1

DEMAM REMATIKDAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANYA 

Prof. Dr H Saharman Leman DTM&H ,SpPD, KKVSub Bagian Kardiologi - Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Unand - RSI SITI RAHMAH Padang

25-7-2008

2

PENDAHULUAN

DR: - inflamasi sistemik non-supuratif delayed autoimmune - vaskuler kolagen & jaringan ikat - kuman SGA ß-HEMOLITIKUS dari tonsiliofaringitis streptokokus - akut recurrent dan - inaktif = riwayat DR tanda radang (-) - radang > 6 bl DR menahun

3

- organ : sendi tersering , benigna , sementara ssp sementara jantung terberat PJR “RF LIPS THE JOINTS, BUT BITES THE HEART” PJR katup-katup verrucacae/fibrosis -- sequele ggn hemodinamik kronik & berat menetap 6-14 % PJR; 25 – 40% dari semua peny. jantung

4

EPIDEMIOLOGI /INSIDENS:Mortalitas 332000 pdrt RHD (WHO th 2000)DALYs years ±27.4Tabel 1:Estimated deaths and GALYs lost toRHD

5

PATOGENESIS • Belum jelas ?• Rx Ag-Ab• 95 % DR - ASTO

- Anti DNA-aseB• 1-4 mg , SGA (Fokal infeksiDRPJR• Komplikasi pasca SGA :

1. Virulensi + Ag2. Respon host & persistensi mikroba

• Genetik ? (Robin, 1981)• Kesimpulan

– Outoimunitas dari protein M membran streptokok– Ab AB bukan kebalan – Rx di miokard, otot skelet, otot polos

6

PATOGENESISsensitasi Antigen Strept. 1-4 minggu delayed otoimun95% DR - ASTO anti DNA-ase B meningkatDitemukan:1. M-Protein Membran sel streptokok alfa-helical coiled coil dan terikat dgn struktur yang homolog dengan cardiac myosin sbg tromyosin ,keratin, laminin RF dan RHD2. Region N-terminal yang berbeda dari jantung,synovia,otak injury valvular: VCAM1,Limfosit T sel CD4+,CD8+ mineralisasi katup Harapan pengadaan vaccin 5-10 th mendatang

7

PATOGENESIS

• 3. virulensi dan antigenitas • streptokokpersisten organisme yang• menyerang jantung• 4. Otoimunitas dari M-Protein streptokokus• antibodi yang terbentuk bukan bersifat • kekebalan; lesi patogmonik adalah Badan • Aschoff sebagai diagnostik histopatologik

8

MORFOLOGI

• Badan Aschoff• Pada DR aktif dan non aktif !• Terkena ketiga lapisan• 50% menjadi MS / Katup AO<

9

MANIFESTASI KLINIS

• Poliartritis migrans (sendi-sendi besar, kadang-kadang kecil)

• Sembuh tanpa cacat• Berkurang dalam 3-6 minggu• Aspirin 24-72 jam baik

1. Artritis

10

MANIFESTASI KLINIS

• 40-50 % (Majeed, 1992)• Berlanjut asimtomatik sampai gagal jantung• Endokarditis bising jantung

sistole/middiastole• Biasanya katup mitral dengan atau tanpa

katup aorta• Miokarditis, perikarditis pankarditis• Cacat katup ini dibuktikan dengan echo

2. Karditis

11

MANIFESTASI KLINIS

• Tersendiri / + karditis• 10%• Masa latent 2-6 bulan/.>• Lama 3-4 bulan• Anak-anak emosi labil +

3. Chorea

12

MANIFESTASI KLINIS

• 5% dari DR• Tidak nyeri / gatal• Bulan - tahun

5. Nodul sub kutan• Jarang menjadi keluhan• 0,5 – 2 cm

4. Eritema Marginatum

13

Tabel 2. Manifestasi klinis dari gejala mayor DR/PJR Dari berbagai negara.

