LI. 1. Memahami dan menjelaskan tentang eritropoesis

LO. 1.1. Menjelaskan Eritropoiesis

Definisi

proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin

Faktor-faktor yang mempengaruhi eritropoiesis

Peningkatan kadar eritrosir di sirkulasi Dirangsang oleh anemia Pirangsang oleh hipoksia Peningkan aklimatisasi ke tempat tinggi Hormon eritroprotein meningkat

Seluruh eritropoitin dibentuk di ginjal, sisanya dibentuk di hati. Meningkat pada oksigen rendah, gagguan fungsi jantung dan paru-paru (krn berdampak pada pengiriman oksidgen ke jaringan berkurang), anemia. Dan kadarnya rendah pada kelainan ginjal.

Hormon testosteronKarena meningkatkan kecepatan basal eritropoiesis sehingga hematokrit pada pria > wanita

Tempat-tempat terjadinya eritropoiesis

- Pada minggu-minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif dibentuk di yolk sac.

- Pada pertengahan trimester masa gestasi, di btk di hati (organ utama), limpa dan kelenjar limfe.

- Pada bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir, dibentuk di sumsum tulangSampai seseorang berusia 5 tahun, sumsum tulang dari semua tulang memproduksi SDM. Setelah itu, pembentukkan terjadi di sumsum tulang panjang, kecuali di bagian proksimal humerus dan tibia yang nanti jadi sangat berlemak dan tidak memproduksi SDM lagi pada usia ± 20 tahun. Setelah usia ini, SDM dihasilkan dlm sumsum tulang membranosa (vertebra, sternum, rusuk, dan ilium. Seiring bertambahnya usia maka sumsum tulang menjadi kurang produktif. Jika terjadi keadaan emergensi pada saat dewasa, organ selain tulang pipih akan kembali memproduksi SDM.

Menjelaskan mekanisme terjadinya eritropoiesis

Setiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik.

Menurut Depkes RI adapun guna hemoglobin antara lain :

1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan-jaringan tubuh. 2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan-jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar. 3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia (Widayanti, 2008).

LI. 2. Memahami dan menjelaskan tentang Anemia

LO. 2.1. Definisi

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal.

Batas normal dari kadar Hb dalam darah dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1. Batas normal kadar Hb menurut umur dan jenis kelamin Sumber : WHO, 2000

Kelompok Umur Hemoglobin (gr/dl)Anak – anak 6 – 59 bulan

5 – 11 tahun12 – 14 tahun

11,011,512,0

Dewasa Wanita > 15 tahunWanita hamilLaki-laki > 15 tahun

12,011,013,0

Sebagian besar anemia disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing tambang.

LO. 2.2. KlasifikasiSecara morfologi dan etiologi

Berdasarkan morfologi1. Anemia mikrositik hipokrom

Mikrositik : kecilHipokrom : mengandung hemoglobin kurang dari normal(MCV dan MCHC kurang)

Disebabkan : Gangguan metabolisme besi Gangguan pembentukan globin Kekurangan besi

2. Anemia nomositik normokrom

Ukuran dan bentuk sel darah merah normal serta hemoglobin yang jumlahnya normal (MCV dan MCHC normal / normal rendah) tapi individu menderita anemia.

Penyebab : Kehilangan darah akut Hemolisis Penyakit kronik termasuk infeksi Gangguan ginjal

3. Anemia makrositik normokrom

Makrositik : ukuran sel lebih besar dari normalNormokrom : karena konsentrasi hemoglobinnya normal (MCV meningkat, MCHC normal)

Penyebab : Gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti pada

defisiensi vitamin B12 dan asam folat.

