PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT

KELOMPOK B 1Ketua : Sarah Fathiynah Putri Sekertaris : Perty Hasanah PermatahatiAnggota :

Muhammad Faisal Indrasyah Muhamad Rezha CahyanaMuhamad WiliantoNimas Ayu Azizah Putri Kurnia Putri P. Merdekawati Siti Rohaeni Tuty Fajaryanti Widia Siti Sarah

SKENARIOPERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT

MEMBUNCITSeorang anak laki-laki usia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum

dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Keluhan terebut bari disadari orangtuanya sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut membucit, lekas lelah, dan sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal . TB = 98cm, BB = 13 kg , konjunctiva pucat, sklera ikterik, dan splenomegaly SchufnerII.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil :

Pemeriksaan Kadar Nilai normalHemoglobin 9g/dl 11,5-15,5 g/dlHematokrit 30% 34-40%Eritrosit 3,5X106 3,9-5,3 X 106µlMCV 69 fL 75-87 flMCH 13 pg 24-30 pgMCHC 19% 32-36%Leukosit 8000/ µl 5000-14.500/µlTrombosit 260.000/µl 250.000-450.000/µlRetikulosit 2% 0,5-1,5%Sediaan apus darah tepi

Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikolositosis, sel target (+), polikromasi, fragmentosit (+), eritrosit berinti (+).

KATA SULIT 1. Splenomegali Schuffner II : pembesaran limfa dari medial

ke bawah umbicalis. 2. Anisopoikilositosis : kelainan bentuk dan ukuran

eritrosit.3. Polikromasi : variasi kadar Hb pada eritrisot.4. Fragmentosis : eritrosit yang pecah membentuk

fragmen – fragmen.5. Sklera ikterik : kondisi dimana lapisan luar

bangian mata berwarna kuning karena adanya penumpukan bilirubin.

6. Sel target : eritrosit tipis abnormal uang bila diwarnai menunjukan bangain tengah gelap yang dikelilingi oleh cincin pucat tak berwarna dan cincin Hb di perifer.

PERTANYAAN1. Mengapa pertumbuhan pasien terhambat?2. Mengapa perut pasien membuncit , lekas lelah dan sesak nafas?3. Mengapa retikulositnya meningkat?4. Mengapa bisa terjadi splenomegaly dan anemia?5. Apa diagnosis penyakit pada sekenario?6. Apa diagnosis bandingnya?7. Apa penyebab penyakit tersebut ?8. Apa pemeriksaan penunjang lainnya selain melakukan

pemeriksaan sediaan hapus darah tepi?9. Mengapa konjungtiva pucat dan sklera ikterik?10. Dari hasil SHDT hasil apa yang merupakan ciri khas dari

penyakit ini?11. Apa yang menyebabkan Hb turun sedangkan pembetukan

eritrosit meningkat?

JAWABAN1. Karena Hb nya turun jadi kemampuan untuk mengikat oksigen juga menurun, sehingga

jaringan kekurangan oksigen dan sel – sel pun kekurangan nutrisi.2. Penyebab buncit karena terjadi splenomegali , penyebab lekas lelah dan pucat karena

kadar Hbnya menurun menyebabkan pasokan oksigen dalam tubuh berkurang.3. Karena limpa membesar, sehingga meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan

destruksi dan pengumpulan eritrosit.4. Penyebab terjadinya splenomegali karena limpa bekerja keras menghasilkan eritrosit pada

saat keadaan tertentu , untuk mengkompensasi kekurangan. Sedangkan penyebab anemia adalah karena umur eritrosit yang memendek dan kadar Hb didalamnya menurun.

5. Diagnosis penyakit pada sekenario adalah thalassemia6. Hemoglobinopati, penyakit – penyakit anemia mikrositik hipokrom lainnya.7. Penyebabnya adalah faktor genetic atau keturunan.8. Electrophoresis Hb : untuk melihat kandungan Hb normal atau tidak dan mendeteksi jenis

thalassemia.9. Penyebab konjunctiva pucat karena kadar Hb pada eritrosit menurun atau di bawah

normal sehingga darah tidak bisa beredar ke daerah perifer. Penyebab sklera ikterik karena adanya peningkatan bilirubin. Peningkatan bilirubin disebabkan oleh umur eritrosit yang memendek. Umur eritrosit memendek karena kurangnya pasokan Hb di dalamnya (ikatan Hb tidak normal).

