KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial

Skenario C BLOK XVII” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam

selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga,

sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa

mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan

terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. H. Hibsah Ridwan, M.Sc , selaku tutor Tutorial 4

4. Teman-teman seperjuangan

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada

semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi

kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Amin.

Palembang, April 2013

Penulis

Page | 1

DAFTAR ISI

Halaman Judul ….…………………………………………………………… i

Kata Pengantar…………………………………………………………………... 1

Daftar Isi ….……………………………………………………………………. 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang ………………………………………………. 3

1.2 Maksud dan Tujuan ….………………………………………. 3

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial ..……………………………………………….. 4

2.2 Skenario ….………………………………………………….. 4

2.3 Seven Jump Steps ……………………………………………. 5

2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.…………………………….. 5

2.3.2 Identifikasi Masalah ………………………………... 6

2.3.3 Analisis Masalah……………………………………... 6

2.3.4 Hipotesis…………………………………………….. 7

2.3.5 Sintesis...............………………………………........ 8

2.3.6 Resume..........………………………………............ 37

2.3.7 Kerangka Konsep.…………………………............. 38

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………... 39

Page | 2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada semester 6 dari

Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang

memaparkan kasus mengenai Hipertensi dalam kehamilan.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Page | 3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. H. Hibsah Ridwan, M.Sc

Waktu : Selasa, 02 April 2013

Kamis, 04 April 2013

Moderator : Ricky Dwi Putra

Sekretaris meja : N. Novi Kemala Sari

Sekretaris papan : Mesfa Juniny

Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama.

2.2 Skenario C Blok XVII

Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik

Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa karena

tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati dan

pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36

minggu, dia ingat HPHT tanggal 27 juli 2012. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan

kehamilan pada satu minggu yang lalu dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwayat

darah tinggi sebelum hamil tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: compos mentis

Tanda Vital : N:80x/menit, TD: 160/110mmHg, RR:22x/menit, T:36,8C

Pemeriksaan Khusus :

Kepala: konjungtiva tidak anemis

Thoraks dan abdomen : dbn

Ekstremitas: edema (+/+)

Pemeriksaan laboratorium :

Hb : 10mg/dl

Trombosit : 130.000/ml

Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L

Urinalisis : proteinuria +4

Page | 4

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. G5P3A1 : kehamilan ke-5, riwayat melahirkan 3x, riwayat abortus 1x

2. Hipertensi : kenaikan tekanan sistole dan diastole lebih dari normal

(120/80mmHg)

3. Usia kehamilan : usia gestasi terhitung dari HPHT

4. Nyeri ulu hati : suatu kondisi/ nyeri/ perasaan yang tidak enak di epigastrium

5. Pandangan mata kabur : penglihatan yang tidak jelas

6. Proteinuria : adanya kandungan protein didalam urin

7. SGOT : Serum glutamic oxaloatic transaminase yaitu enzim yang

berada diliver dan jantung yang dilepaskan dalam darah jika terjadi kerusakan

diliver dan jantung

8. Edema : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang interseluler

tubuh

9. Sakit kepala : cephalgia : nyeri atau perasaan yang tidak enak dibagian

kepala dan bagian sekitar

2.3.2 Identifikasi masalah

1. Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik

Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa

karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu

hati dan pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu.

2. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36 minggu dia ingat HPHT tanggal 27

juli 2012.

3. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada satu minggu yang lalu

dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwaya darah tinggi sebelum hamil tidak

ada.

