REFERAT

Anestesi pada Sectio Caesarea dengan Congestive Heart Failure

Disusun oleh :

Heny Handayani 030.11.128

Iline Michaela 030.11.

Rifrita Fransisca Halim 030.11.254

Pembimbing :

Dr. M. Goentur , Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi

Daftar Isi

BAB I

Pendahuluan

Penyakit kardiovaskular menjadi masalah kesehatan yang utama dalam masyarakat

pada beberapa negara industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia. Salah satu

penyakit kardiovaskular yang dimaksud adalah gagal jantung kongestif. Definisi gagal

jantung kongestif adalah gangguan secara struktural atau fungsional dari pengisian atau

pemompaan ventrikel jantung, yang dapat membatasi aktivitas dan menyebabkan retensi

cairan. Penyebab gagal jantung kongestif dapat berasal dari kelainan pada perikardium,

miokardium, endokardium, katup jantung, pembuluh darah ataupun kelainan metabolik

tertentu, namun kebanyakan gagal jantung kongestif bermula dari kelainan pada fungsi

miokard ventrikel kiri. Kebanyakan pasien datang mencari pengobatan karena keluhan

dispnea dan fatigue.(1)

Gagal jantung kongestif menyerang lebih dari 5 juta warga Amerika. (2) Di Indonesia,

data-data mengenai gagal jantung secara nasional masih belum ada. Namun, secara global

penyakit tidak menular penyebab kematian nomor satu setiap tahunnya adalah penyakit

kardiovaskuler.(3) Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan

merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung. Angka mortalitas

karena gagal jantung kongestif berkisar 50% dalam waktu 5 tahun dari saat diagnosis

ditegakkan.(4)

Wanita hamil dengan riwayat penyakit jantung sebelumnya dapat terpengaruh oleh

perubahan-perubahan fisiologis selama kehamilan dan juga selama persalinan berlangsung.

Peningkatan cardiac output sebanyak 40% merupakan perubahan paling penting selama

kehamilan.(5)

    Melihat prevalensi penyakit jantung yang masih tinggi di Indonesia dan perubahan

kardiovaskuler yang mencolok saat kehamilan, pembahasan mengenai anestesi pada

kehamilan dengan gagal jantung kongestif perlu dibahas lebih lanjut untuk mengurangi angka

morbiditas dan mortalitas terutama dari bagian anestesi.

BAB II

Tinjauan Pustaka

II.1 Kehamilan

Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan

ovum, dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi.(6) Dihitung dari saat fertilisasi sampai

kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40 minggu. Usia

kehamilan tersebut dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing berlangsung dalam

beberapa minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2 selama 15 minggu (minggu ke-

13 sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13 minggu (minggu ke-28 sampai minggu

ke-40). Kehamilan mempengaruhi sebagian besar sistem organ. Perubahan fisiologis yang

terjadi selama masa kehamilan ini berguna bagi sang ibu untuk menghadapi kehamilan dan

persalinan nantinya. Perubahan fisiologis pada ibu hamil dapat memberikan pengaruh

memiliki implikasi yang relevan bagi dokter anestesi untuk memberikan perawatan bagi

pasien hamil mengenai teknik anetesi yang digunakan.

Tabel 1. Rata-rata perubahan fisiologis selama kehamilan

Parameter PerubahanNeurologisMAC −40%RespirasiKonsumsi oksigenResistensi jalan napasFRCVentilasi per menitVolume tidalLaju napasPa O2

Pa CO2

HCO3-

+20 sampai 50%−35%−20%+50%+40%+15%+10%−15%−15%

KardiovaskularVolume darahVolume plasmaCardiac outputVolume sekuncupDenyut jantungTekanan darah sistolikTekanan darah diastolik

+35%+55%+40%+30%+20%−5%−15%

Resistensi periferResistensi paru

−15%−30%

HematologiHemoglobinTrombositFaktor pembekuan

−20%−10%

+30 to 250%GinjalGFR +50%

Sistem kardiovaskular beradaptasi selama masa kehamilan terhadap beberapa

perubahan yang terjadi. Cardiac output dan volume darah meningkat untuk memenuhi

kebutuhan dari maternal dan fetal. Peningkatan sebanyak 55% dari volume plasma yang

melebihi peningkatan sel darah merah yang berkisar 45% menyebabkan terjadnya anemia dan

menurunkan viskositas darah. Namun, kadar hemoglobin selama kehamilan biasanya tetap

berkisar di atas 11 g/dl. Saat aterm, volume darah meningkat 1000-1500 mL, memungkinkan

sang ibu dapat mentolerir kehilangan darah yang banyak saat persalinan berlangsung.(2)

