PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM

Pendahuluan

Demam merupakan salah satu gejala yang dapat menyertai berbagai penyakit dan merupakan manifestasi

penting dari penyakit tersebut. Sering gejala demam ini dihubungkan dengan penyakit infeksi, tetapi kenyataan

banyak pula penyakit non infeksi dapat menimbulkannya.1,2,3

Seiring maraknya penggunaan anti mikroba ( antibiotika, anti virus, anti jamur, anti protozoa ) seringkali

para klinisi, paramedis, bahkan pasien sendiri menggunakan obat-obat tersebut bila demam. Tidak jarang mereka

menkombinasikan anti mikroba tersebut tanpa meangeksplorasi etiologinya. Terapi empiris dan terapi ajuvan yang

diberikan dokter sebaiknya harus memahami betul epidemiologi, etiologi dan patologi yang secara empiris memang

sering terbukti. Dalam hal ini meskipun terapi empiris diperbolehkan namun direkomendasikan untuk secepatnya

mampu mengidentifikasi etiologi yang definitive agar meaandapatkan drug of choice .

Selain infeksi , demam bisa ditimbulkan oleh keganasan, inflamasi alergi & nonalergi, serta sebab-sebab

lain yang tidak jelas. Demam merupakan manifestasi respon tubuh dalam menjaga keutuhan tubuh ( homeostasis )

terhadap benda asing ( mikroba, debu anorganik, zat-zat kimia ) atau yang dianggap benda asing ( auto antigen/

autoantibodi )

Dalam menegakkan diagnosis dengan gejala demam perlu mengetahui riwayat perjalan penyakit,

epidemiologi, mengidentifikasi tipe demam dan didukung pemeriksaan fisik & laboratorium penunjang , meskipun

pada beberapa kasus kita tidak mampu menegakkan dan kita mengkategorikannya dalam FUO ?.

II. DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Demam ( febris, fever )

Adalah kenaikan suhu tubuh diatas var iasi s i rkadian yang normal sebagai akibat dar i

perubahan pada pusat termoregulasi yang ter le tak dalam hipotalamus anter ior . Suhu tubuh

manusia berdasarkan i rama si rkadian terendah pada suhu 37,2 C pada pukul 06.00 dan

ter t inggi pada suhu 37,7 C pada pukul 16.00 s /d 18.00.

Suhu penderi ta biasanya diukur biasanya diukur dengan termometer a i r raksa dan

tempat pengambilannya dapat diaksi la , oral , a tau rektum. Dalam keadaan biasanya perbedaan

ini berkisar 0 ,5 C; suhu rektal lebih t inggi dar i suhu oral .

Hiperpereksia adalah:

adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41C atau lebih.

Hipertermia adalah:

Kenaikan suhu tubuh diatas set poin ( pusat pengatur) di hipotalamus akibat pembuangan panas yang tidak

adekwat/ insufisiensi seperti: latihan yang berlebihan, obat yang menghambat perspirasi, lingkungan yang panas.

Hipotermia

adalah keadaan suhu tubuh dibawah 35C.

Berdasarkan lamanya, demam dibedakan 2 macam 1,2:

1.Demam singkat yaitu demam yang berlangsung kurang dari 2 minggu dan kebanyakan penyebabnya oleh

infeksi bakteri,virus, parasit atau infeksi lainya.

2.Demam lama adalah kenaikan suhu sebesar 38,3C atau lebih yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Termasuk

didalam demam lama ini adalah demam yang tidak jelas penyebabnya (Fever of unknown origin). Pada

demam lama ini selain penyakit infeksi maka penyakit-penyakit non infeksi juga sangat berperan.

BEBERAPA TIPE DEMAM YANG MUNGKIN KITA JUMPAI ANTARA LAIN:

Demam septik:

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan

turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila

demam turun ke tingkat yang normal juga demam heptik.

Demam remiten :

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan

normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang

dicatat pada demam septik.

Demam intermiten :

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ketingkat yang nomal selama beberapa jam dalam satu hari.

Bila demam terjadi seperti ini setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara

dua serangan demam disebut kuartana.

Demam kontiyu :

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat

demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpereksia.

Demam siklik:

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang kemudian diikuti oleh

kenaikan suhu seperti semula.