 

Di Negara Arthri- Cardi- Chorea Eryte- Subku- Mortality

tis tis ma Mar- tan ginatum nodules

* S. Arabia,1984 (30) 80% 60% 7% 0% 0% 0% * Iraq, 1988 (86) 92% 47% 1% 0% 0% 0% * Tunisia, 1982 (324) 79% 63% 6% 6.4% Nl Nl * Kuwait,1992 (445) 81% 44% 10% 2% 0.4% 0.45% * USA, 1962 (275) 76% 42% 8% 1% 4% 0.36% * India, 1974 (102) 66% 34% 20% 2% 2% 0.98% * Indonesia: - Asikin H 1984 38% 57% 35% 1.7% 2.2% - - Saharman L 1999 83% 94,5% 4.4% 1,6% 0 11.5%

NB: NI= tidak ada laporan Data ini dikutip dari Majeed AH untuk negara diluar Indonesia

14

LABORATORIUMKuman SGA :• Hapusan tenggorok saat akut : kk (-) / (+)• Antibody ASTO titer > 210 TODD

Anti DNA-se B titer > 120 TODD (dewasa)Terdeteksi 4-5 minggu pasca infeksi SGA pada DR akut dasar pencegahan sekunder tiap 3-5 minggu

Anemia RinganLeukositosisLED meningkat C reactive protein ,meningkat fase akut dantidak dpengaruhi obatEKG : PR interval memanjang/ ST-T changes (tidak khas)2-Decho dopllerdan color flow doppler echocardiograph diperlukan

dari perjalanan R.Carditis dan R.Valvular heart disease

15

UPAYA DIAGNOSTIK

• Menentukan sekali :– Kualitas hidup– Mental dan fisik– Sosio ekonomi – Seumur hidup– Untuk penderita dan keluarga

16

Gejala major : Gejala minor :- Poliatritis - Klinis : - suhu tinggi - Karditis - sakit sendi (artralgia) - Chorea - riwayat pernah mende - Nodule subkutaneus rita DR/PJR- Eritema marginatum - Lab.: “reaksi fase akut” : LED meninggi Lekositosis,C-reaktif protein - EKG Perpanjangan P-R interval Ditambah : bukti-bukti adanya suatu infeksi streptokok sebelumnya yaitu

hapusan tenggorok yang positif atau kenaikan titer tes serologi ASTO dan anti DNA-se B. Terutama pada anak/dewasa muda alloanamnesa pada orang tua dan keluarga sangat diperlukan.

17

KRITERIA DIAGNOSIS

JONES modifikasi :• AHA 1955, 1965, 1984, 1992, 2003

1. Dua gejala mayor atau2. Satu mayor dengan dua gejala minor

• Kuman SGA dapat fasilitas tidak tersedia• DD : Reumatoid artritis

ArtralgiaPJ bawaanInflamasi Mikroba

18

Tabel 3. Changes in the Jones following reviews from AHA and WHO

19

•Admitted Diagnosis :2002–2003 WHO criteria for the diagnosis of rheumatic fever

andrheumatic heart disease (based on the revised Jones criteria)

These revised WHO criteria facilitate the diagnosis of:

— a primary episode of RF— recurrent attacks of RF in patients without RHD

— recurrent attacks of RF in patients with RHD— rheumatic chorea

— insidious onset rheumatic carditis— chronic RHD.

20

21

22

PERJALANAN PENYAKIT

1. Admission Pertama dari manifestasi klinis 5 macam ; primary episode of RF

2. Bila karditis, kemungkinan :1. DR akut2. DR + karditis3. DR + karditis + kardiomegali4. DR + dekompensatio kordis

Lamanya DR akut > 3 bl, DR+karditis > 6 bl, Umur bisa lebih dari 25 tahun.

23

Tabel 4. Hubungan manifestasi klinis dan pengobatan : 

Manifestasi klinis Pengobatan Artralgia Salisilat saja Artritis saja dan/atau karditis tanpa Salisilat 100 mg/kgBB/hari Kardiomegali selama 2 minggu dan diterus- kan dengan 75 mg/Kgbb/hr selama 4-6 minggu. Karditis dengan kardiomegali atau Prednison 2 mg/kgbb/hari se- Payah jantung lama 2 minggu dan tapering selama 2 minggu dengan ditambahkan salisilat 75 mg/ /kgbb/hari untuk 6 minggu.