Berdasarkan etiologia. Anemia gizi

Disebabkan defisiensi dalam diet suatu faktor yang diperlukan untuk eritropoiesis. Misal : anemia defisiensi besi

b. Anemia pernisiosaDisebabkan ketidakmampuan saluran cerna untuk menyerap vitamin B12 dalam jumlah cukup. Mengakibatkan sintesis DNA dan perannya dalam pematangan eritrosit terganggu.

c. Anemia aplastikTerjadi karena gagalnya sumsum tulang menghasilkan eritrosit dalam jumlah yang adekuat. Walaupun bahan-bahan yang diperlukan lengkap. Bisa disebabkan oleh: dekstruksi sumsum tulang merah oleh zat kimia atau senyawa toksik, pajanan radiasi, invasi oleh sel-sel kanker.

d. Anemia ginjalDisebabkan karena ganggua fungsi atau kerusakan ginjal. Akibatnya terjadi gangguan pada hormon eritropoietin sehingga eritropoiesis tidak berjalan.

e. Anemia hemoragikTerjadi karena perdarahan yang berlebihan, mengakibatkan SDM terbuang.

f. Anemia hemolitikAkibat dari pecahnya eritrosit di sirkulasi dalam jumlah besar. Misal : anemia sel sabit (sel muda yang rapuh) atau karena adanya serangan eksternal, misal : infeksi parasit yang menyerang eritrosit.

Anemia Defisiensi Besi

Anemia Defisiensi besi adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah, artinya konsentrasi hemoglobin dalam darah berkurang karena terganggunya pembentukan sel-sel darah merah akibat kurangnya kadar zat besi dalam darah.

Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia. Wanita usia subur sering mengalami anemia,karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil.

Etiologi

Rendahnya asupan zat besi. Sumber zat besi: nasi, kacang-kacangan dan sedikit daging, unggas, ikan.

Penyerapan zat besi. Karena tergantung pada jenis zat besi dan bahan makanan yang dapat menghambat dan meningkatkan penyerapan besi.

Kebutuhan meningkat. Kebutuhan meningkat pada masa pertumbuhan seperti pada bayi, anak-anak, remaja, kehamilan dan menyusui, juga pada kasus pendarahan kronis karena parasit.

Kehilangan zat besi. Kehilangan zat besi melalui saluran pencernaan, kulit dan urin disebut kehilangan zat besi basal. Pada wanita selain kehilangan zat besi basal juga kehilangan zat besi melalui menstruasi. Di samping itu kehilangan zat besi disebabkan pendarahan oleh infeksi cacing di dalam usus.

Patofisiologi

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi.

Anemia gizi dimulai dengan simpanan zat besi (feritin) menipis dan absorbsi zat besi bertambah. Pada tahap selanjutnya berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia.

Bila sebagian feritin jaringan meninggalkan sel, maka konsentrasi feritin serum menurun. Kadar feritin serum yang rendah, yaitu <12 ng/ml, berarti orang tersebut anemia. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin.

Gejala Klinis

1. Gejala umum anemia / sindrom anemia- Kadar Hb di bawah 7-8 g/dl.- Badan lemah, lesu, cepat lelah- Mata berkunang-kunang- Telinga mendenging- Pasien pucat (kunjungtiva dan kuku)

2. Gejala khas defisiensi besi- Koilonychia : kuku sendok, kuku rapuh, bergaris-garis vertikal dan cekung

mirip sendok- Atrofi papil lidah : papil lidah menghilang dan lidah jadi licin- Stomatitis angularis (cheilosis)di sudut mulut ada bercak pucat keputihan- Disfagia : nyeri menelan- Atrofi mukosa gaster - Pica : keinginan memakan barang yang tidak lazim. Con: lem, es, dll.

3. Gejala penyakit dasarMisal pada anemia karena penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah tepiTampak eritrosit mikrositik hipokrom dengan anisositosis, poikilositosis dan banyak sel pensil. Derajat mikrositik hipokrom tergantung pada kadar hemoglobin dan nilai hematokrit. Gambaran mikrositik hipokrom jelas bila nilai hematokrit di bawah 27% atau kadar hemoglobin dibawah 9 g/dl.