Demam belum terdiagnosis ( FUO )

Istilah lain yang sering digunakan

o Febris et causa ignota

o Fever of obscure origin

o Fever of undetermined origin

o Fever of undiagnosed origin

o Fever of unknown origin

Adalah suatu keadaan dimana seseorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu

dengan suhu badan diatas 38,30C dan tetap belum ditemukan penyebabnya walaupun telah diteliti selama

1 minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

Pirogen

Subtansi yang menyebabkan demam disebut pirogen. Pirogen yang berasal dari luar tubuh dinamakan

pirogen eksogen, yang mayoritas merupakan mikroorganisme dan produk / toksinnya. Pirogen endogen adalah

polipeptida yang dihasilkan oleh berbagai sel terutama monosit / makrofag.

PATOFISIOLOGI DEMAM.

Suhu tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron anterior & posterior hipotalamus menerima 2 jenis signal

dari :

o Saraf perifer yang merefleksikan signal reseptor panas / dingin

o Suhu darah yang membasahi regio tersebut.

Kedua signal tersebut dientegrasikan oleh pusat termoregulator hipotalamus untuk mempertahankan suhu normal

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh

pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak

berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan

interleukin-1. Didalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan

peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.4,5

i n f eks i , t oks in mik roba , med i a to r i n f l amas i , r e aks i imun

s i t ok in p i rogen ikIL-1 , IL -6 , TNF , IFN

ENDOTELHIPOTAL

AMUS

s ik l i k AMP

monos i t / mak ro fag , s e l endo t e l

SIRKULASI

konse rva s i & p roduks i panas

toksin mikroba

E levas i s e t po in t e rmoregu l a to r

DEMAM

PGE2

Gambar1. kronologi induksi demam

ETIOLOGI DEMAM

A. Infeksi : Bakteri, virus, riketsia, jamur, dan parasit

B. Penyakit Autoimun : SLE, poliarteritis nodosa, demam rematik, polimialgia

reumatika, arteritis sel besar, penyakit Still, granulomatosis Wegener, vaskulitis,

polikondritis berulang; jarang pada dermatomiosis, artritis reumatoid dewasa

C. Penyakit susunan saraf pusat : perdarahan otak, trauma kapitis, tumor otak dan

medula spinalis, penyakit degeneratif susunan saraf pusat (seperti multipel sklerosis),

trauma medula spinalis.

D. Tumor ganas : neoplasma primer (seperti kolon dan rektum, hati, ginjal,

neuroblastoma), tumor hati metastase.

E. Penyakit darah : limfoma, leukemia, anemia hemolitik.

F. Penyakit kardiovaskuler : infarj miokard, tromboflebitis, emboli paru.

G. Penyakit gastrointestinal : inflammatory bowel disease, abses hati, hepatitis alkoholik,

hepatitis granulomatosa.

H. Penyakit endokrin : hipotiroidisme, feokromositoma dapat meningkatkan suhu karena

gangguan termoregulasi.

I. Penyakit-penyakit yang disebabkan olehg zat kimia : reaksi obat (termasuk serum

sickness), neuroleptic malignant syndrome, hipertermia anestesi maligna, sindroma

serotonergik.

J. Penyakit miselanous : sarkoidosis, familial miditerranean fever, trauma jaringan dan

hematoma

K. Factitious fever

Heat stroke

Eksersional : latihan pada panas dan atau humiditas yang lebih tinggi dari normal Non eksersional: antikolinergik, antihistamin, antiparkinson, diuretik, fenotiazin

Hipertermia yang diinduksi obat-obatan Amfetamin, inhibitor monoamin oksidase, cocain, LSD, siklik antidepresan

Sindroma neuroleptik maligna Fenotiazine, butyrofenon, haloperidol, bromperidol, fluoxetine, loxapine, trisiklik benzodiazepine, metoklopramid, domperidon, thiothixene, molindone

Hipertermia maligna Anestesi inhalasi, suksinilkolin

Endokrinopati Tirotoksikosis Pheochromocytoma

Tabel 1.PENYEBAB SINDROM HIPERTERMIA

PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM

Langkah-langkah Pendekatan Klinis Demam7

Dalam melakukan pendekatan klinis demam secara baik perlu diperhatikan langkah-langkah pemeriksaan

berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dengan orientasi sebagai berikut :

Langkah pertama berorientasi pada sistem mengelola sembilan soal (SMESS) tahap I :

Infeksi saluran nafas atas

Infeksi saluran nafas bawah

Kaku leher

Nyeri perut

Disuria atau sakit pinggang

Diare

Abses atau radang tonsil dan otot

Nyeri dan pembengkakkan sendi

Tanpa kelainan spesifik

Setelah melalui tahapan ini beberapa penyakit demam sudah dapat diketahui/diduga, seperti infeksi saluran

nafas atas, infeksi saluran nafas bawah, infeksi saluran kencing, infeksi saluran cerna infeksi kulit, artritis,

meningitis.

