dengan skala. 'atas atas dari normal, tergantung dari ras, diberikan pada catatan kaki.
"ingkat 5 meakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus inferior,
yang merusak lirikan ke atas. :tot yang kedua paling sering terkena adalah rektus
medialis dengan gangguan lirikan ke lateral. "ingkat meakili keterlibatan kornea
(keratitis) dan tingkat hilangnya penglihatan akibat terkenanya ner+us optikus. 5
Gejala pada mata terdapat pada tirotoksikosis yang primer, pada tirotoksikosis yang
sekunder, gejala mata ini biasanya tidak selalu ada dan bilapun ada, tidak seberapa jelas.
Mengapa sampai bisa terjadi suatu e#ophtalmus, seperti juga mengapa bila timbul
'AS7$:F, sampai sekarang masih belum jelas betul. Penyebab e#opthalmus ini sering
kali dihubungkan dengan kelebihan tirotropinD suatu fraksi dari tirotropinD semacam
hormon dari hipofisis anterior.
Gastro%intestinal peristaltik usus akan meningkat sehigga terjadi diare. $engan diare
maka banyak calsium yang dikeluarkan bersama feces, lagipula pada hipertiroidi terjadi
pula mobilisasi calsium keluar dari tulang dan ini ditambah dengan faktor diare itu akan
-
7/21/2019 refrat phina revisi
14/27
menyebabkan tulang%tulang menjadi osteoporosis. ehilangan calsium ini perlu
diperhitungkan, karena pasca tiroidektomi mungkin timbul tetani akibat terganggunya
hormon paratiroid.
Perubahan kadar hormon tiroid mempengaruhi juga system adrenal sehingga ada
gangguan keseimbangan hormon seks. Mesnstruasi penderita terganggu.
I ulit penderita akibat perubahan metabolisme dan hormonal, menjadi lebih halus, karena
+asodilatasi, tetapi bila digaruk, kulit akan berbekas.
K. $ermopatia tiroid terdiri dari penebalan kulit, terutama kulit di atas tibis bagian baah,
yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikan. ulit sangat menebal dan tidak dapat
dicubit. adang mengenai seluruh tungkai baah dan dapat meluas sampai ke kaki.
PENATALA,SANAAN
"ujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang
berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid
(yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
* :bat Antitiroid K
6ndikasi "erapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yangmenetap, pada
pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dantirotoksikosis.
:bat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan,atau sesudah
pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.
Persiapan tiroidektomi
Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
Pasien dengan krisis tiroid
:bat antitiroid yang sering digunakan
+bat Dosis a&al mg%#ari P!m!li#araan mg%#ari
,arbima6ol 01%1 %21
M!tima6ol 01%1 %21
Pro$iltorasil 011%11 %211
2 Pengobatan denganyodium radioaktif6ndikasi
-
7/21/2019 refrat phina revisi
15/27
Pasien umur 0 tahun atau lebih
&ipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi
Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
$igunakan 8*0* dengan dosis %*2 m@i peroral. $osis ini dapat mengendalikan
tirotoksikosis dalam 0 bulan, namun *30 pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama.
7fek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi
hipertiroidisme, dan tiroiditis. 6ndeks >"5 serum dan kadar "S& harus diikuti dan bila
mereka menunjukkan terjadinya hipotiroidisme terapi pengganti yang tepat dengan
le+otiroksin 1,1%1,2 mg3hari. Semua penyakit Gra+es membutuhkan follo up seumur
hidup utuk memastikan baha mereka tetap dalam keadaan eutiroid. K
0 :perasi
Tiroidektomi Subtotalefektif untuk mengatasi hipertiroidisme.
6ndikasi
Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid
Pada anita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar
Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
Pada penyakit gra+es yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
:perasi untuk mengangkat sebagian dari kelenjar tiroid (partial thyroidectomy)
pernah sekali aktu dahulu adalah suatu bentuk yang umum peraatan hipertiroid.
"ujuannya adalah untuk mengangkat jaringan tiroid yang memproduksi hormon tiroid
yang berlebihan. 'agaimanapun, jika terlalu banyak jaringan yang diangkat, suatu
produksi hormon tiroid yang tidak memadai (hipotiroid) mungkin berakibat. Pada kasus
ini, terapi penggantian tiroid dimulai. omplikasi utama dari operasi adalah
gangguan3kekacauan dari jaringan sekitarnya, termasuk syaraf%syaraf yang menyediakan
pita%pita suara (+ocal cords) dan empat kelenjar%kelenjar kecil pada leher yang mengatur
tingkat%tingkat kalsium dalm tubuh (kelenjar%kelenjar paratiroid). Pengangkatan kelenjar%
kelenjar ini yang secara kebetulan mungkin berakibat pada tingkat%tingkat kalsium yang
rendah dan memerlukan terapi penggantian kalsium. $engan perkenalan dari terapi
-
7/21/2019 refrat phina revisi
16/27
yodium radioaktif dan obat%obat antitiroid, operasi untuk hipertiroid adalah tidak seumum
seperti sebelumnya.
