BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira

tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu

sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Sedangkan letak lintang kasep adalah suatu

keadaan letak lintang di mana didapat keadaan tanda-tanda ruptura uteri mengancam atau badan

janin (bagian terbawah janin) tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dengan narkose,

sehingga tidak mungkin merubah letak janin. Dalam pengertian lain, disebutkan bahwa letak

lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan

uterus. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik.

Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi

posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Di Inggris letak lintang oblik dinyatakan

sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-

macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia)1,2,3 . Angka kejadian letak lintang sebesar 1

dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat

pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi3. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322

kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di

Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih

dari 4 tahun2. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara

lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto

Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-

0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar

dari nullipara1,3. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya

diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang

memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang

mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak

lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma

akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu

menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang3.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan

sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu

fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Sedangkan letak lintang kasep adalah suatu

keadaan letak lintang di mana didapat keadaan tanda-tanda ruptura uteri mengancam atau badan

janin (bagian terbawah janin) tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dengan narkose,

sehingga tidak mungkin merubah letak janin. Dalam pengertian lain, disebutkan bahwa letak

lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan

uterus.Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu

berada pada pintu atas panggul1,2. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga

disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang

menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan1,4.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering

bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi

bokong (“unstable lie”).Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul

dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca.

Palpasi abdomen pada letak lintang .

Posisi akromion kanan dorso anterior

A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV

2.2 Klasifikasi

1. Menurut letak kepala terbagi atas :

a. Lli I : kepala di kiri

b. Lli II : kepala di kanan

2. Menurut posisi punggung terbagi atas :

a. dorso anterior ( di depan )

b. dorso posterior ( di belakang )

c. dorso superior ( di atas )

d. dorso inferior ( di bawah )5

2.3 Etiologi

Penyebab utama letak lintang adalah 1,2,4 :

1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi Wanita dengan paritas4

atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat disbanding wanita nullipara. Relaksasi

dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga

menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan

terjadinya posisi oblik atau melintang.

2. Janin premature, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga

menyebabkan letak memanjang

3. Plasenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir

maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat

engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir

5. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar

6. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat

masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin

menjauhi sumbu jalan lahir.

7. kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus

2.4 Diagnosis

Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih

melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah

tidak sesuai dengan umur kehamilannya 1,2. Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala

teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss

juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk

kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak

dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak

menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala

berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang

sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula

dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam,

pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya

“rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi

thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran

yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba

nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat

yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung1,2.

Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau

lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva2.

2.5 Mekanisme persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi

persalinan spontan. Bila persalinan diabiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian

janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa

masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai

sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul,

dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses

persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul1,2

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk

mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen

bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin

tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep,

sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur

uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke

dalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan

timbulah infeksi intrauterine sampai terjadi tymponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan

sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula1,4. Bila janin

amat kecil (biasanya kurang dari 800gr) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat

terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong

ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling

bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara

bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir

dengan evolusio spontanea dengan 2 variasi yaitu 1) mekanisme dari Denman dan 2) mekanisme

dari Douglas1,2,4. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian

bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir,

kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga

panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,

selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme

lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin1.

Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung tidak tertutup oleh bagian bawah

anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum

pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada

bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama.

His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak

makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian

yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena biasnaya ketuban

sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di

dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu

atas panggul, yaitu bahu anak.

Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali

menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin.

Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas tampaknya. Karena tidak ada tekanan

dari atas oleh bagian anak pada lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama

sekali, senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui,

bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan

lengkap pada letak memanjang. Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan

itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap,

kepalan tangan pemeriksa sukar untuk memasuki lingkaran tersebut.

Lain halnya dengan letak memanjang, pada letak lintang setelah pembukaan lengkap, karena his dan

tenaga mengejan, badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar

masih di dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok.. Jika ini terjadi terus

menerus, maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke

atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah

karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena

kompresi pada tali pusat, perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak

terkompresi dan membengkok.

Gambar 1. Letak lintang Kasep dengan lengan menumbung

Bila keadaan kasep ini dibiarkan saja, makan dapat terjadi ruptur uteri yang sangat berbahaya pada bagi

ibu.

PERSALINAN PERVAGINAM PADA LETAK LINTANG

Kadangkala dalam letak lintang anak dapat dilahirkan secara pervaginam, ini dapat terjadi pada anak

yang kecil (preterm), atau pada anak yang telah mati. Pada anak yang normal dan hidup, hal ini sama

sekali tidak diharapkan

Evolutio Spontanea

Karena tenaga his dan tenaga mengejan, maka bahu anak turun dan masuk ke dalam rongga panggul,

sedangkan kepala tertekan dan tinggal di atas. Pada suatu waktu, bahu itu lahir di bawah simfisis, dan

sekarang dengan bahu itu sebagai hipomoklion, lahirlah berturut turut bagian atas badan, yaitu samping

dada diikuti oleh perut, bokong , kaki dan kepala. Cara ini disebut cara DOUGLAS.

Gambar 2. Evolutio Spontanea cara Douglas

Ada keadaan dimana bahu dan kepala anak tertekan dan tinggal di atas pintu atas panggul. Yang

tertekuk adalah punggung dan pinggang. Dengan demikian maka pada suatu ketika bokong sama

tingginya dengan bahu dan selanjutnya lahir lebih dahulu bokong, dan kaki, dilanjutkan dengan badan

dan kepala. Cara ini disebut cara DENMAN

Gambar 3. Evolutio Spontanea Cara Denman

Conduplicatio Corpore

Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil, yaitu kepala anak tidak tertahan di atas,

sehingga kepala dan perut sama-sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat

lahirlah kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.

Gambar 4. Conduplicatio Corpore

Keterangan :

VL : Versi Luar

VE : Versi Ekstraksi

2.6 Penatalaksaan

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah

menjadi prsentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan

pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa,

sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar

kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan

dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah

sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat

ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan

mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat

sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil,

sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan

sebagai berikut : 1) bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada

seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap; 2)

karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka

lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat

mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli; 3) pada primigravida versi ekstraksi sukar

dilakukan1. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa

faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan

panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks

lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya

ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah

sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio

sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada

tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau

mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk

beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak.

Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir,

ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan

mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio

sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati

dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi1.

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah

sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis

sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

2.7 Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang

menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa

masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan

prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya 1.

Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi.

Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5

Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

(1) Prolasus funiculi

(2) Trauma partus

(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

(4) Ketuban pecah dini5

Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan

terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung

serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan

tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya

trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptur uteri dan robekan

jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996),

sedangkan angka kematian janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS

Hasan Sadikin Bandung 18,3%1.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. (Ed.). (2007). Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K. D.

(2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.

3. Admin. (2008). Kehamilan Dengan Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from Seputar

Kedokteran Dan Linux: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/kehamilan-dengan-letak-

lintang.html

4. Obstetri Patologi. (1984). Bandung: Bag. Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung.

5. Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi,

Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998; Hal. 366-372.

6. Idmgarut. (2009, Januari). Case Report: Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from

http://idmgarut.wordpress.com

7. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar – dasar Obsteri &

Ginekologi. Hipokrates. Jakarta