Bila masih ada keraguan, kita meningkat pada SMESS tahap II yang merupakan suatu pendalaman

anamnesis dan pengamatan yaitu :

Perjalanan keluar kota/keluar negeri

Pekerjaan pasien

Kontak dengan orang sakit

Kontak dengan hewan peliharaan

Trauma fisis atau bedah

Obat-obatan (termasuk rokok, alkohol)

Keadaan kulit pasien

Kelenjar getah bening

Lubang orifices pasien

Suatu pertanyaan darimana, kapan, dan apa, merupakan suatu pertanyaan yang penting pada waktu

melakukan anamnesis merupakan suatu hal yang sangat penting dalam menduga suatu penyakit dimana dengan

sistim transportasi yang demikian canggih bukan suatu hal yang tidak mungkin jika suatu penyakit pindah dari suatu

negara ke negara lain yang dapat dibawa oleh seseorang yang masih dalam masa inkubasi penyakit. Sebagai contoh

klasik seseorang turis yang berasal dari daerah non endemis dan datang ke daerah endemis malaria bila kembali

ketempatnya kemungkinan untuk timbul demam akibat malaria perlu kita curigai sehubungan dengan kemana ia

pergi dan kapan ia pergi. Perlu kita menanyakan kapan ia pergi hal ini berhubungan dengan masa inkubasi.

Bila dengan tahap pemeriksaan ini belum juga dapat didiagnosis kira-kira penyebab demam pasien

tersebut, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan ini dikelompokkan dalam SMESS tahap III

yang akan amat membantu dalam mengambil keputusan penting dalam bidang pengobatan.

Beberapa pemeriksaan penunjang dalam SMESS tahap III :

Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan imunologi

Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan elektrokardiografi

Pemeriksaan biopsi jaringan tubuh

Dengan pemeriksaan hematologi dapat ditegakkan diagnosis malaria dan penyakit keganasan darah seperti

leukemia.

Bila kita menduga demam itu timbul akibat bakteriemia perlu pemeriksaan bakteriologi sebagai contoh

biakan darah dimana dengan pemeriksaan darah ini kita dapat mengetahui kuman penyebab dan resistensi terhadap

obat. Pemeriksaan imunologi dapat pula kita lakukan dengan melihat antibodi dari suatu penyakit misalnya widal.

Pada penderita dengan infeksi virus misalnya hepatitis dapat kita lakukan pemeriksaan kimia darah berupa tes fungsi

hati. Pemeriksaan radiologis dapat pula menunjang penyakit infeksi paru. Pemeriksaan elektrokardiografi dapat kita

jumpai kelainan jantung berupa karditis . Pemeriksaan biopsi jaringan tubuh dapat pula menentukan suatu infeksi

misalnya tuberkulosis kelenjar.

Setelah melalui tahap pemeriksaan SMESS III ini, sebagian besar penyebab demam sudah dapat terdeteksi.

Namun bila dalam 3 minggu demam berlangsung terus tanpa diketahui sebabnya, maka kita sebut Fever of Unknown

Origin (FUO).

Sekarang ini dengan kemajuan teknologi kedokteran banyak kasus demam yang semula tidak terdeteksi

dapat ditemukan penyebabnya. Kemajuan-kemajuan tadi dikelompokkan dalam SMESS tahap IV yaitu :

Perluasan cakrawala pemeriksaan tsb dalam SMESS tahap III

Scanning (sidikan)

Imaging

Ultrasonografi

Angiografi

Limfografi

Endoskopi / peritoneoskopi

Tindakan bedah (laparatomi percobaan)

Uji pengobatan (therapeutic trial)

PEMERIKSAAN FISIK : 4,5,6

Pemeriksaan fisik yang teliti harus diulangi secara reguler. Semua tanda-tanda vital merupakan petunjuk

yang relevan. Suhu tubuh harus diukur secara oral ataupun rektal, tetapi lokasi spesifik yang digunakan harus

konsisten. Hasil pengukuran suhu aksila dikenal sebagai petunjuk yang tidak bisa diandalkan sebagaimana halnya

hasil pengukuran oral yang dikerjakan segera setelah minum-minuman dingin atau panas, merokok ataupun setelah

mengalami hiperventilasi.