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. 'edah
diagnostik berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. 'edah terapeutik bersifat ablatif berupa
lobektomi, istmolobektomi, dan tiroidektomi subtotal atau total. "indakan bedah total dilakukan
dengan atau tanpa diseksi leher radikal. ?ntuk struma nontoksik dan nonmaligna digunakan
enukleasi nodulus yaitu eksisi lokal, (istmo) lobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Pembedahan
total dilakukan untuk karsinoma terbatas, dan pembedahan radikal dilakukan bila ada
kemungkinan penyebaran ke kelenjar limfe regional. &emitiroidektomi atau (istmo) lobektomi
dapat dilakukan pada kelainan unilateral. *
Indi)asi +$!rasi"
*. Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala penekanan berupa
Gangguan menelan
% Gangguan pernafasan
% Suara parau
2. eganasan kelenjar tiroid
0. Struma nodus dan diffusa to#ica
5. osmetik
T!#ni) +$!rasi
* 6ncisi leher bagian depan 5 cm di atas suprasternal notch sedikit melengkung ke atas,
panjang sesuai besarnya kelenjar. 6ncisi diperdalam sampai m.Platysma
2 >lap atas dibebaskan secara tajam kemudian tumpul sampai setinggi incisura thyroidea
dari kartilago thyroid , perdarahan diraat. >lap baah dibebaskan setinggi suprasternal
notch, kemudian kedua flap difi#er pada duck.
0 'uat incisi +ertikal ditengah leher pada fascia colli dari cartilago thyroid sampai
sprasternal notch. Pisahkan m.Sternothyroideus dengan jari telunjuk sisihkan ke lateral ,tampak kapsula glandula thyroid (fascia colli media) dan m.Sternothyroid.
-
7/21/2019 refrat phina revisi
17/27
5 'uat incisi pada kapsula glandula thyroid, pisahkan dengan jari ke arah lateral , tampak
glandula thyroid
$engan jari%jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid di tarik ke medial dan +."hyroid
media diklem dan diligasi kemudian dipotong.
9obus lateral kanan kelenjar thyroid di tarik kekiri baah dan m.Sternohyoideus dan
m.Sternothyroideus kanan atas untuk mengekpose polus superior lobus lateralis kanan
kelenjar thyroid. $engan jari%jari polus ini dibebaskan seluruhnya , tetapi hati%hati
karenan terdapat n.laryngeus superior
I Setelah ramus ekternus n.9aryngeus superior diidentifikasi, kemudian +asa thyroid
superior diklem dan diligasi dengan Jide atau catgut kemudian dipotong
K Setelah kelenjar thyroid teridentifikasi kemudian dipotong. Pada subtotal thyroidektomi
sisa lobus dijahitkan pada fascia pretrachealis dengan Jyde.
C M.Sternothyroid kanan dan kiri dijahit dengan Jyde. Pasang drain
*1 >ascia colli dijahit
** M.Platysma dan kulit ditutup
*2 :perasi selesai
omplikasi tiroidektomi
a. Perdarahan.
b. Masalah terbukanya +ena besar dan menyebabkan embolisme udara.
c. "rauma pada ner+us laryngeus recurrens. menimbulkan paralisis sebagian atau
total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan kehati%
hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera pada saraf ini atau pada ner+us
laryngeus superior.
d. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan
tekanan.
e. Sepsis yang meluas ke mediastinum.
f. &ipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar paratiroid.
g. "rakeumalasia (melunaknya trakea).
-
7/21/2019 refrat phina revisi
18/27
5 "indakan medis lain
Selama fase akut tirotoksikosis agen penghambat beta adrenergic sangat membantu.
Propanolol *1%51mg tiap jam akan mengendalikan takikardi dan mengurangi gejala
hipertiroidisme. !utrisi yang cukuo termasuk suplemen multivitamin sangat penting.
