Referat Leptospirosis

Referat Hemoroid

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang..............................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anorectum.....................................................................................3

2.1.1.Anatomi dan Fisiologi...................................................................3

2.1.2.Sistem Arteri.................................................................................4

2.1.3.Sistem Vena..................................................................................5

2.1.4.Sistem Limfe.................................................................................5

2.1.5.Inervasi..........................................................................................6

2.1.6.Kontinensia...................................................................................7

2.1.7.Defekasi........................................................................................8

2.2.Hemoroid......................................................................................8

2.2.1.Definisi..........................................................................................8

2.2.2.Klasifikasi.....................................................................................9

2.2.3.Faktor Risiko.................................................................................12

2.2.4.Patofisiologi..................................................................................13

2.2.5.Gejala dan Tanda..........................................................................14

2.2.6.Diagnosis.......................................................................................16

2.2.7.Pemeriksaan Tambahan................................................................19

2.2.8.Diagnosis Banding........................................................................20

2.2.9.Penatalaksanaan...........................................................................23

2.2.10.Komplikasi....................................................................................37

2.2.11.Prognosis.......................................................................................38

BAB III KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Hemorrhoid adalah pelebaran dari pleksus arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Penyakit ini cukup banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Di Amerika Serikat lima ratus ribu orang didiagnosa menderita hemorrhoid per tahunnya. Bahkan 75% penduduk dunia pernah mengalami hemorrhoid.1Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan bebrapa faktor antara lain kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan.2Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang, dimana usia puncaknya adaalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Hal terserbut dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi sehingga terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis akibat proses mengejan.3, 4Sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah usia ketika seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Oleh karena itu, dalam rentang usia tersebut orang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi perubahan pola hidup seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dan hal tersebut tentu juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid.5BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anorektum

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi1,7Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan serta penyaliran vena dan limfenya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Sistem limf dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).

Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.

Gambar Anorektal

2.1.2 Sistem Arteri1,7Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung arteri mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna. Arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang arteri pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior menjadi sirkulasi kolateral. Pendarahan pleksus hemorrhoidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorrhoid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah.

2.1.3 Sistem Vena1,7

Vena hemorrhoidalis superior berasal dari pleksus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem vena kava.

2.1.4 Sistem Limf1,7Pembuluh limf dari kanalis analis akan menyalurkan isinya menuju kelenjar limf inguinal dan selanjutnya mengalir ke kelenjar limf iliaka.

Pembuluh limf dari rektum berjalan seiring dengan vena hemorrhoidalis superior dan mengalir ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta.

2.1.5 Inervasi Rektum dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik. Otot spincter eksterna dan levator ani dipersarafi oleh cabang rectalis inferior dari nervus pudenda interna (S2, S3, S4). Ada 2 tipe saraf pada kanalis ani, yaitu saraf visceral yang terletak superior dari linea dentata dan saraf somatic yang terletak inferior dari linea dentata. Inferior dari linea dentate serta sensasi kutaneus terhadap rasa panas, dingin, nyeri dan perabaan dipersarafi oleh serabut aferens nervus rectum inferior. Superior dari linea dentate serta senasi tumpul yang lemah, dirasakan saat mukosa ditekan atau saat hemoroid interna diligasi. Hal ini karena adanya rangsangan pada serabut saraf parasimpatik. Oleh karena itu, hemoroid interna yang berada superior dari linea dentate biasanya tanpa rasa sakit (Lindseth G,2006; Lowry, 2005). Sistem inervasi dari anorektum dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar Inervasi anorektum dilihat dari anterior (Sumber: Grants Atlas of Anatomy 12th Edition, 2009).

2.1.6 Kontinensia1Kontinensia anus bergantung pada:

konsistensi feses

Makin encer feses maka makin sulit untuk menahannya di dalam usus.

tekanan di dalam anus (Suasana istirahat 25-100 mmHg) tekanan di dalam rectum (Suasana istirahat 5-20 mmHg) sudut anorektal

Muskulus puborektal mempertahakan sudut anorektal. Jika sudut antara rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar dipertahakan.

2.1.7 Defekasi1 Syarat defekasi normal:

persarafan sensible untuk sensasi isi rectum.

persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi.

peristaltik kolon dan rektum.

struktur anatomi organ panggul yang utuh.