Pada sebagian kasus pasien diperiksa dengan seksama saat dilakukan evaluasi awal tetapi penekanan

diagnostik kemudian beralih kepada data-data laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostik lainnya. Perhatian

khusus harus diberikan kepada pemeriksaan fisik harian yang kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampai

kepastian diagnosis didapat dan respon yang diperkirakan terhadap pengobatan penyakitnya sudah tercapai.

Perhatian istimewa harus dicurahkan kepada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem

kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskletal, syaraf.

Pemeriksaan rektal memberikan manfaat yang cukup mengesankan. Penis, prostat, skrotum dan testis harus

diperiksa dengan cermat dan prepusium, bila pasien tidak disirkumsisi harus diretraksi. Pemeriksaan pelvis

merupakan bagian dari setiap pemeriksaan jasmani pada seorang perempuan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM(4,5)

Dengan begitu banyaknya kemungkinan diagnostik penyebab demam, namun hanya terdapat beberapa

gejala dan tanda saja yang menyertainya. Jika riwayat medis, kondisi epidemiologis ataupun hasil pemeriksaan fisik

menunjukkan lebih dari penyakit virus sederhana atau faringitis streptokokus, maka pemeriksaan laboratorium

mutlak diperlukan.

J ika di temukan fokal infeksi a tau j ika anamnesis , kondisi epidemiologis a taupun hasi l

pemeriksaan f is ik menunjukkan diagnosis ter tentu, pemeriksaan laborator ium dapat

diarahkan. J ika demam tersebut sukar dibedakan, maka diperlukan algori tma diagnost ik dan

beberapa pedoman ter tentu.

PATOLOGI KLINIS

Pemeriksaan harus mencakup hi tung darah lengkap, hi tung jenis yang di lakukan secara

manual a tau dengan menggunakan a la t yang sensi t i f untuk mengenal i sel-sel eosinofi l ,

bentuk sel darah yang muda atau bentuk batang, bentuk granulasi toksik dan badan dohle; t iga

bentuk sel darah yang disebutkan terakhir ini sugest i f kearah infeksi bakter ia l .

Neutropenia dapat ter l ihat pada sebagian infeksi virus khususnya parvovirus B19,

reaksi obat , s is temik lupus er i tematosus, penyaki t t i foid, bruselosis dan penyaki t inf i l t ra t i f

sumsum tulang, termasuk l imfoma, leukemia, tuberkulosis ser ta his toplasmosids. Limfosi tosis

dapat ter l ihat pada penyaki t t i foid, bruselosis , tuberkulosis dan infeksi virus . Limfosi t

a t ipikal ter l ihat pada banyak penyaki t virus , termasuk virus Epstein-Bar (EBV),

s i tomegalovirus (CMV),human immunedeficiency virus (HIV),dengue,rubel la ,var isela

morbi l i , hepat i t is virus , serum sickness dan toksopalsmosis .

Monosi tosis ter l ihat pada penyaki t t i foid, tuberkulosis , bruselosis dan l imfoma.

Eosinofi l ia dapat di temukan pada reaksi obat t ipe hipersensi t ivi tas , penyaki t Hodgkin,

infusiensi adrenal dan infeksi metazoa ter tentu. J ika keadaan demam tampak berat a tau lama

sediaan apus harus diperiksa dengan cermat dan pemeriksaan la ju endap darah (LED) haris

di lakukan. Urinal is is dengan pemeriksaan sedimen urine diperlukan. Aksioma yang ada

mengatakan bahwa set iap penumpukan cairan yang abnormal (cairan pleural , per i tonial , sendi

dan la in- la in) harus diperiksa ulang bi la terdapat keadaan demam yang t idak terdiagnosis

kendat i sebelumnya sudah di lakukan pemeriksaan sample cairan tersebut . Cairan sendi harus

diperiksa untuk menemukan kris ta l .