4. Pemeriksaan Fisik :

TD: 160/110mmHg

Pemeriksaan Khusus :

Ekstremitas: edema (+/+)

5. Pemeriksaan laboratorium :

Hb : 10mg/dl Trombosit : 130.000/ml

Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L Urinalisis : Proteinuria +4

Page | 5

2.3.3 Analisis Masalah

1. Ny. Sarah, berusia 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 datang ke Poliklinik

Kebidanan RSMP pada tanggal 2 April 2013 atas rujukan dari Bidan Desa

karena tekanan darahnya tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu

hati dan pandangan mata kabur sejak 3 hari yang lalu.

a. Bagaimana sirkulasi peredaran darah pada kehamilan?

b. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan (G5P3A1) dengan keluhan sakit

kepala, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur?

c. Apa etiologi tekanan darah tinggi pada ibu hamil?

d. Bagaimana mekanisme tekanan darah tinggi, sakit kepala, nyeri ulu hati dan

pandangan mata kabur?

e. Apa saja kemungkinan penyakit pada ibu hamil dengan keluhan- keluhan seperti

yang dialami Ny. Sarah?

f. Apa makna keluhan Ny. Sarah sejak 3 hari yang lalu?

g. Apa saja faktor resiko hipertensi dalam kehamilan?

h. Bagaimana pemantauan pada ibu hamil (ANC) ?

2. Menurut Bidan usia kehamilannya 35-36 minggu dia ingat HPHT tanggal 27 juli

2012.

a. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan?

b. Bagaimana taksiran kelahiran berdasarkan HPHT?

c. Bagaimana hubungan keluhan utama dengan usia kehamilan sekarang?

d. Apa saja perubahan yang dialami ibu hamil pada trimester terakhir?

e. Apa dampak keluhan os terhadap janin dengan usia kehamilan 35- 36 minggu?

3. Ia terakhir kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada satu minggu yang lalu

dan tidak dijumpai kelainan apapun. Riwaya darah tinggi sebelum hamil tidak

ada.

a. Apa makna Ny.Sarah melakukan pemeriksaan pada 1 minggu yang lalu dan tidak

dijumpai keluhan apapun dengan keluhan 3 hari yang lalu?

b. Apa makna riwayat darah tinggi sebelum hamil tida ada?

c. Apa hubungan riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada dengan riwayat darah

tinggi sekarang?

Page | 6

d. Bagaimana kemungkinan proses kelahiran dengan keluhan yang dialami os?

4. Pemeriksaan Fisik : TD: 160/110mmHg

Pemeriksaan Khusus : Ekstremitas: edema (+/+)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme tekanan darah 160/110 mmHg ?

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme ekstremitas : edema (+/+)

5. Pemeriksaan laboratorium :

Hb : 10mg/dl Trombosit : 130.000/ml

Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L Urinalisis : Proteinuria +4

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Hb 10mg/dl?

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Trombosit : 130.000/ml ?

c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L ?

d. Bagaimana interpretasi dan mekanisme Urinalisis : proteinuria +4 ?

6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus?

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

8. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus?

9. Bagaimana tatalaksana penyakit pada kasus?

10. Apabila tidak ditatalaksanakan secara komperhensif, apa yang akan terjadi?

11. Bagaimana peluang sembuh penyakit pada kasus?

12. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus?

13. Bagaimana Pandangan Islam pada kasus?

2.3.4 Hipotesis

Ny. Sarah, 38 tahun, G5P3A1 mengalami sakit kepala, nyeri ulu hati dan pandangan

mata kabur karena hipertensi disertai edema, proteinuria yang disebabkan

preeklampsia berat.

Page | 7

2.3.5 Sintesis

1. a. Bagaimana sirkulasi peredaran darah pada kehamilan?