Peningkatan cardiac output (40%) selama kehamilan terutama dicapai pada minggu

ke-24 kehamilan terjadi karena peningkatan denyut jantung (20%) dan volume sekuncup

(30%).(5) Pembesaran ventrikel dan hipertrofi miokard biasanya ditemukan dengan

pemeriksaan echocardiography. Perubahan tersebut terjadi terutama pada trimester pertama

dan menurun pada trimester kedua. Pada trimester ketiga, cardiac output tidak meningkat

secara signifikan, kecuali selama persalinan.(2)

Sindrom hipotensi supine (kompresi aortocaval) seperti pada Gambar 1, yang terjadi

pada sekitar 5% wanita hamil dikarenakan adanya oklusi pada vena yang mengakibatkan

terjadinya takikardi maternal, hipotensi, pucat, mual, muntah, dan penurunan kesadaran.

Penyebab dari sindrom ini adalah terhambatnya aliran balik vena ke jantung karena kompresi

vena cava inferior oleh uterus yang membesar. Memposisikan pasien pada sisi samping dapat

mengembalikan aliran balik vena dan mengkoreksi hipotensi yang terjadi. Manuver ini dapat

dilakukan dengan meletakkan bantalan (>150) dibawah panggul kanan wanita hamil. Selain

itu, uterus yang membesar dapat mengkompresi aorta pada posisi supine yang dapat

menurunkan aliran darah ke ekstremitas bawah dan aliran ke sirkulasi uteroplasenta.(2)

Gambar 1. Kompresi aortocaval

Peningkatan cardiac output bisa saja tidak dapat ditolerir oleh wanita hamil dengan

penyakit katup jantung (stenosis mitral atau aorta) atau penyakit jantung koroner.

Dekompensasi terhadap fungsi miokard dapat terjadi pada minggu ke-24 kehamilan, selama

persalinan, dan segera setelah persalinan.(5)

II.2 Sectio caesarea

Sectio caesarean adalah proses pelahiran bayi melalui insisi pada abdomen dan uterus

wanita hamil.(7) Beberapa alasan dilakukannya sectio caesarean antara lain kehamilan ganda

(gemeli), persalinan macet dimana kontraksi tidak dapat membuka sempurna serviks

sehingga bayi tidak dapat lahir lewat vagina, masalah pada bayi misalkan tali pusat yang

terlilit ataupun adanya gangguan detak jantung janin, adanya masalah pada plasenta, bayi

besar, presentasi sungsang, infeksi maternal seperti HIV atau herpes, dan kondisi medis

maternal seperti diabetes atau hipertensi.

II.3 Congestive heart failure

Gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah

ketidakmampuan jantung untuk memenuhi kebutuhannya, dengan kegagalan jantung untuk

memompa darah dengan efisiensi yang normal. Ketika ini terjadi, jantung tidak dapat

memberikan aliran darah yang memadai ke organ lain, seperti otak, hati, dan ginjal. CHF

terjadi karena kegagalan ventrikel kanan atau ventrikel kiri, atau keduanya. Gejala dapat

mencakup sesak napas (dyspnea), asma karena jantung (asma jantung), pengumpulan darah

(stasis) di dalam tubuh secara umum (sistemik) sirkulasi atau di (portal) sirkulasi hati,

pembengkakan (edema), kebiruan atau kehitam-hitaman (sianosis), dan pembesaran

(hipertrofi) jantung. Banyak penyebab CHF termasuk penyakit arteri koroner yang

menyebabkan serangan jantung dan kelemahan otot jantung (miokardium), kelemahan otot

jantung primer dari infeksi virus atau racun, seperti paparan alkohol yang berkepanjangan,

penyakit katup jantung menyebabkan kelemahan otot jantung karena terlalu banyak darah

yang bocor atau menyebabkan kekakuan otot jantung dari katup yang rusak, hipertiroidisme,

dan tekanan darah tinggi.(8)

II.4 Congestive heart failure pada kehamilan

Gagal jantung kongestif yang terjadi pada bulan terakhir masa kehamilan atau dalam

5 bulan setelah melahirkan tanpa diketahui sebab dan patofisiologinya. Pada banyak kasus

gagal jantung didasarkan karena hipertensi heart disease, stenosis mitralis yang tersembunyi,

obesitas atau myocarditis. Jika pasien melewati episode akut gagal jantung hampir

separuhnya mengalami disfungsi ventrikel kiri yang  menetap, mempunyai prognosis jangka

panjang yang sama dengan penyakit jantung karena hal lain.(9)