2. Mengukur cadangan besi tubuhDilakukan pemeriksaan kadar besi serum dan daya ikat besi total. Normalnya, besi serum (BS) 70-180 mg/dl dan daya ikat besi total (DIBT) 250-400 mg/dl.Pemeriksaan hitung saturasi transferin :

Saturasi transferin :kadar BSkadar DIBT

×100 %

Pada ADB, kadar BS menurun dan DIBT meningkat, maka saturasi transferin menurun. Penurunan saturasi transferin sampai dibawah 5% memastikan diagnosis anemia defisiensi besi.Pemeriksaan lain yang bisa dipakai adalah kadar feritin serum. Kadarnya pada wanita dan pria berbeda, wanita : 14-148 µg/L dan pria : 40-430 µg/L. Kadar feritin < 10µg/L menunjukkan cadangan besi tubuh kurang.

Tahap defisiensi besiDefisiensi besi Feritin Saturasi

tranferinKadar hemoglobin

Tahap I (prelaten)

TurunTurun

NormalTurun

Normal Normal

Tahap II (laten)Tahap III (ADB)

Turun Turun Turun

3. Pemeriksaan sumsum tulangTampak kepadatan sel hiperselular dengan eritropoiesis hiperaktif, banyak metarubrisit. Hemosiderin sumsum tulang berkurang.

4. Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologiSeperti analisa makanan, pertanda keganasan (tumor markers), pemeriksaan hemostasis, pemeriksaan tinja untukmencari darah samar dan parasit, dan pemeriksaan hemoglobinuria dan hemosiduria.

Diagnosis

1. Anamnesis1) Riwayat faktor predisposisi dan etiologi :

a. Kebutuhan meningkat secara fisiologis terutama pada masa pertumbuhan yang cepat, menstruasi, dan infeksi kronis

b. Kurangnya besi yang diserap karena asupan besi dari makanan tidak adekuat malabsorpsi besi

c. Perdarahan terutama perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn, colitis ulserativa)

2) Pucat, lemah, lesu, gejala pika

2. Pemeriksaan fisisa. Anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopatib. Stomatitis angularis, atrofi papil lidahc. Ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran

jantung

3. Pemeriksaan penunjanga. Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurunb. Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositikc. Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi

menurund. Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP)

meningkate. sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat

Terdapat 3 tahap diagnosis ADB.

1. Menentukan adanya anemia dengan mengukur hematokrit atau hemoglobin.

2. Memastikan adanya defisiensi besi3. Penyebab defisiensi terjadi

Untuk menegakkan diagnosis ADB (tahap 1&2) secara laboratoris dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari Kerlin et al) :

Anemia hipokrom mikrositer pada hapus darah tepi, atau MCV <80 fl dan MCHC <31 % dengan salah 1 dari a, b, c atau d.

a. Dua dari tida parameter di bawah ini :- Besi serum <50 mg/dL- TIBC >350 mg/dl- Saturasi transferin : <15 %, atau

b. Feritin serum <20 mg/l, atauc. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan

besi (hemosiderin) negatif, ataud. Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/ hari selama 4 minggu disertai

kenaikan kadar hemoglobin >2 g/dl.

Pada tahap 3 menentukan penyakit dasar. Tahap ini rumit karena perlu berbagai macam pemeriksaan tetapi penting untuk mencegah kekambuhan. Untuk pasien dewasa fokus untuk mencari sumber perdarahan. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti. Pada wanita anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginekologi.

Diagnosis Diferensial

ADB perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya seperti : anemia akibat penyakit kronik, thalassemia, anemia sideroblastik.

Akibat Anemia Defisiensi BesiAkibat-kibat yang merugikan kesehatan pada individu yang menderita anemi gizi besi adalah

1. Bagi bayi dan anak (0-9 tahun)a. Gangguan perkembangan motorik dan koordinasi.b. Gangguan perkembangan dan kemampuan belajar.c. Gangguan pada psikologis dan perilaku

2.Remaja (10-19 tahun)a. Gangguan kemampuan belajarb. Penurunan kemampuan bekerja dan aktivitas fisikc. Dampak negatif terhadap sistem pertahanan tubuh dalam melawan penyakit infeksi

3.Orang dewasa pria dan wanitaa. Penurunan kerja fisik dan pendapatan.b. Penurunan daya tahan terhadap keletihan