Jawab:

Fetal Circulation

Plasenta sebagian berasal dari janin dan sebagian lagi dari ibu. Kontribusi janin

berasal dari korion, sedangkan kontribusi ibu berasal dari desidua (endometrium) di tempat

implantasi. Sirkulasi plasenta  terdiri atas dua sirkulasi terpisah, yakni sirkulasi ibu dan

sirkulasi janin, yang memiliki area pertukaran materi antara dua sirkulasi seperti yang

berlangsung melalui membran plasenta. Membran plasenta terdiri atas lapisan-lapisan pada

lapisan di luar janin antara darah yang beredar pada sirkulasi janin dan ibu. Lapisan-lapisan

ini adalah trofoblas (sinsitiotrofoblas primer), jaringan penghubung pada vili korionik dan

endotel pada kapiler janin. Membran plasenta mendapat istilah yang tidak tepat, yakni

sebagai penghalang plasenta, meski sebagian besar substansinya, termasuk obat-obatan, dapat

dideteksi telah melewati membrane ini. Tanpa memperhatikan seberapa tipis membrane ini

pada akhirnya setelah plasenta matang, baik fungsi maupun efektifitas membrane sama sekali

tidak mengalami perubahan.

Sirkulasi janin ke plasenta berasal dari dua arteri umbilicus. Melalui arteri ini, darah

yang telah mengalami deoksigenasi meninggalkan janin. Arteri-arteri ini akan terbagi lagi

dan bercabang pada pelat korionik kemudian masuk ke dalam vili korionik. Di sini terjadi

pembagian lebih lanjut pada cabang-cabang vili yang akan membentuk jaringan vena kapiler

Page | 8

yang meluas pada pembagian akhirnya. Terjadi pula transfer plasenta yang memungkinkan

transfer materi antara sirkulasi janin dan ibu yang berlangsung pada membrane plasenta.

Sirkulasi balik ke janin adalah melalui percabangan vena umbilicus, yang serupa dengan

percabangan arteri menuju pelat korionik dan kemudian dengan pertemuan lebih lanjut ke

vena umbilicus. Disini darah yang kaya oksigen akan dibawa menuju fetus.

Sirkulasi ibu pada plasenta biasanya berada di system peredaran darah ibu. Darah

yang kaya oksigen masuk ke dalam ruang antarvilus melalui arteri-arteri endometrium spiral,

sedangkan darah yang tidak kaya oksigen akan keluar dari ruang antarvilus melalui muara

vena yang menuju vena umbilicus. Jalan masuk arteri dan jalan keluar vena yang menyuplai

tiap kotiledon secara acak berpencar melalui plasenta. Meski berbagai ahli telah mengajukan

sejumlah angka, kemungkinan terdapat kurang lebih 120 jalan masuk arteri spiral ke dalam

ruang antarvilus dari plasenta yang telah matang. Darah masuk ke dalam ruang antarvilus

dari arteri spiral yang berada di bawah tekanan yang luar biasa, sesuai kondisi tekanan darah

ibu. Hasilnya adalah aliran darah yang menyembur secara ritmik ke dalam dan melalui ruang

antarvilus melalui pelat korionik. Darah kemudian diedarkan ke samping dengan batasan ini

dan mengalir pada permukaan banyak cabang pada vili korionik. Aliran ini cukup lambat

sehingga memungkinkan pertukaran materi antara sirkulasi ibu dan janin sepanjang

membrane plasenta. Pada akhirnya darah ibu yang telah mengalami deoksigenasi keluar

melalui gerbang vena.

Pada janin masih terdapat fungsi foramen ovale, duktus arteriosus Botalli, arteri

umbilikalis lateral dan duktus venosus arantii.

Mula-mula darah yang kaya oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta, melalui

vena umbilikalis, masuk ke dalam tubuh janin. Sebagian besar darah tersebut melalui duktus

venosus arantii akan mengalir ke vena kava inferior pula. Di dalam atrium dekstra sebagian

besar darah ini akan mengalir secara fisiologik ke atrium sinistra melalui foramen ovale yang

terletak di antara atrium dekstra dan atrium sinistra.

Dari atrium sinistra selanjutnya darah ini akan mengalir ke ventrikel kiri yang

kemudian dipompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke

ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena kava superior. Karena

terdapat tekanan dari paru-paru yang belum berkembang, sebagian besar darah dari ventrikel

kanan ini, mengalir melalui arteri pulmonalis ke paru-paru, akan mengalir melalui duktus

Botalli ke aorta. Sebagian kecil akan menuju ke paru-paru, dan selanjutnya ke atrium sinistra

melalui vena pulmonalis.