10. Eritrosit mikrositik hipokrom, terdapat sel target, banyak ditemukan eritrosit berinti .11. Karena dalam eritrosit tersebut terdapat ikatan globin yang tidak normal yang

menyebabkan umur eritrosit memendek.

HIPOTESA

Terhambatnya pertumbuhan disebabkan karena sel – sel dan organ kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh Hb. Sintesis Hb terganggu karena kemungkinan ada gangguan pada proses pembentukan rantai globin. Hal ini menyebabkan pemendekan umur eritrosit , yang akhirnya akan menyebabkan anemia.Tubuh mengkompensasi kekurangan kekurangan produksi eritrosit di limpa yang akhirnya menyebabkan splenomegali. Manifestasi dari penyakit inni terlihat dengan ditemukan banyaknya eritrosit muda di daerah perifer. Kemungkinan diagnosis pasien adalah thalasemia.

SASARAN BELAJAR Memahami dan Menjelaskan Sintesis Hb

Memahami dan Menjelaskan Thalasemia Definisi Klasifikasi Faktor genetik dari thalasemia Epidemiologi Patofisiologi Manifestasi Diagnosis dan Diagnosis Banding Penatalaksaan Komplikasi Progonosis Pencegahan

Memahami dan menjelaskan sintesis hemoglobin

JENIS – JENIS HEMOGLOBINPada orang dewasa: HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta (2β2) HbA2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta (22)

Pada fetus: HbF (predominasi), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma (22) Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan gamma (22) dan

alfa dan Agamma (2A

2), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada G dan alanin pada A

Pada embrio: Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (22) Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (22) Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (22), sebelum minggu

ke 8 intrauterin. 

SINTESIS

Perubahan dari Hb fetus menjadi hb dewasa

Gen globin tersusun pada kromosom 11 dan 16 sesuai ekspresinya. Hb embrionik tertentu biasanya hanya diekspresikan dalam eritroblas kuning telur. Gen globin beta diekspresikan pada tingkat yang rendah di kehidupan janin awal, tetapi perubahan utama menjadi Hb dewasa terjadi 3-6 bulan setelah kelahiran, pada saat sintesis rantai gamma sebagian besar digantikan oleh rantai beta. BCL11A adalah Regulator transkripsi untuk perubahan tersebut dan untuk penghentian sintesis rantai δ pada orang dewasa.

Memahami dan menjelaskan thalasemia

DEFINISI

Thalassemia adalah sekelompok kelainan genetik yang heterogen yang disebabkan oleh menurunnya kecepatan sintesis rantai α dan β. Thalassemia β lebih sering ditemukan pada daerah Mediterania sedangan thalassemia α lebih sering ditemukan di Timut Jauh.(Kapita Selekta Hematologi,2013)

KLASIFIKASIThalassemia α Thalassemia α disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha (α) yang ada. Thalassemia α dibagi menjadi: Genotip dan fenotip thalassemia α

Bentuk thalassemia α Genotip FenotipThalassemia-2- α trait (-α /αα) AsimtomatikThalassemia-1- α trait

thalassemia--a homozigot

Thalassemia--a heterozigot

 

(-α/-α)

(αα/--)

Menyerupai thalassemia B minor

Hb H Disease (--/-α) Thalassemia intermedia

hydrops fetalis dengan Hb Bart’s (--,--)

(--/--) Hidrops fetalis (meninggal di uterus)

Thalassemia β PenamaanKlinis Nomenklatur 1. β-

thalassemiaThalassemia mayor

  

2. Thalassemia intermedia

    

3. Thalassemia minor

Genotip Penyakit Genetika Molekuler

 - Homozigot β0-

thalassemia (β0/β0)- Homozigot β+-

thalassemia (β+/β+)

 Berat, membutuhkan transfusi darah secara teratur 

 Jarang delesi gen pada (β0/β0)

β0/ββ+/β+

Berat, tetapi tidak perlu transfusi darah teratur

Defek pada transkripsi, pemrosesan, atau translasi mRNA β-globin

β0/ββ+/β

Asimtomatik, dengan anemia ringan atau tanpa anemia; tampak kelainan eritrosit

 

FAKTOR GENETIK THALASEMIA

Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor.