Barbiturat mempercepat metabolism "5 dan fenobarbital berguna untuk khasiat
sedasinya maupun untuk menurunkan kadar "5. 8odium dapat untuk persiapan operasi ,
sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif, dan pada krisis tiroid. $osisnya *11%
011mg3hari. Natrium ipodatmemiliki kerja yang lebih cepat disbanding propiltiourasil
dan sangat baik digunakan dalam keadaan akut seperti krisis tiroid. erjanya adalah
menurunkan kon+ersi "5 menjadi "0, mengurangi sintesis hormone tiroid. Litium juga
dapat digunakan untuk pasien krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.
Pengobatan oftalmopati pada penyakit Gra+es mencakup usaha untuk memperbaiki
hipertiroidisme dan mencegah terjadinya hipotiroidisme yang dapat timbul setelah terapi
radiasi ablatif atau pembedahan. Pada banyak pasien, oftalmopati dapat sembuih sendiri
dan tidak perlu pengobatan selanjutnya. "etapi pada kasus yang berat hingga ada bahaya
kehilangan penglihatan, perlu diberikan pengobatan dengan glukokortikoid dosis tinggi
disertai tindakan dekompresi orbita untuk menyelamatkan mata tersebut. &ipotiroidisme
dapat timbul pada penderita hipertiroidisme yang menjalani pembedahan atau
mendapatkan terapi
-
7/21/2019 refrat phina revisi
19/27
nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral.
Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan
yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan
stridor inspirator.I,K
eluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Seaktu menelan trakea naik untuk menutup
laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.
Etiologi*. $efisiensi yodium
Pendapat yang menyokong defisiensi yodium sebagai penyebab ada 5 yaitu
Adanya hubungan yang erat antara rendahnya kadar yodium pada air dan makanan
dengan kejadian penyakit di masyarakat.
Adanya penurunan yang tajam dari kejadian,jika ditambahkan yodium dalam diet
Adanya bukti yang menunjukkan baha metabolisme yodium pada penderita dengan
gondok endemik cocok dengan pola yang diharapkan dari kekurangan yodium dan
membaik bila diberi yodium.
$efisiensi yodium menyebabkan perubahan dalam kelenjar tiroid.2
2. >aktor goitrogen
:bat Propylthiouracil, litium, phenylbutaJone, aminoglutethimide, e#pectorants yang
mengandung yodium.
Agen lingkungan Phenolic dan phthalate ester deri+ati+e dan resorcinol berasal dari
tambang batu dan batubara.'eberapa Jat%Jat makanan dalam sayur%sayuran seperti goitrin, yang ditemukan dalam akar%
akaran dan biji%bijian, glikosida sianogenik yang terdapat pada singkong dan kol dapat
melepaskan tiosianat yang dapat mengakibatkan goiter, terutama dengan adanya defisiensi
iodida. $isamping itu senyaa seperti fenol, ftalat, piridin dan hidrokarbon poliaromatik
yang ditemukan pada air limbah industri adalah goitrogenik lemah. Peranan goitrogenik
sayur%sayuran dan polutan ini dalam menyebabkan goiter tidak jelas.
0. Asupan yodium yang berlebihan.2
5. $idalam kelenjar tiroid timbul kelainan pada sistem yang dibutuhkan untuk pembentukan
hormon tiroid. $iantara kelainan%kelainan yang dapat dijumpai adalah
$efisiensi mekanisme pengikatan iodida, sehingga iodium dipompakan ke dalam sel
jumlahnya tidak adekuat.
$efisiensi sistem peroksidase, dimana iodida tidak dioksidasi menjadi iodium.
$efisiensi penggandengan tirosin teriodinasi di dalam molekul tiroglobulin, sehingga
bentuk akhir dari hormon tiroid tidak terbentuk.
$efisiensi enJim deiodinase yang mencegah pulihnya iodium dari tirosin teriodinasi
yang tidak mengalami penggandengan untuk membentuk hormon tiroid sehingga
menyebabkan defisiensi iodium.2
-
7/21/2019 refrat phina revisi
20/27
E$id!miologi
Pre+alensi nodul tiroid berkisar antara E sampai 1E bergantung pada populasitertentu dan sensitifitas dari teknik deteksiD pre+alensi nodul tiroid meningkat sesuai
dengan umur, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium.$i Amerika
Serikat pre+alensi nodul tiroid soliter sekitar 5%IE dari penduduk deasa, 0%5 kali lebih
sering pada anita dibandingkan pria. !odul akan ditemukan lebih banyak pada aktu
operasi, autopsi, dan dari hasil pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak
terdeteksi secara klinik. Pada autopsi nodularitas ditemukan pada sekitar 0IE dari
populasi, *2E di antaranya dari kelompok yang tadinya dianggap sebagai nodul soliter.