Page | 9

Darah dari aorta akan mengalir ke seluruh tubuh untuk member nutrisi dan oksigenasi

pada sel-sel tubuh. Darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa

pembakaran dan sebagainya akan dialirkan ke arteri melalui 2 arteri umbilikalis. Seterusnya

diteruskan ke peredaran darah di kotiledon dan jonjot-jonjot dan kembali melalui vena

umbilikalis ke janin. Demikian seterusnya, sirkulasi janin ini berlangsung ketika janin berada

di dalam uterus.

Fisiologi vaskularisasi plasenta

Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-

cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus

Myometrium berupa arteri arkuata dan arteri arkuata memberi cabang arteri radialis. Arteria

radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang

arteri spiralis.

Pada hamil normal, tanpa sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam

lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga

terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan zsekitar arteri spiralis,

sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis

mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi

dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran

darah pada utero plasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi

jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses

ini dinamakan "remodelling arteri spiralis".

Pada kehamilan normal, uterus dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-

cabang arteri uterine dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus

miometrium berupa arteri arkuata memberi cabang arteri radialis. Arteri radialis

menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri

spiralis.

b. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan (G5P3A1) dengan keluhan sakit

kepala, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur?

Jawab:

Preeklamsi umumnya terjadi pada usia maternal ekstrim (< 18 tahun atau > 35 tahun).

Pada kasus Ny. Sarah berusia 38 tahun : merupakan resiko tinggi terjadinya preeklamsia.

Page | 10

Sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur merupakan manifestasi pre-

eklampsia.

c. Apa etiologi tekanan darah tinggi pada ibu hamil?

Jawab:

Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti atau idiopatik.

Banyak teori yang dikemukakan tapi, oleh karena itu disebut sebagai the disease of

theory. Ada 3 teori :

Peran prostasiklin dan tromboksan

Peran faktor imunologis

Peran faktor genetik

Sedangkan menurut angsar tahun 2008, teori teorinya sebagai berikut :

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Teori adaptasi kardiovaskuler

Teori genetik

Teori defisiensi gizi

Teori stimulus inflamasi

(Prawirohardjo, Sarwono : 2010)

Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,

diantaranya yang banyak dianut adalah :

a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Pada kehamilan normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke dalam

lapisan otot arteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga

terjadi dilatasi arterialis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis,

sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami

distensi dan dilatasi. Hal ini memberi dampak penururnan tekanan darah, penurunan

resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran

darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat sehingga dapat menjamin

pertumbuhan janin dengan baik.

Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri

spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan

Page | 11

keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan

vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi, sehingga aliran darah

uteroplasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (radikal

bebas).Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil

yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Radikal ini

akan merusak membran sel yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi

peroksida lemak. Peroksida lemak selain dapat merusak membran sel, juga akan merusak

nukleus dan protein sel endotel.

Jika sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak maka akan terjadi disfungsi endotel,

yang akan berakibat:

- Gangguan metabolisme prostaglandin

- Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

trombosit memproduksi tromboksan suatu vasokonstriktor kuat. Pada hipertensi

kehamilan kadar tromboksan lebih tinggi sehingga terjadi vasokontriksi, dan terjadi

kenaikan tekanan darah

c. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin

Pada perempuan hamil normal, terdapat Human Leucocyte Antigen Protein G (HLA-G).

Penurunan HLA-G akan menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Padahal Invasi

trofoblas penting agar jaringan desidua lunak dan gembur sehingga memudahkan dilatasi

arteri spiralis.

d. Teori Adaptasi Kardiovaskuler

Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopressor.

Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor atau

dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokontriksi.

Terjadinya refrakter pembuluh darah karena adanya sintesis PG pada sel endotel pembuluh

darah.