Proses defekasi diawali dengan adanya mass movement dari usus besar desenden yang mendorong tinja ke dalam rektum. Mass movement timbul 15 menit setelah makan dan hanya terjadi beberapa kali dalam sehari. Adanya tinja dalam rektum menyebabkan peregangan rektum yang menimbulkan rangsangan sensoris pada dinding usus dan pelvis, sehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada usus besar desenden, sigmoid dan rektum, mendorong tinja kearah anus. Distensi rektum menimbulkan impuls pada serabut-serabut saraf sensoris asendens yang selanjutnya dibawa ke kortek yang menimbulkan kesadaran tentang adanya distensi. Sementara itu terjadi kontraksi sementara otot lurik sfingter ani eksternus, puborectal sling (bagian dari muskulus levator ani). Dengan demikian terjadilah reflek yang disebut reflek inflasi.

2.2. Hemorrhoid

2.2.1 Definisi

Hemorrhoid adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemorrhoidalis inferior atau superior akibat peningkatan tekanan vena persisten.6Ini merupakan suatu dilatasi yang kronis dari pleksus venanya dan ditemukan pada posisi jam 3, 7 dan 11 pada lubang anus. Di dalam kanalis anal terdapat bantalan vaskular khusus yang membentuk massa dan dilapisi sub mukosa tebal yang tersusun atas pembuluh darah, otot polos serta jaringan ikat dan elastis. Bantalan ini berada di kuadran lateral kiri, anterior kanan dan posterior kanan dan kanalis untuk membantu kontinensi anal, maka sering terjadi hemoroid pada daerah tersebut (Riwanto Ign, 2010).

Gambar 2.5 Lokasi tersering hemoroid interna (Sumber: World Journal of Gastroenterology 16th Edition, 2012).

Hemoroid juga dapat dikatakan sebagai dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh berbagai macam pencetus. Faktor- faktor seperti mengejan saat buang air besar dapat menghambat aliran balik darah vena hemoroidalis (Simadibrata M, 2006), menyebabkan dilatasi vaskuler dan kerusakan jaringan penyangga, juga disebutkan bahwa mengejan mengakibatkan kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Semua hal yang menyebabkan susahnya buang air besar juga dapat digolongkan sebagai faktor predisposisi seperti makanan yang kurang serat yang dapat mengakibatkan feses keras sehingga sulit dikeluarkan (Simadibrata M, 2006).

2.2.2 Klasifikasi

Hemorrhoid interna adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemorrhoidalis superior, terletak di atas linea dentata dan ditutupi membran mukosa.6

Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Karena tidak mempunyai inervasi somatic, maka pada umunya penyakit ini tidak disertai nyeri Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3) yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. (Lindseth G,2006; Simadibrata M, 2006)Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I

Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

Tanpa disertai rasa nyeri

Tidak terdapat prolaps

Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen.

Derajat II

Terdapat perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

Derajat III

Terdapat perdarahan sesudah defekasi

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari ( reposisi manual )

Derajat IV

Terdapat perdarahan sesudah defekasi, sering disertai ulkus

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Tabel Derajat Hemoroid Interna

(Sumber: Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 3, 2010)

DerajatBerdarahProlapsReposisi

I+--

II++Spontan

III++Manual

IV+TetapIrreponibel

Perbedaan gambaran derajat hemoroid dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambar Hemorrhoid InternaHemoroid eksternaHemorrhoid eksterna adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemorrhoidalis inferior, terletak di distal linea dentata dan ditutupi kulit anal yang telah berubah.6 Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atauskin tagberupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Gambar Hemorrhoid Eksterna

2.2.3 Faktor Resiko Hemoroid (Lindseth G,2006)

Peningkatan tekanan intra abdominal, seperti pada saat mengejan akan mendorong bantalan hemoroid menjadi prolaps dan juga dapat menjepit vena intra muscular kanalis ani sehingga terjadi obstruksi.

Faktor risiko hemoroid banyak sekali sehingga sukar bagi kita untuk menentukan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu:

Primer

Keturunan. Karena dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.

Anatomik dan fisiologi. Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya sehingga memudahkan timbulnya timbunan darah.

Kelemahan dari tonus sphincter ani

Sekunder

Pekerjaan. Orang yang harus berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

Usia. Pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

Endokrin, misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin) yang dapat melemahkan dinding vena di bagian anus.

Mekanis. Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

Pola makan. Diet tinggi serat, seperti buah dan sayur, cukup minum air putih, hindari makanan pedas akan menurunkan angka kejadian hemoroid.

Pola defekasi. Kebiasaan mengejan saat defekasi, kebiasaan defekasi dengan berlama lama sambil membaca, sering diare, sering konstipasi akan meningkatkan angka kejadian hemoroid.

Kehamilan merupakan salah satu faktor pencetus hemoroid karena terjadi peningkatan vaskuler daerah pelvis, peningkatan tekanan intra abdominal, sering kostipasi, dorongan pada bantalan anus saat persalinan.

