REFERAT

MULTI DRUG RESISTANCE

Pembimbing: dr. Eleazar

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIPERIODE 11 MEI 2015 – 25 JULI 2015RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis adalah penyebab utama morbiditas dan kematian di dunia. Multi

drug resistant TB (MDR TB) didefinisikan sebagai resistensi terhadap dua agen anti-TB

lini pertama yang paling poten yaitu isoniazide (INH) dan rifampisin. MDR TB

berkembang selama pengobatan TB ketika mendapatkan pengobatan yang tidak adekuat.

Hal ini dapat terjadi karena berbagai alasan seperti karena pemberian rejimen tidak tepat

oleh tenaga kesehatan atau karena kegagalan dalam memastikan pasien menyelesaikan

seluruh tahapan pengobatan. Kejadian resistensi obat banyak meningkat di wilayah

dengan kendali program TB yang kurang baik. (jurnal nindy eng+indo)

Semakin meningkatnya arus globalisasi, migrasi antar bangsa, dan pariwisata

maka semua negara berpotensi mengalami TB-oubreaks. Laporan global ke-3 tentang

survailans resistensi OAT menunjukkan beberapa daerah di dunia menghadapi endemi

dan epidemi TB-MDR, dan di beberapa wilayah terdapat angka resistensi yang sangat

tinggi. Kasus TB-MDR telah ditemukan di Eropa Timur, Afrika, Amerika Latin dan Asia

berdasarkan WHO/IUATLD Global Project on Drug Resistance Surveillance (prevalensi

>4% di antara kasus TB baru). Berdasarkan data WHO, Indonesia berada pada peringkat

ke-8 dari 27 negara dengan kasus TB-MDR terbanyak di dunia. Data awal survei

resistensi obat OAT lini pertama yang dilakukan di Jawa Tengah menunjukkan angka

TB-MDR yang rendah pada kasus baru (1-2%), tetapi angka ini meningkat pada pasien

yang pernah diobati sebelumnya (15%). (WHO,2010)

2

Masalah resistensi obat pada pengobatan TB khususnya MDR menjadi masalah

kesehatan masyarakat yang penting di sejumlah negara dan merupakan hambatan

terhadap efektivitas program penanggulangan.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah memaparkan hal-hal yang berkaitan dengan

multidrug resistant TB.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Multi drug resistant (MDR) secara harfiah diartikan sebagai resistensi terhadap

lebih dari satu agen antimikroba, namun hingga saat ini belum ada definisi yang secara

standar disetujui oleh komunitas medis mengenai MDR. Banyaknya definisi yang

digunakan bertujuan untuk mencirikan pola resistensi pada bakteri Gram positif dan

Gram negatif. Salah satu cara yang digunakan untuk menggolongkan organisme sebagai

MDR adalah berdasarkan hasil tes kerentanan antimikroba secara in vitro. Metode lain

yang dapat digunakan untuk menggolongkan bakteri sebagai MDR adalah ketika bakteri

tersebut resisten terhadap satu antimikroba yang poten.(jurnal biru)

Multidrug resistant TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai resistensi terhadap

setidaknya isoniazid dan rifampisin, dua jenis obat anti tuberculosis (OAT) yang utama

dan extensively drug resistant TB (XDR-TB) didefinisikan sebagai resistensi terhadap

isoniazid dan rifampicin ditambah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan

setidaknya salah satu OAT injeksi lini kedua (amikasin, kapreomisin, atau kanamisin).

(jurnal nindy)

4

B. Epidemiologi

Pada tahun 2010 WHO menyatakan insidens TB-MDR meningkat secara bertahap

merata 2% pertahun. Enam negara dengan kekerapan TB-MDR tinggi di dunia adalah

Estonia, Kazakhstan, Latvia, Lithunia, bagian dari federasi Rusia dan Uzbekistan.

Prevalensi TB di Indonesia pada 2013 ialah 297 per 100.000 penduduk dengan

kasus baru setiap tahun mencapai 460.000 kasus. Dengan demikian, total kasus hingga

2013 mencapai sekitar 800.000-900.000 kasus. Indonesia menduduki peringkat ke 8 dari

27 negara-negara yang mempunyai angka kejadian tinggi MDR. Angka kejadian MDR-

TB di 27 negara ini menyumbang 85% dari beban MDR-TB global. Di negara-negara

yang termasuk dalam daftar ini minimal diperkirakan terdapat 4000 kasus TB-MDR atau

sekurang-kurangnya10% dari seluruh kasus baru TB-MDR. Laporan WHO

memperkirakan bahwa pada tahun 2008 kasus TB-MDR di Indonesia sebesar 6.427.

Angka tersebut merujuk pada perkiraan angka TB-MDR sebesar 2% dari kasus TB baru

dan 20% dari kasus TB pengobatan ulang.