Untuk program pencegahan primer dipergunakan obat Penicillin V 2 juta Unit/hari selama 10 hari atau Eritromisin 40 mg/kg bb /hari selama 10 hari. atau makrolide lainnya

24

Tabel 5. Primary prevention of rheumatic fever

25

KEKAMBUHAN

• Baik bila karditis sembuh• Tidak baik bila bising organik tidak

menghilang• Karditis + kardiomegali/gagal jantung

sembuh 30% th pertama atau 40% setelah 10 th

• Kesembuhan akan bertambah bila preventif sekunder dilaksanakan secara baik

26

• Daerah wabah 3% serangan pertama DR• Taranta 1970 : DR akut 15% kambuh• Setelah preventif sekunder (AHA) :

23% 11% selama 5 tahun

27

FAKTOR MENDASAR KEKAMBUHAN

1. Bila ada gejala sisa PJR + kardiomegali 43% PJR tanpa kardiomegali 27%

2. Reaksi Imun titer ASTO meningkat

28

STUDI FRAMINGHAM (1985)

• Selama 30 tahun penelitian cohort control study group dari kasus PJR terdapat penurunan mortalitas < 40%

• DR tanpa PJR kesembuhan > 40%• Masih dilaporkan di Amerika orang tua masih

dikenai DR dan PJR• Padang insiden DR/PJR 31,4% (1978)

menurun 12,2% (1998) dari 182 penderita

29

A H A

• Perlu pencegahan sekunder• Lamanya sukar ditetapkan• Kekambuhan bisa terjadi dengan interval 5-

10 tahun

30

Tabel 6. Antibiotics used in secondary prphylaxis of RF

31

Tabel 7. Suggested duration of secondary prophylaxis

32

Majeed HA (1998) Protocols Sec Prophyl ( Duration for RF & RHD)

• Category1. DR + Carditis /PJR2. DR + Carditis

/(PJR -)3. DR + (Carditis -)

• Duration• 10 years 40

years old• 10 years• 5 years 21

years old

33

Protocols Sec Prophyl ( Duration for RF & RHD)

S.Leman ,Padang 1978-1998

• Category1. < 20 Years Old

2. > 20 years3. Recurent Attack

• Duration• At Least until 25

years old• At Least 5 years• At least 5 years

more

34

THE AIMS

•Succesfull Secondary Prevention : - Compliances With Following

Procedure•Recurrences / Prognosis•Clinical Profile•Recommendation for Health

Providers

35

METHODS

• Design Cohort Longitudinal Prospective Study ( Not Loose to follow Up)

• 20 Years ( 1978 – 1998)• Diagnosis Modified Jones Criteria• 182 Patients admitted in M Djamil

General Hospital Padang

36

PENATALAKSANAAN

Setelah pengobatan DR akut diperlukan :1. Pencegahan Primer : infeksi SGA2. Pencegahan sekunder :

Upaya mencegah menetapnya infeksi SGA pada penderita DR

Program pencegahan primer :sukar dilaksanakan (banyak penduduk)

37

PENATALAKSANAAN

Program Pencegahan Sekunder :• Menurut Majeed AH• Menurut Committee on Rheumatic Fever 1995,

menganjurkan pencegahan sekunder ini sampai 21 tahun dan 5 th lagi jika terjadi serangan ulang tiap 4 minggu

• Menurut Lee HC (1994) : daerah insiden DR tinggi, tiap 3 minggu

• Padang : pencegahan sekunder dilaksanakan sbb :

38

• Admitted Diagnosis : 1. RF Acute 2. RF + Residual Valvular 3. RF + Residual Valvular Cardiomegaly 4. RF + Residual Valvular +

HeartFailure

• Statistical Analysis - Student T test - Chi square

39

DEMAM REMATIK AKUT  

PENCEGAHAN SEKUNDER

DENGAN KARDITIS TANPA KARDITIS

PENYEMBUHAN TANPA CACAD JANTUNG  CACAT JANTUNG     Gambar 1. Skema pencegahan sekunder DR dan/atau PJR.  