Obstruksi vena. Pembendungan dapat terjadi karena dorongan massa faces yang keras pada vena atau pada penderita hipertensi portal, dekompensasio kordis, sirosis hepatis, tromosis, BPH dan tumor rectum.

2.2.4 Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang. Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.rectalis superior (v. hemoroidalis superior) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3, 7 dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior. Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorrhoid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, salingberhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha kedaerah v. Iliaka2.2.5 Gejala dan Tanda

Perdarahan. Perdarahan umumnya merupakan keluhan tersering dan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah segar menetes setelah pengeluaran feses ( tidak bercampur dengan feses ), dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah, tanpa disertai nyeri dan pruritus. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan massif terjadi bila bantalan prolaps pecah dan terbendung oleh spincter. Perdarahan dapat juga timbul di luar defekasi, yaitu pada orang tua dengan bantalan anus yang hanya ditutupi oleh mukosa yang terletak diluar anus, terjadi akibat tonus spincter yang melemah. Perdarahan ini berwarna merah segar karena berasal dari lamina propia yang langsung berada dibawah epitel dan baru terjadi. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.

Benjolan ( prolaps ). Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Harus dapat dibedakan dengan thrombosis perianal, skin tag yang edema, hipertrofi papilla anus dan polip rektum.

Gejala iritasi. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Sekresi dari mukosa anus disertai perdarahan merupakan tanda hemoroid interna, yang sering mengotori pakaian dalam, bahkan dapat menimbulkan maserasi kulit. Skin tags merupakan tanda pernah terjadinya episode komplikasi thrombosis hemoroid interna. Pruritus ani sebenarnya bukan akibat dari wasir. Rasa gatal bisa terjadi karena sulit untuk menjaga kebersihan di daerah yang terasa nyeri. Pruritus ani yang timbul bisa juga disebabkan karena iritasi kulit perianal oleh karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan anus. (itching and pruritus)

Nyeri. Nyeri dan rasa tidak nyaman timbul bila ada komplikasi berupa prolaps, thrombosis atau akibat penyakit lain yang menyertai seperti fisura ani, abses dan keganasan. Puncak nyeri biasanya timbul setelah defekasi.

2.2.6. Diagnosis Hemoroid

Anamnesis (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013) Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.

Onset dan durasi dari keluhan, termasuk karakteristik nyeri, perdarahan, adanya penonjolan dari anus atau perubahan pola defekasi. Perdarahan yang paling dikeluhkan oleh pasien, dokter harus menyanyakan tentang jumlah, warna dan durasi perdarahan dari anus. Darah yang lebih gelap atau darah yang bercampur dengan fases harus mengarahkan kecurigaan pada penyebab perdarahan yang proximal. Pasien dengan hemoroid eksterna yang disertai thrombosis biasanya mengeluhkan adanya tonjolan yang sangat nyeri. Rasa ini memuncak pada 48 72 jam pertama dan menurun setelah hari keempat pembentukan thrombus.

Untuk lebih memudahkan, biasanya keluhan-keluhan ini dapat digolongkan, yaitu :

Tabel 2.2 Anamnesis pada pasien hemoroidJenis HemoroidAnamnesis

Hemoroid interna Perdarahan pada waktu defekasi, biasanya tanpa disertai rasa nyeri, darah yang keluar berwarna merah segar

BAB kadang kadang bercampur lendir

Prolaps pada saat defekasi, keluar tonjolan dari anus. Kadang kadang bisa kembali sendiri setelah defekasi atau perlu didorong kembali dengan pertolongan jari. Kadang kadang prolaps ini tidak bisa dikembalikan.

Rasa tidak enak di anus atau kadang kadang terasa nyeri bila ada penyulit atau adanya infeksi yang menyebabkan oedema.

Iritasi kronis di sekitar anus dapat menimbulkan rasa gatal (pruritus ani). Hal ini disebabkan kelembaban yang terus-menerus akibat rangsangan mucous.

Anemia sekunder, akibat perdarahan yang terjadi.

Hemoroid eksterna

Rasa tidak enak di anus, seperti ada yang mengganjal ( skin tags)

Nyeri jarang terjadi. Hanya timbul apabila hemoroid mengalami thrombosis

Iritasi kronis bila kulit dalam kondisi lembab.

Pemeriksaan Fisik (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)a. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.

b. Pada pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi lithotomi, miring (sims position) atau posisi menungging (knee chest position) ini yang terbaik.