EPIDEMIOLOGI

Kelainan hemoglobin pada awalnya endemik di 60% dari 229 negara, berpotensi mempengaruhi 75% kelahiran. Namun sekarang cukup umum di 71% dari negara-negara di antara 89% kelahiran. Tabel di bawah menunjukan perkiraan prevalensi konservatif oleh WHO regional. Setidaknya 5,2% dari populasi dunia (dan lebih dari 7% wanita hamil) membawa varian yang signifikan. S Hemoglobin membawa 40% carier namun lebih dari 80% kelainan dikarenakan prevalensi pembawa local sangat tinggi. Sekitar 85% dari gangguan sel sabil (sickle-cell disorders), dan lebih dari 70% seluruh kelahiran terjadi di afrika. Selain itu, setidaknya 20% dari populasi dunia membawa Thalassemia α +.

PATOFISIOLOGI

Thalassemia-βPada thalassemia-β terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi, yaitu penurunan produksi rantai β, atau terjadi produksi berlebihan rantai α. Rantai α yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. akibatnya timbul anemia.

Thalassemia-αPatofisiologi Talesemia α sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Pada homozigot (-/-) tidak ada rantai α yang diproduksi. Pasien memiliki Hb Bart’s yang tinggi dengan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Bart’s, fetus tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin. Bentuk heterozigot talesemia αo dan – α+ menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik, adaptasi terhadap anemianya sering tidak baik, karena HbH tidak berfungsi sebagai pembawa oksigen.

MANIFESTASI Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.Pembesaran hati dan limpa Perubahan pada tulang Gejala lain.

Thalasemia intermediaAnemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl).Gejala deformitas tulangHepatomegali dan splenomegali,Eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.  Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.   

Thalassemia-αHydrops Fetalis dengan Hb Bart’sHydrops fetalis dengan edema permagnaHepatosplenomegaliAsites Kardiomegali. Eritrosit hipokromik dan berinti. Perdarahan postpartumHipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.  

HbH diseaseAnemia hemolitik ringan-sedang,Splenomegali, Sumsum tulang hiperplasia eritroid,. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.  Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.  Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen. 

DIAGNOSIS

AnamnesisDitanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.Pemeriksaan tanda vital heart ratePada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien 

Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia. Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: a. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDTb. Elektroforesis Hemoglobinc. Mean Corpuscular Values ( MCV)d. Pemeriksaan Rontgen

DIAGNOSIS BANDING

 An.defis

iensi besi

An.akibat

penyakit

kronik

Thalassemia An.sideroblastik

MCV Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

MCH Menurun Menurun/N Menurun Menurun/N

Besi serum Menurun Menuru

n Normal Normal

TIBC Meningkat

Menurun

Normal/meningkat

Normal/meningkat

Saturasi Menurun Menurun/N meningkat Meningkat

Transferin <15% 10-20% >20% >20%

Besi sum2 tlng

Negative Positif Positif kuatPositif dgn

ring sideroblast

Protoporfirin

Meningkat

Meningkat Normal Normal

Feritin Menurun Normal Meningkat Meningkat

Serum <20mikro g/dl

20-200 mikro g/dl

>50mikro g/dl >50 mikro g/dl

Elektrofoesis N N Hb A2 NHb     Meningkat  

TATALAKSANA

Transfusi Darah Pemberian Obat Kelasi Besi / Terapi Kelat

Besi Pemberian Asam Folat Transplantasi Splenektomi Terapi Endokrin

KOMPLIKASIJika tidak diobati, thalassemia mayor menyebabkan gagal jantung dan penyakit hati, dan membuat seseorang lebih mudah untuk terkena infeksi. Transfusi darah dapat membantu mengendalikan beberapa gejala. Namun, transfusi dapat menyebabkan terlalu banyak zat besi, yang dapat merusak jantung, hati, dan sistem endokrin.

Jantung dan penyakit hati Infeksi Osteoporosis

PROGNOSIS 

Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat.  

Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk. Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan infeksi berulang-ulang bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi khelasi.

PENCEGAHAN Pencegahan PrimerPenyuluhan sebelum perkawinan (marriage counseling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot

Pencegahan SekunderPencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan thalasemia heterozigot, salah satu jalan keluarnya adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan thalasemia troit.

DAFTAR PUSTAKABakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi ed 5. Jakarta : FKUI

Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2011). Kapita Selekta Hematologi (6 ed.). Jakarta: EGC.

Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing

Brashers, V.L. (2008). Aplikasi Klinis dan Patofiologi : Jakarta : EGC

Gleadle, J. (2011). At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga

Yaish Hassan M. Thalassemia: Differential diagnoses & Workup. April 30, 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis

http://emedicine.medscape.com/article/206490-medication

http://prodia.co.id/penyakit-dan-diagnosa/thalassemia