Akan tetapi, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kehilangan daya refrakter terhadap

bahan vasokonstriktor dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan vasopresor.

Page | 12

e. Teori Genetik

Ada faktor keturunan dan familiar dengan model gen tunggal.

f. Teori Defisiensi Gizi

Beberapa hasil penetilian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi berperan

dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan, seperti defisiensi kalsium pada wanita hamil

dapat mengakibatkan risiko terjadinya preeklampsia/eklampsia.

f. Teori Stimulus Inflamasi

Pada kehamilan normal plasenta akan melepkaskan debris trofoblas, sebagai sisa proses

apoptosis dan nektrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-bahan ini selanjutnya

akan merangsang proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih

dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal.

Hal tersebut berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana terjadi peningkatan

stress oksidatif ↑ produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas. Sehingga menjadi

bebas reaksi inflamasi dalam darah ibu sampai menimbulkan gejala-gejala preeklampsia

padai ibu.

d. Bagaimana mekanisme tekanan darah tinggi, sakit kepala, nyeri ulu hati dan

pandangan mata kabur?

Jawab:

Page | 13

e. Apa saja kemungkinan penyakit pada ibu hamil dengan keluhan- keluhan

seperti yang dialami Ny. Sarah?

Jawab:

Page | 14

1. Hipertensi Gestasional

Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg Untuk pertama kalinya setelah umur

kehamilan 20 minggu, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali

normal < 12 minggu pasca persalinan. Mungkin ada gejala pre-eklampsia yang

timbul yaitu nyeri epigastrium dan trombositopenia.

2. Pre-eklampsia ringan

Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu disertai dengan

proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+

3. Pre-eklampsia berat

Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg Setelah umur kehamilan 20 minggu, disertai

dengan proteinuria > 2gr/24 jam atau dipstick ≥ 2+ sampai 4+.

4. Hipertensi Kronik

Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum

kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang 12 minggu pasca persalinan.

f. Apa makna keluhan Ny. Sarah sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan

mata kabur sejak 3 hari yang lalu?

Jawab:

Makna keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur merupakan

gejala diagnosis preeklampsia. Pada tekanan darah yang tinggi terjadi spasme pembuluh

darah otak, penurunan perfusi dan suplai oksigen otak sehingga terjadi sakit kepala. Begitu

juga dengan nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas merupakan akibat nekrosis

hepatocellular, iskemia, dan oedem yang merentangkan kapsul Glissoni. Nyeri ini sering

disertai dengan peningkatan serum hepatik transaminase yang tinggi dan biasanya merupakan

tanda untuk mengakhiri kehamilan, begitu juga dengan pandangan mata kabur akibat dari

kerusakan endotel sehingga vasokonstriksi kemudian spasme a.retina, Arteri yang terdapat

pada lobus occipital – di mana terdapat pusat visual – merupakan pambuluh darah yang

paling sering terlebih dahulu mengalami perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah,

apabila terjadi kerusakan maka terjadi pandangan mata kabur.

Page | 15

Makna sejak 3 hari yang lalu menunjukkan kalau os baru mengalami keluhan tersebut

pada saat kehamilan 35-36 minggu bukan sebelum kehamilan dan juga bukan dibawah

kehamilan 20 minggu (preeklampsia diatas 20 minggu).

g. Apa saja faktor resiko hipertensi dalam kehamilan?

Jawab:

Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Faktor risiko maternal :

- Kehamilan pertama

- Primipaternity

- Usia < 18 tahun atau > 35 tahun

- Riwayat preeklamsi

- Riwayat preeklamsi dalam keluarga

- Ras kulit hitam

- Obesitas (BMI ≥ 30)

- Interval antar kehamilan < 2 tahun atau > 10 tahun.