4.Wanita hamila. Peningkatan angka kesakitan dan kematian ibu

b. Peningkatan angka kesakitan dan kematian janinc. Peningkatan resiko janin dengan berat badan lahir rendah

Pencegahan dan Pengobatan Anemia Defisiensi BesiUpaya yang dilakukan dalam pencegahandan penanggulangan anemia adalah

a. Suplementasi tabet Feb. Fortifikasi makanan dengan besic. Mengubah kebiasaan pola makanan dengan menambahkan konsumsi

pangan yang memudahkan absorbsi besi seperti menambahkan vitamin C.d. Penurunan kehilangan besi dengan pemberantasan cacing.Dalam upaya

mencegah dan menanggulangi anemia adalah dengan mengkonsumsi tablet tambah darah. Telah terbukti dari berbagai penelitian bahwa suplementasi, zat besi dapat meningkatkan kada Hemoglobin.

e. Pengobatan Anemia Defisiensi Besi Sejak tahun 1997 pemerintah telah merintis langkah baru dalam mencegah dan menanggulangi anemia, salah satu pilihannya adalah mengkonsumsi tablet tambah darah. Telah terbukti dari berbagai peneltian bahwa suplemen zat besi dapat meningkatkan hemoglobin.

Pencegahan dan Penanggulangan Anemia Defisiensi Besi

Dapat dilakukan antara lain dengan cara:

Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan. Mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup. Namun karena harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit menjangkaunya. Untuk itu diperlukan alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi besi. Memakan beraneka ragam makanan yang memiliki zat gizi saling melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak.Mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin.

Suplementasi zat besiPemberian suplemen besi menguntungkan karena dapat memperbaiki status hemoglobin dalam waktu yang relatif singkat. Di Indonesia pil besi yang umum digunakan dalam suplementasi zat besi adalah frrous sulfat. Persentase dan jumlah zat besi di dalam tablet Fe bisa dilihat pada tabel 3.

Tabel 3.Persentase dan jumlah zat besi di dalam tablet FE yang lazim digunakanPreparat Senyawa Fe

(mg) per tablet

Fe elemental(mg) per tablet

% Fe

Fero famarat 200 66 33

Fero glukonatFero sulfat (7H2O)Fero sulfat, AnhidrosidaFero sulfat dikeringkan(1HO2)

300300200200

36607460

12203730

Efek samping dari pemberian besi feroral adalah mual, ketidaknyamanan epigastrium, kejang perut, konstipasi dan diare. Efek ini tergantung dosis yang diberikan dan dapat diatasi dengan mengurangi dosis dan meminum tablet segera setelah makan atau bersamaan dengan makanan.

Fortifikasi zat besiFortifikasi adalah penambahan suatu jenis zat gizi ke dalam bahan pangan untuk meningkatkan kualitas pangan . Kesulitan untuk fortifikasi zat besi adalah sifat zat besi yang reaktif dan cenderung mengubah penampilanm bahan yang di fortifikasi. Sebaliknya fortifikasi zat besi tidak mengubah rasa, warna, penampakan dan daya simpan bahan pangan. Selain itu pangan yang difortifikasi adalah yang banyak dikonsumsi masyarakat seperti tepung gandum untuk pembuatan roti.

Penanggulangan penyakit infeksi dan parasitPenyakt infeksi dan parasit merupakan salah satu penyebab anemia gizi besi. Dengan menanggulangi penyakit infeksi dan memberantas parasit diharapkan bisa meningkatkan status besi tubuh.

Pemantauan

Terapia. Periksa kadar hemoglobin setiap 2 minggub. Kepatuhan orang tua dalam memberikan obatc. Gejala sampingan pemberian zat besi yang bisa berupa gejala gangguan

gastrointestinal misalnya konstipasi, diare, rasa terbakar diulu hati, nyeri abdomen dan mual. Gejala lain dapat berupa pewarnaan gigi yang bersifat sementara.

Tumbuh Kembanga. Penimbangan berat badan setiap bulanb. Perubahan tingkah lakuc. Daya konsentrasi dan kemampuan belajar pada anak usia sekolah dengan

konsultasi ke ahli psikologid. Aktifitas motorik