Prevalensi CHF pada kehamilan di USA insidennya terjadi 1 dalam 3.000 sampai

15.000 persalinan, puncak insidens peripartum kardiomiopati terjadi pada bulan kedua

postpartum, lebih dari 50% pasien dengan peripartum kardiomiopati didapatkan fenomena

pulmonary dan sistemik embolis. Faktor resiko terjadinya CHF pada kehamilan meningkat

pada usia lanjut, pada kehamilan multiple, pre-eklampsia, dan eklamsia berat. (9)

Penyebab gagal jantung peripartum belum jelas dan masih disangsikan bahwa

kardiomiopati merupakan kondisi khusus yang terjadi pada kehamilan. Beberapa hal yang

diduga menjadi etiologi penyakit ini, yaitu nutrisi yang jelek akan memudahkan terjadinya

penyakit jantung pasca melahirkan, virus seperti Parvovirus B19, Human Herpes Virus,

Epstein-Barr virus, and Human Cytomegalovirus, hubungan antara kehamilan dan

miokarditis karena virus telah dibuktikan. Faktor imunologi, dimana didapatkan pada

kardiomiopati peripartum terjadi degenerasi yang cepat dari uterus yang menghasilkan

fragmentasi dari tropokolagen oleh ensim kolagenolitik yang melepaskan aktin, miosin dan

metabolitnya. Antibodi dibentuk melawan aktin yang mengalami reaksi silang dengan otot

jantung dan penderita kemudian mengalami kardiomiopati. Faktor hormonal, beberapa

hormon seperti estrogen, progesteron dan prolaktin telah menunjukkan pengaruh pada sistem

kardiovaskuler namun bukti yang ada menunjukkan tidak ada kelainan hormonal yang dapat

diidentifikasi pada kardiomiopati peripartum.(9)

Wanita dengan kardiomiopati memperlihatkan tanda dan gejala gagal jantung. Karena

puncak peningkatan beban hemodinamik terjadi pada minggu ke 32 (trimester ketiga).

Hal ini kiranya dapat menerangkan mengapa kardiomiopati peripartum tidak terjadi pada

trimester pertama atau kedua. Namun mengapa kardiomiopati peripartum masih terjadi pada

beberapa bulan pasca salin dimana beban hemodinamik telah kembali normal.

Hal ini mungkin disebabkan karena faktor-faktor tertentu yang hingga saat ini belum

diketahui. Sesak umum ditemukan dan gejala lain seperti ortopnoe, batuk, palpitasi dan nyeri

dada. Pemeriksaan fisik sering ditemukan kardiomegali, jugular venous distention, takikardi,

takipnea, hepatomegali, hepatojugular reflux, ascites, peripheral edema, tromboemboli, dan

perubahan status mental. Pemeriksaan penunjang yang bias dilakukan yaitu echocardiografi

dan doppler menunjukan adanya peningkatan dimensi endiastolik, dan ejection fraction

kurang dari 45%. Jantung mengalami dilatasi uniform, tekanan pengisian meningkat dan

cardiac output menurun.(9)

Diagnosis kardiomiopati peripartum ditegakkan berdasarkan Gagal jantung terjadi

pada bulan akhir kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan. Tidak ada penyebab

gagal jantung yang ditemukan ( mis infeksi, penyakit katup, penyakit jantung iskhemik).

Tidak ada penyakit jantung yang tampak sebelum bulan terakhir kehamilan. Gambaran

ekokardiografi menunjukkan kegagalan ventrikel kiri (left ventricular ejection fraction<45%).(9)

II.5 Anestesi spinal

II.6 Anestesi spinal pada sectio caesarea dengan congestive heart failure

BAB III

Kesimpulan

Daftar Pustaka

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013. e246-8.

2. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5th Edition. United States: McGraw-Hill Education; 2013:825-29.

3. Info Datin. Situasi Kesehatan Jantung. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2014.

4. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292:344–50.

5. Datta S, Kodali BS, Segal S. Maternal Physiological Changes During Pregnancy, Labor, and the Postpartum Period. In: Obstetric Anesthesia Handbook, Fifth Edition. New York: Springer; 2010: 3-5.

6. FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Recommendations on ethical issues in obstetrics and gynecology. London: FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; 2012:90.

7. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet. Gynecol. 2014; 123: 693-711.

8. Marulam M Panggabean, Daulat M, Gagal jantung. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (Editor), Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006.

9. PAPDI, gagal jantung kronik. Panduan pelayanan medik PB PAPDI.Jakarta 2006.