Biopsi sumsum tulang untuk pemerikssan his topatologi disamping pemeriksaan kul tur

diper lukan kalau terdapat kemungkinan inf i l t ras i sumsum tulang oleh kuman patogen atau sel

tumor. Tinja harus diperiksa untuk menemukan darah mikroskopis ; pemerikssan mikroskopis

t inja untuk menemukan leukosi t , te lur cacing ataupun parasi t .

KIMIA DARAH

Pemeriksan elektrol i t , kadar glukosa, blood urea ni t rogen dan kreat inin harus

di lakukan. Tes faal hepar biasanya dikerjakan penyebab demam t idak menunjukkan

kemungkinan organ la in. Pemeriksaan kimia tambahan (kreat in poskokinase dl l ) .Dapat

di tambahkan dengan berlanjutnya penel i t ian pada pasien.

MIKROBIOLOGI

Sediaan apus dan kul tur dar i tenggorok, uretra , anus, serviks dan vagina harus dibuat

dalam si tuasi yang tepat . Pemeriksaan sputum (pengecatan Gram, BTA, Kultur) diper lukan

untuk set iap pasien yang menderi ta demam dan batuk-batuk. Pemeriksaan kul tur darah dan

kul tur cairan abnormal ser ta ur ine diperlukan kalau keadaan demam tersebut lebih dar i

penyaki t virus yang ter jadi tanpa komplikasi . Cairan cerebrospinal harus diperiksa dan

dikul tur bi la terdapat meningismus, nyeri kepala berat a tau perubahan s ta tus mental .

RADIOLOGI

Pembuatan foto thoraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk set iap

penyaki t demam yang s ignif ikan. Pada sebagian besar pasien yang menderi ta demam,

anamnesis r iwayat medis , pemeriksaan f is ik dan pemeriksaan laborator ium untuk skrening

pendahuluan akan menghasi lkan diagnosis a tau pasien sembuh spontan pada kasus yang

terakhir ini , penyaki t virus biasanya dipert imbangkan sebagai sumber infeksi yang

menyebabkan demam.

Kalau demam berlanjut selama 2-3 minggu sementara pemeriksaan f is ik dan

penunjang yang diulang selama waktu i tu t idak memberikan hasi l apapun, pasien dapat

didiagnosis sementara sebagai kasus observasi demam yang penyebabnya t idak diketahui

( FUO; fever of unknown origin) .

PENGOBATAN

Pada umumnya demam dapat ditoleransi oleh tubuh. Jika suhu lebih besar dari 40 OC (104OF), dan lama,

pengobatan simptomatik dapat diberikan. Suhu yang melebihi 41OC (105,8 OF) merupakan keadaan yang

emergensi.

A. Kompres : kantong alkohol, kantong dingin, kantong es, minum air es, dan mandi es akan menurunkan suhu

tubuh dan menciptakan kenyamanan pada penderita panas.

B. Antipiretik : Pada banyak keadaan, terapi antipiretik tidak diperlukan kecuali untuk alasan-alasan yang tepat

atau diberikan pada penderita-penderita dengan status hemodinamik marginal. Aspirin dan asetaminofen,

0,325-0,65 g setiap 4 jam, lebih efektif dalam menurunkan demam. Jika obat-obat ini diberikan, lebih baik

diberikan secara kontinyu. Dosis 'kapan perlu' dapat menyebabkan penderita berkeringat dan menggigil yang

periodik akibat variasi kadar obat.

C. Penggantian cairan : Cairan oral dan parenteral harus diberikan untuk mengimbangan kehilangan cairan dan

elektrolit.

Antibiotika : Penderita-penderita demam yang secara klinik dapat ditentukan suatu infeksi harus dimulai dengan terapi antibiotika yang sesuai. Terapi antibiotika berspektrum luas secara empirik dan segera diindikasikan untuk penderita demam dengan potensi infeksi serius, bahkan sebelum infeksi dapat ditegakkan. Hal ini dibenarkan pada penderita dengan hemodinamik yang tidak stabil yang diduga suatu sepsis dan pada penderita-penderita neutropenia (neutrofil < 500/L), dan pada penderita asplenik dan penderita imunosupresi (termasuk penderita yang mendapat kortikosteroid sistemik, azatioprin, siklosporin atau pengobatan imunosupresif lainnya dan infeksi HIV).