C. Klasifikasi

TB resistensi dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. Resistensi

primer yaitu resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat OAT

sebelumnya. Resistensi primer ini dijumpai khususnya pada pasien-pasien dengan positif

HIV. Sedangkan resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada

orang yang sebelumnya sensitif obat.

5

D. Etiologi

Faktor penyebab resitensi OAT terhadap kuman M. tuberculosis antara lain:

1. Faktor mikrobiologik

a. Resisten yang natural

b. Resisten yang didapat

c. Amplifier effect

d. Virulensi kuman

e. Tertular galur kuman –MDR

2. Faktor klinik

a. Penyelenggara kesehatan

Keterlambatan diagnosis

Pengobatan tidak mengikuti guideline

Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya

yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang

tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH

Tidak ada guideline/pedoman

Tidak ada / kurangnya pelatihan TB

Tidak ada pemantauan pengobatan

Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada

satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman

tuberkulosis telah resisten pada paduan yang pertama maka ”penambahan”

1 jenis obat tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten.

Organisasi program nasional TB yang kurang baik

6

b. Obat

Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga

membosankan pasien

Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan kompllit

atau sampai selesai gagal

Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah

makan, atau ada diare

Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap

yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang

Regimen / dosis obat yang tidak tepat

Harga obat yang tidak terjangkau

Pengadaan obat terputus

c. Pasien

Kurangnya informasi atau penyuluhan

Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll

Efek samping obat

Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada

Masalah sosial

Gangguan penyerapan obat

3. Faktor program

a. Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan

b. Amplifier effect

c. Tidak ada program DOTS-PLUS

7

d. Program DOTS belum berjalan dengan baik

e. Memerlukan biaya yang besar

4. Faktor AIDS–HIV

a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar

b. Gangguan penyerapan

c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar

5. Faktor kuman

Kuman M. tuberculosis super strains

a. Sangat virulen

b. Daya tahan hidup lebih tinggi

c. Berhubungan dengan TB-MDR

E. Mekanisme resistensi

Jalur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran MDR TB akibat mutasi

dari gen mycobakterium tuberculosis.

F. Diagnosis

Menurut Program Nasional, terdapat 8 kriteria pasien yang menjadi suspek TB-

MDR yaitu:

1. Kasus kronik atau pasien gagal pengobatan kategori 2

2. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ke 3

dengan kategori 2

8

3. Pasien yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon

dan kanamisin

4. Pasien gagal pengobatan kategori 15. Pasien dengan hasil pemeriksaan

dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1

5. Kasus TB kambuh

6. Pasien yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan

atau kategori 2

7. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR

konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB-

MDR

Diagnosis TB-MDR dengan pemeriksaan kultur serta uji kepekaan memerlukan

waktu antara 1 hingga 3 bulan.

G. Tatalaksana

Pasien tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR)

seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti

tuberkulosis lini kedua.

• Paling tidak harus digunakan empat obat yg masih efektif dan pengobatan

harus diberikan paling sedikit 18 bulan.

• Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan

kepatuhan pasien terhadap pengobatan.

• Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam

pengobatan pasien dengan MDRTB harus dilakukan.

9

Prinsip Penatalaksanaan MDR

Memulai pengobatan MDR-TB dengan pengawasan yang ketat

dengan penyuluhan, pemantauan dan mengobati toksisisiti

obat.

Sesuaikan pemantauan efek samping dengan obat yang

digunakan.

Pertimbangkan masalah kontrol infeksi

Cari konsultasi dengan pakar segera setelah resistensi obat

diketahui.

Gunakan DOT dengan cara yang berpihak kepada pasien

selama masa pengobatan.

Catat obat yang diberikan, hasil bakteriologis, gambar foto

toraks, dan kejadian efek samping obat.

Optimalkan penatalaksanaan penyakit yang mendasari dan

status nutrisi.

10

11

BAB III

KESIMPULAN

• Jadi salah satu cara yang digunakan untuk menggolongkan organisme sebagai MDR adalah berdasarkan hasil tes kerentanan antimikroba secara in vitro.

• Metode lain yang dapat digunakan untuk menggolongkan bakteri sebagai MDR adalah ketika bakteri tersebut resisten terhadap satu antimikroba yang poten.

• Dalam menangani pasien dengan MDR TB Paling tidak harus digunakan empat obat yg masih efektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan.

SARAN

Jangan sampai terlambatnya diagnosis dan isolasi. Penggunaan paduan obat yang tepat.

– pengobatan awal yang adekwat

– pengobatan yang lengkap

– modifikasi obat yang tepat.

– penggunaan kemoprofilaksis yang tepat

Pasien patuh dan pengobatan lengkap

• mengisolasi penderita MDR TB dengan baik

• Pelaksanaan DOTS yang baik

• Pengetahuan tentang TB yang baik

• Obat-obat yang diberikan berkualitas

12