2. Faktor risiko medikal maternal :

- Hipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti

hiperkortisolisme, hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri

renalis

- Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan komplikasi

mikrovaskular

- Penyakit ginjal

- Systemic Lupus Erythematosus

- Obesitas

- Trombofilia

- Riwayat migraine

- Pengguna anti depresan selective serotonin uptake inhibitor > trimester I.

3. Faktor risiko plasental atau fetal :

- Kehamilan multipel

- Hidrops fetalis

Page | 16

- Penyakit trofoblastik gestasional

- Triploidi.

h. bagaimana pemantauan pada ibu hamil (ANC) ?

Jawab:

Jadwal pemeriksaan kemahilan

Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak

minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut : sampai dengan

kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan kehamilan trimester

kedua (14-28 minggu) satu kali kunjungan dan kehamilan trimester ketiga (28-36 minggu dan

sesudah minggu ke-36) dua kali kunjungan (Saifuddin, 2005).

Pemeriksaan kehamilan

Dalam masa kehamilan ibu harus memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan paling

sedikit 4 kali :

1. Trismester I : 1 kali

2. Trismester II : 1 kali

3. Trismester III : 2 kali

Pelayanan antenatal

1. Konsep Pemeriksaan Antenatal

Menurut Departem Kesehatan RI (2002), pemeriksaan antenatal dilakukan dengan

standar pelayanan antenatal dimulai dengan :

a. Anamnese : meliputi identitas ibu hamil, riwayat kontrasepsi/KB, kehamilan

sebelumnya dan kehamilan sekarang.

b. Pemeriksaan umum : meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus kebidanan.

c. Pemeriksaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa

d. Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi (fe)

e. Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku sehari-hari,

perawatan payu dara dan air susu ibu, tanda-tanda risiko, pentingnya pemeriksaan

Page | 17

kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga terlatih, KB setelah

melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan kehamilan ulang.

2. Kunjungan Ibu Hamil

Menurut Departemen Kesehatan RI (2002), kunjungan ibu hamil adalah kontak antara

ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar

untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan disini dapat diartikan

ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas

kesehatan yang mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu

hamil dilakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, seperti :

a. Kunjungan ibu hamil yang pertama (K1)

Kunjungan K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas kesehatan

untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan trimester I,

dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu.

b. Kunjungan ibu hamil yang keempat (K4)

Kunjungan K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan petugas

kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan pada

trimester III, usia kehamilan > 24 minggu.

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal sebaiknya

dilakukan paling sedikit empat kali selama masa kehamilan dengan distribusi kontak sebagai

berikut :

a. Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12 minggu

b. Minimal 1 kali pada trimester II, usia kehamilan 13-24 minggu

c. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24 minggu.

1. Jadwal pemeriksaan

Menurut Departemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan kehamilan berdasarkan

kunjungan antenatal dibagi atas :

Page | 18

a. Kunjungan Pertama (K1)

Meliputi : (1) Identitas/biodata, (2) Riwayat kehamilan, (3) Riwayat kebidanan, (4)

Riwayat kesehatan, (5) Riwayat sosial ekonomi, (6) Pemeriksaan kehamilan dan

pelayanan kesehatan, (7) Penyuluhan dan konsultasi.

b. Kunjungan Keempat (K4)

Meliputi : (1) Anamnese (keluhan/masalah) (2) Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan

kesehatan, (3) Pemeriksaan psikologis, (4) Pemeriksaan laboratorium bila ada

indikasi/diperlukan, (5) Diagnosa akhir (kehamilan normal, terdapat penyulit, terjadi

komplikasi, atau tergolong kehamilan risiko tinggi (6) Sikap dan rencana tindakan

(persiapan persalinan dan rujukan). Menurut Muchtar (2005), jadwal pemeriksaan

antenatal yang dianjurkan adalah :

a. Pemeriksaan pertama kali yang ideal yaitu sedini mungkin ketika haid terlambat satu

bulan

b. Periksa ulang 1 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan

c. Periksa ulang 2 kali sebulan sampai kehamilan 9 bulan

d. Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan

e. Periksa khusus bila ada keluhan atau masalah

2. Pelaksana Pelayanan Antenatal

Pelaksana pelayanan antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan di desa,

bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih dalam

pemeriksaan kehamilan (Depkes RI, 2002).