Gambar 2.7 Posisi litotomi(Sumber: www.medivisuals.com)

Gambar 2.8 Posisi Sims (Sumber: www.curezone.org dan www.atitesting.com)

Gambar 2.9 Posisi knee-chest(Sumber: :www.atitesting.com)Evaluasi inspeksi pada daerah anorectal berupa :

Perdarahan atau bekas perdarahan pada anus

Adanya prolpas hemoroid interna ( dengan pasien mengejan ), catat pada posisi jam berapa

Adanya benjolan pada tepi anus ( hemoroid externa ), mungkin skin tag atau hemoroid thrombosis

Kelainan anorectal lainnya, misalnya fisura ani, fistel ani dan lain-lain

Pemeriksaan colok dubur sulit untuk dapat meraba adanya hemoroid dan biasanya tidak nyeri. Pemeriksaan ini penting dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain terutama carcinoma rectum. Bila terdapat nyeri yang hebat dan adanya thrombosis perianal maka colok dubur jangan dilakukan. Pada pemeriksaan rectal toucher dilakukan penilaian adanya massa, konsistensi, mucoid discharge (lendir) atau darah dan tonus spincter ani.

Pada hemoroid interna biasanya tidak teraba benjolan sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, kecuali bila ada penyulit seperti adanya thrombus atau pembentukan polip. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan dirasakan padat dengan dasar yang lebar.2.2.7. Pemeriksaan Tambahan (Riwanto Ign, 2010; Thornton, SC, 2013)a. Anoscopy atau Protoscopy :

Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna derajat I dan II, dimana tidak atau belum terlihat penonjolan hemoroid. Melalui pemeriksaan ini sekaligus dapat dilihat posisi pangkal hemoroidnya. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Ukuran, pembesaran dan penonjolan akan terlihat lebih nyata bila penderita sedikit mengejan.

Gambar 2.10 Proktoskop

(Sumber: www.chirurgie-cim-koblenz.de dan www.dr-rothenhaeusler.de)

b. Proctosigmoidoscopy

Pemeriksaan ini perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang dan proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi, misalnya karsinoma kolon, karsinoma rectum dan lain sebagainya.

c. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

2.2.8. Diagnosis Banding1a. Karsinoma rectumAdanya gangguan pola defekasi, perdarahan menetes disertai lendir, berat badan turun. Pada rectal toucher teraba massa yang berbenjol-benjol, keras dan mengaung..(Abcaria H, 2007).

b. Prolaps rectumMerupakan keluarnya seluruh tebal dinding rectum. Biasanya disebabkan oleh kurangnya daya tahan jaringan penunjang rectum disertai peningkatan tekanan abdominal. Keluhan biasanya rasa tidak enak saat defekasi, sekresi lendir dan darah, terdapat masa yang keluar dari anus. Pada rectal toucher terdapat penonjolan rectum dengan lipatan mukosa yang konsentrik, pinggir anus beralur dan tonus spinter anus lemah.

c. Fissura Ani

Merupakan perlukaan pada mukosa anus, memanjang sejajar dengan sumbu anus, biasanya tunggal dan terletak di garis tengah anus. Keluhan biasanya konstipasi, nyeri saat BAB, darah segar di permukaan tinja. Pemeriksaan fisik didapatkan trias, ulkus pada anus, papilla hipertrofik (teraba benjolan) dan skintag.

d. Polip rectumMerupakan perumbuhan jaringan dari dinding rektum yang menonjol ke dalam lumen (Elliot M, 2013). Biasanya memberikan gejala perdarahan melalui rectal disertai lendir dan benjolan. Namun perdarahan bersifat intermiten dan pada pemeriksaan rectal toucher teraba massa bertangkai yang lunak dan berpangkal pada dinding rectum. Lebih sering terjadi pada anak anak (Lindseth G,2006).

e. Perianal Kondiloma AkuminataMerupakan tonjolan-tonjolan yang berbentuk bunga kol atau kutil yang meruncing kecil yang disebabkan oleh HPV. Gambaran merah muda, flat dan seperti bunga kol.

2.2.9. Penatalaksanaan1,2Penatalaksanaan medis hemorrhoid teridiri dari penatalaksanaan nonfarmakologis, farmakologis, tindakan minimal invasive dan bedah. Penatalaksanaan medis hemorrhoid ditujukan untuk hemorrhoid interna derajat I sampai III atau semua derajat hemorrhoid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemorrhoid interna derajat III dan IV atau semua derajat hemorrhoid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.Menajemen yang ada sampai saat ini tercantum pada tabel 2.3 di bawah ini (Lohsiriwat V, 2012):

2.2.9.1. Penatalaksanaan Medis Non Farmakologi2Penatalaksanaan ini berupa:

perbaikan pola hidup

perbaikan pola makan dan minum

perbaiki pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemorrhoid. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, dan serat tambahan, pelicin feses dan perubahan perilaku buang air besar. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau ke luar rektum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemorrhoid dan akan memperparah timbulnya hemorrhoid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP diatas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendamana ini maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket. Eksudat dan sisa tinja akan menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila tidak dibersihkan.Tujuan terapi pada hemorrhoid bukan untuk menghilangkan pleksus hemorrhoidalis tetapi untuk menghilangkan keluhan.