?ntungnya hanya sebagian kecil yaitu hanya kurang dari E nodul tiroid soliter ganas.
'elum ada data epidemiologi mengenai pre+alensi nodul tiroid di berbagai daerah di
6ndonesia yang dikenal memiliki tipologi geografis dan konsumsi iodium yang
ber+ariasi.0
Pato(isiologis
6odium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan
hormon tiroid. 'ahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi
darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid.
$alam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk aktif yang distimuler oleh tioid
stimulating hormon kemudian disatukan menjadi molekul diyodotironin membentuk
tiroksin dan molekul yoditironin.
"iroksin menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi tiroid stimulating
hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin merupakan
hormon metabolik tidak aktif. 'eberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis,
pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sitesis tiroksin dan melalui
rangsangan umpan balik negatif pelepasan "S& oleh kelenjar hypofisis.
kelainan sintesis sebagai berikut
o Gangguan transport iodin
o ekurangan peroksidase dengan gangguan oksidasi iodida jadi iodin dalam
tiroglobulin
o Gangguan emasangan tiroksin beriodin menjadi triidotironin atau
tetraiodotironin
-
7/21/2019 refrat phina revisi
21/27
o "idak adanya atau defisiensi deidodinase iodotirosin, sehingga iodin tidak
tersimpan dalam kelenjar
o Produksi berlebihan dari iodoprotiroid.
emudian dapat melibatkan gangguan sintesis tiroglobulin abnormal. Pada semua
sindrom%sindrom ini, gangguan produksi hormon tiroid diperkirakan berakibat
timbulnya pelepasan "S& dan pembentukan goiter.2
INDEX
WAYNE
Tanggal INTERPRETA
SISimptoms Indeks
Wayne:Dyspneu
defort
1 Eutiroid
11Palpitasi 2 Equivocal =
11 -18Fatigue 2 Hipertiroid
18!u"a udara
panas
-#
!u"a udara
dingin
# Indeks New
Castle :$ver s%eating & Eutiroid '
11 -2&(ugup 2 Equivocal '
2) * &+,ppetite & Hipertiroid '
). * 8.,ppetite / -&00 -& T3 :
nmol!00 / -& T" :
ngdl
Sign - #T3 :
Palpale tiroid & -& #t" :0ruit 2 -2 TS$ :E3op4t4al5us 2 .6Eye7 lid lag 1 . %p take :Hiper"inetic
6gelisa47
) -2 - 2 a5 '
Fine 9nger
tre5or
1 . - 2) a5 '
:angan 4angat 2 -2:angan asa4 1 -1 %S& Ti'oid :
,triu5
9rilasi
) .
;adi < 8. . & S(anning
-
7/21/2019 refrat phina revisi
22/27
35enit Ti'oid :;adi 8.-+.
35enit
. .
;adi +.
35enit
& .
)%*!A$
INDEX NEW
CAST!E
%sia m+lai :
>sia saat
5ulai
1# * 2. ' .
Psycological
precipitate
-# 2# * &) ' )
Frequent
c4ec"ing
-& * )) ' 8
!evere anticip?
,n3iety
-# )# * #) ' 12
,ppetite # ## ' 1@Palpale
:iroid
&
0ruit 18 $ea't 'ateE3op4t4al5us 1+ < +. ' 1Aid retraction + 8. * +. ' 8Hiper"inetic ) < 8. ' .Fine 9nger
tre5or
)
Heart rate)%*!A$
E,3
3!-ala ,linis
Pada penderita goiter non toksik biasanya mempunyai pembesaran tiroid.
o Pada penyakit struma nodosa non toksik tyroid membesar dengan lambat.
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal
* 'erdasarkan jumlah nodul bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa
soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
2 'erdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif
cold nodule bila tidak ada penangkapan yodium atau kurang daro sekitarnya.
-
7/21/2019 refrat phina revisi
23/27
Farm nodule bila penangkapan yodium sama seperti jaringan sekitarnya.
&ot nodule bila penangkapan yodium melebihi jaringan sekitarnya.
0 'erdasarkan konsistensinya nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.
o Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau
ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma
nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus
(disfagia) atau trakea (sesak napas).
o . Gangguan pita suara akibat keterlibatan dari ner+us laringeus
o adang%kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah
lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening,
sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang
karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada
kranium.,I,K
T!ra$i
*. "erapi supresi dengan l%tiroksin.