2. a. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan?

Page | 19

Jawab:

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)

Untuk dapat menghitung usia kehamilan anda berdasar HPHT hanya dapat dilakukan

oleh ibu hamil yang memiliki siklus haid normal dan teratur (28-30 hari). Untuk taksiran usia

kehamilan berdasar HPHT dapat menggunakan rumus Neagele, selain dapat menghitung usia

kehamilan, rumus ini juga dapat digunakan untuk menghitung hari perkiraan lahir (HPL).

Penggunaan rumus ini adalah dengan menambahkan 7 pada tanggal pertama dari haid

terakhir, kemudian mengurangi bulan dengan 3 dan menambahkan 1 pada tahunnnya,

sedangkan untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan Maret,

maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap tidak ditambah atau dikurangi.

Contoh dalam kasus:

Cara menghitung usia kehamilan dengan cara melihat kalender kehamilan:

Pada kasus, diketahui HPHT 27 juli 2012, dengan datang ke poli pada tanggal 2

April 2013, maka:

-Juli =30 hari, maka 3 hari

- Agustus = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari

- September = 30 hari, maka 4 minggu 2 hari

- Oktober = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari

- November = 30 hari, maka 4 minggu 2 hari

- Desember = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari

- Januari = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari

- Februari = 28 hari, maka 4 minggu

- Maret = 31 hari, maka 4 minggu 3 hari

- April = 30 hari maka 2 hari

Jadi, usia kehamilan Ny. Sarah 35 minggu 3 hari

b. Bagaimana taksiran kelahiran berdasarkan HPHT?

Jawab:

Cara menghitung perkiraan partus adalah dengan rumus Naegele, yaitu hari +7,

bulan -3, tahun +1 dari HPHT, maka: [1]

HPHT 27 juli 2012, maka perkiraan partus Ny. Sarah 4 Mei 2013.

Page | 20

c. Bagaimana hubungan keluhan utama dengan usia kehamilan sekarang?

Jawab:

Ada hubungannya yaitu usia kehamilan diatas 20 minggu, dalam kasus os 35 – 36

minggu dengan gejalan yang baru muncul sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan

mata kabur menandakan bahwa os mengalami pre-eklampsia. Gejala preeklampsia

timbul diatas usia 20 minggu kehamilan

d. Apa saja perubahan yang dialami ibu hamil pada trimester terakhir?

Jawab:

Perubahan anatomi dan fisiologi pada kehamilan trimester III

1. Uterus

Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram (berat uterus

normal 30 gram) dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. Pada kehamilan 16 minggu,

uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula,

lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat

penting diketahui antara lain untuk membentuk diagnosis, apakah wanita tersebut hamil

fisiologik, hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa dan sebagainya.

Pada kehamilan 28 minggu, fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat atau 1/3

jarak antara pusat ke prosssus xipoideus. Pada kehamilan 32 minggu, fundus uteri terletak

antara ½  jarak pusat dan prossesus xipoideus. Pada kehamilan 36 minggu, fundus uteri

terletak kira-kira 1 jari dibawah prossesus xipoideus. Bila pertumbuhanjanin normal, maka

tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu adalah 25 cm, pada 32 minggu adalah 27 cm

dan pada 36 minggu adalah 30 cm. Pada kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali

dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prossesus xipoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala

janin yang pada primigravida turun dan masuk kedalam rongga panggul.