Pasien dengan hemorrhoid grade 1 dan 2 dapat ditolong dengan edukasi tentang makanan. Makanan sebaikanya berserat tinggi, yang membuat gumpalan isi usus besar dan lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan untuk mengedan secara berlebihan.Pasien diusahakan banyak begerak, tidak banyak duduk atau tidur. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien diharuskan banyak minum 30-40 ml/KgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran,cereal, dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanan.

2.2.9.2. Penatalaksanaan Medis Farmakologi2Obat-obat farmaklologis hemorrhoid dibagi atas empat, yaitu: memperbaiki defekasi

meredakan keluhan subyektif

menghentikan perdarahan

menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala.

a. Obat memperbaiki defekasi. Ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat ( fiber supplement) dan pelincir atau pelicin tinja ( stool softener) . Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk ( misalnya Vegeta, Mulax,Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago ovata yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Dalam saluran cerna bubuk ini agak menyerap air dan bersifat sebagai bulk laxative, yang bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltis. Efek samping antara lain buang angin, kembung, konstipasi, alergi, nyeri perut, dll. Untuk mencegah konstipasi atau obstruksi saluran cerna dianjurkan minum air yang banyak.Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain natrium dioktil sulfosuksinat ( R/laxadine), dulcolax,microlax,dll. Natrium dioktil sulfosuksinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300mg/hari.b. Obat Simtomatik.Pengobatan simtomatik bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokontriktor, dan antiseptik lemah. Untuk menghilangkan nyeri tersedia sediaan yang mengandung anastesi lokal. Bukti yang meyakinkan akan anastesi lokal tersebut belum ada. Pemberian anastesi lokal tersebut dilakukan sesingkat mungkin untuk menghindarkan sensitisasi atau iritasi kulit anus. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain anusol, boraginol N/S, dan faktu. Bila perlu dapat digunakkan sediaan yang mengandung kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemorrhoid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan berbentuk supossitoria digunakan untuk hemorrhoid interna , sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemorrhoid eksterna.c. Obat menghentikan perdarahan Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemorrhoid yang dindingnya tipis. Pemberian serat komersial misal psyllium pada penelitian Perez Miranda dkk (1996) setelah 2 minggu pemberian ternyata dapat mengurangi perdarahan hemorrhoid yang terjadi dibandingkan palsebo.Szent- Gyorgy memberikan citrus bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon dan paprika pada pasien hemorrhoid berdarah, ternyata dapat memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. Bioflavonoids yang berasal dari jeruk lemon antara lain diosmin, heperidin, rutin, naringin,tangeretin, diosmetin, neohesperidin, quercetin. Yang digunakan untuk pengobatan hemorrhoid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%), dalam bentuk micronized, dengan nama dagang Ardium atau Daflon. Bukti-bukti yang mendukung penggunaan bioflavonoid untuk menghentikan perdarahan hemorrhoid antara lain penelitian Ho dkk (1995) meneliti efek Daflon 500mg 3x perhari dalam mencegah perdarahan sekunder setelah hemoroidektomi pada 228 pasien hemorrhoid dengan prolaps menetap. Pada kelompok daflon perdarahan sekunder lebih sedikit daripada plasebo. Ho dkk (2000) melakukan penelitian daflon pada hemorrhoid yang diobati dengan ligasi rubber band selama 3 bulan. Pada kelompok daflon didapatkan perdarahan ulang yang lebih sedikit dibandingkan kontrol.d. Obat pencegah serangan hemorrhoid. Caspite (1994), melakukan uji klinik pada 100 pasien hemorrhoid akut yang membandingkan ardium dan plasebo, dengan rancangan tersemar ganda dan teracak. Ardium 500mg dan plasebo diberikan tiga kali 2 tablet selama 4 hari, lalu 2 kali 2 tablet selama 3 hari. Perbaikan menyeluruh keluhan dan gejala terjadi pada kedua kelompok pengobatan. Tetapi perbaikan lebih nyata pada kelompok ardium 500 (p