12

4

3

Skema pencegahan sekunder DR/PJR

40

RESULT• Sec Prevent with Protocols Recurences (-) 80,2 % (p < 0,001)• Outcomes : From admission Diagnosis. 50,5 % Recovery, 29,6% Improved 8,3 % sustained, 11,6 % Death• Recovery Depend on : Compliances with 92,4 % Recovery OR = 11,61 ( p < 0,0001) RR = 1,81 ( CI 95 %) (1,46 < RR <2,23)

41

UPAYA PENGENDALIAN

1. KUNJUNGAN 1X - SEBULAN DIPATUHI DAN KESEDIAAN OBAT LEBIH TERJAMIN

2. ABSORPSI OBAT DARI OTOT LEBIH LENGKAP

3. KADAR TERAPEUTIK PENISILIN CUKUP MENGHILANGKAN INTERCURRENCE SGA (4 MINGGU)

42

UNTUK MENUNJANG KEBERHASILAN

1. Cara pemberian obat 2. Keyakinan dan ketaatan penderita secara spontan dan

penuh pengertian3. Pendidikan orang tua /keluarga untuk ketaatan4. Sosioekonomi penderita/keluarga5. Jarak tempat tinggal dan RS6. Manifestasi klinis masuk RS juga mempengaruhi

kataatan7. Terhadap semua dokter/petugas kesehatan dianjurkan

melaksanakan pencegahan sekunder ini

43

KESIMPULAN/SARAN1. Pencegahan dan kontrol infeksi Streptokokus merupakan “public health problem, terutama pada negara berkembang2. Insidens dan prevalensi asimptomatik karier belum ber kurang termasuk developed country3. Prefentif dan kontrol RF & RHD pada negara berkembang sangat dipengaruhi faktor lingkungan,ekonomi,sosial dan terpenting

program dan tenaga kesehatan

44

4. Tanggung jawab epidemiologik dan mekanisme patogenesis masih belum jelas

5. Kriteria diagnosa RF/RHD didasarkan pada modifikasi untuk menegakkan diagnosa serta enatalaksanaannya sesuai dengan munculan klinis penderita

6.Anamnesis dan pemeriksaan fisis didaerah miskin sangat penting untuk diagnosa. 2-Decho dopllerdan color flow doppler echocardiograph diperlukan dari perjalanan R.Carditis dan R.Valvular heart disease

7, Peranan mikrobiologi klinik sangat diperlukan meng identifikasi dari tipe streptokokus

8. Prefentif primer dari RF sangat bergantung pad efektifitas sasaran serangan akut dan diperlukan pada SGA-b hemolitikus dan perlu program health care .

45

9. Prefentif sekunder diperlukan pemberian antibiotok (benzil-benzatin penicillinG) yang teratur dan kepatuhan penderita RF/RHD untuk mencegah kekambuhan

10. Endokarditis merupakan ancaman terberat pada rematik valvular dan katup prostetik dan juga pada prabedah dan prosedur kelainan gigi

11. Disarankan untuk mempedomani semacam program nasional health care gidelines untuk masalah ini

46

47

SARAN

1. DIAGNOSIS DR/PJR SEBAIKNYA KRITERIA JONES YG DIMODIFIKASI

2. PENCEGAHAN SEKUNDER HARUS SESEGERA MUNGKIN SETELAH ERADIKASI SGA DENGAN PENICILIN

3. SARANA LABORATORIUM PENTING UNTUK PEMERIKSAAN asto DAN Anti DNA-se B

48

Tabel 4. Hubungan manifestasi klinis dan pengobatan :

Manifestasi klinis Pengobatan Artralgia Salisilat saja Artritis saja dan/atau karditis tanpa Salisilat 100 mg/kgBB/hari Kardiomegali selama 2 minggu dan diterus- kan dengan 75 mg/Kgbb/hr selama 4-6 minggu. Karditis dengan kardiomegali atau Prednison 2 mg/kgbb/hari se- Payah jantung lama 2 minggu dan tapering selama 2 minggu dengan ditambahkan salisilat 75 mg/ /kgbb/hari untuk 6 minggu. Untuk program pencegahan primer dipergunakan obat Penicillin V 2 juta Unit/hari selama 10 hari atau Eritromisin 40 mg/kg bb /hari selama 10 hari.