"erapi supresi dengan hormon tiroid atau le+otiroksin merupakan pilihan yang paling sering
dan mudah dilakukan. "erapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin
bermanfaat pada nodul yang kecil. "etapi tidak semua ahli setuju melakukan terapi supresif
secara rutin, karena hanya sekitar 21E nodul yang responsif. :leh karena itu perlu diseleksi
pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama, dan sampai berapa kadar "S& igin
dicapai. 'ila kadar "S& sudah dalam tersupresi, terapi l%tiroksin tidak diberikan. "erapi
supresi dilakukan dengan memberikan l%tiroksin dalam dosis supresi denagn sasaran kadar
"S& sekitar 1,*%1,0 m6?3ml. 'iasanya diberikan selama bulan%*2 bulan dan bila dalam
aktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsi ulang atau
disarankan untuk operasi. 'ila selama setahun nodul mengecil, terapi supresi dapat
dilanjutkan. Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup,
alaupun belum diketahui pasti manfaat terapi supresi jangka panjang.
-
7/21/2019 refrat phina revisi
24/27
8ang perlu diaspadai adalah terapi supresi hormonal jangka panjang yang dapat
menimbulkan keadaan hipertiroid subklinik dengan efek samping berupa osteopeni dan
gangguan pada jantung.0
2. Suplementasi 8odium
0. "erapi 8odium
-
7/21/2019 refrat phina revisi
25/27
Prognosis dari struma uninodosa non toksik umumnya baik namun tergantung jenis nodul dan
penangan yang cepat dan benar. Sehingga penyembuhan dapat terlaksana dengan baik yaitu
dengan cara pemberian obat dan proses pembedahan pada goiter yang besar.2
-
7/21/2019 refrat phina revisi
26/27
III. PENUTUP
,ESIMPULAN
Struma nodosa non toksik tidak mempunyai gejala hipotiroid atau hipertiroid. 7tiologi goiter
nontoksik antara lain adalah defisiensi yodium atau karena gangguan kimia intratiroid yang
disebabkan beberapa faktor. Secara klinis pasien dapat memperlihatkanpenonjolan di
sepertiga bagian baah leher. Goiter yang besar dapat menimbulkan masalah kompresi
mekanik, disertai pergeseran letak trakea. Pemeriksaan laboraturium memperlihatkan tiroksin
bebas yang rendah dan normal dan biasanya kadar "S& normal. Pencegahan struma nodolar
non toksik dengan cara memberikan yodium yang adekuat.
Penyakit gra+es atau laJim juga di sebut 'asedo (jika dijumpai trias 'asedo, yaitu adanya
struma tiroid difuse, hipertiroidisme dan eksoftalmos) adalah hipertiroidisme yang sering di
jumpai. Penyakit ini lebih sering dijumpai dengan orang muda dengan gejala seperti keringat
berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas menurun, berat badan menurun, emosi
tidak stabil, mengalami gangguan menstruasi berupa amenorea, dan sering buang air besar.
I7. DAFTA* PUSTA,A
* Sherood 9. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 7d 2.Lakarta Penerbit 'uku
edokteran 7G@D 211*.h.1C.
2 'ickles, 9.S. 'uku Ajar Pemeriksaan >isik dan S, 'a#ter L$, editor. 7ndokrionologi $asar dan linik. 7disi 5. Lakarta
7G@D 2112. h.2%.
-
7/21/2019 refrat phina revisi
27/27
** American "hyroid Association ?pdates Guidelines for "hyroid !odules and @ancer.
>rom http33.medscape.com
*2 $e+ita, &ellman, and rom .cancerppoK.com
*0 $iagnostic testing for papillary carcinoma. >rom
http33.medhelp.org3posts3"hyroid3$iagnostic%testing%for%papillary%
carcinoma3sho3251C
*5 $oherty, Gerrard M. 211. Malignant tumors of the thyroid. 6n current Surgical
$iagnosis "reatment. 9ange Medical Publication. &al 2K0%2K.
* &o is "hyroid @ancer $iagnosed. >rom http33.acs.com
* &urthel @ell @ancer. >rom http33.emedicine.com
http://www.medscape.com/http://www.cancerppo8.com/http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-carcinoma/show/264509http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-carcinoma/show/264509http://www.acs.com/http://www.emedicine.com/http://www.medscape.com/http://www.cancerppo8.com/http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-carcinoma/show/264509http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-for-papillary-carcinoma/show/264509http://www.acs.com/http://www.emedicine.com/