Pada trimester III, istmus uteri lebih nyata menjadi corpus uteri dan berkembang

menjadi segmen bawah uterus atau segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua,

kontraksi otot-otot bagian atas uterus menyebabkan SBR menjadi lebih lebar dan tipis

(tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih

tipis). Batas ini dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologik. Dinding uterus diatas lingkaran

ini jauh lebih tebal daripada SBR..

2. Serviks uteri

Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen.

Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka

Page | 21

konsistensi serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih banyak mengandung jaringan ikat yang

terdiri atas kolagen. Karena servik terdiri atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung

jaringan otot, maka serviks tidak mempunyai fungsi sebagai spinkter, sehingga pada saat

partus serviks akan membuka saja mengikuti tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan tekanan

bagian bawah janin kebawah.

3. Vagina dan vulva

Vagina dan vulva akibat hormon estrogen juga mengalami perubahan. Adanya

hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vula tampak lebih merah dan agak kebiru-

biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna

akan membesar. Pada bulan terakhir kehamilan, cairan vagina mulai meningkat dan lebih

kental.

4. Mammae

Pada kehamilan 12 minggu keatas, dari puting susu dapat keluar cairan berwarna

putih agak jernih disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang

mulai bersekresi.

5. Sirkulasi darah

Volume darah akan bertambah banyak ± 25% pada puncak usia kehamilan 32

minggu. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan, tetapi

penambahan volume plasma jauh lebih besar sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah

menjadi lebih rendah. Walaupun kadar hemoglobin ini menurun menjadi ± 120 g/L. Pada

minggu ke-32, wanitahamil mempunyai hemoglobin total lebih besar daripada wanita

tersebut ketika tidak hamil. Bersamaan itu, jumlah sel darah putih meningkat (± 10.500/ml),

demikian juga hitung trombositnya.

6. Sistem respirasi

Pernafasan masih diafragmatik selama kehamilan, tetapi karena pergerakan diafragma

terbatas setelah minggu ke-30, wanita hamil bernafas lebih dalam, dengan meningkatkan

volume tidal dan kecepatan ventilasi, sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat

dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya

sekresi progesteron. Keadaan tersebut dapat menyebabkan pernafasan berlebih dan PO2 arteri

lebih rendah. Pada kehamilan lanjut, kerangka iga bawah melebar keluar sedikit dan mungkin

Page | 22

tidak kembali pada keadaan sebelum hamil, sehingga menimbulkan kekhawatiran bagi wanita

yang memperhatikan penampilan badannya.

7. Traktus digestivus

Di mulut, gusi menjadi lunak, mungkin terjadi karena retensi cairan intraseluler yang

disebabkan oleh progesteron. Spinkter esopagus bawah relaksasi, sehingga dapat terjadi

regorgitasi isilambung yang menyebabkan rasa terbakar di dada (heathburn). Sekresi

isilambungberkurang dan makanan lebih lama berada di lambung. Otot-otot usus relaks

dengan disertai penurunan motilitas. Hal ini memungkinkan absorbsi zat nutrisi lebih banyak,

tetapi dapat menyebabkan konstipasi, yang memana merupakan salah satu keluhan

utamawanita hamil.

8.  Traktus urinarius

Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai tuun ke PAP, keluhan sering kencing dan

timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula

poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan

sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69%. Reabsorbsi tubulus tidak

berubah, sehingga produk-produk eksresi seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam

folik lebih banyak yang dikeluarkan.

9. Sistem imun

HCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain itu kadar Ig G, Ig A dan Ig

M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan hingga mencapai kadar terendah pada

minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar ini, hingga aterm.

e. Apa dampak keluhan os terhadap janin dengan usia kehamilan 35- 36

minggu?

Jawab:

Dampak pada ibu:

Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia dan eklampsia) dapat menyebabkan :

- Gangguan fungsi ginjal berupa penurunan filtrasi glomerular, kerusakan sel

glomerulus yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalis

sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria, penurunan sekresi asam

urat, terjadinya oliguria dan anuria.

Page | 23

- Perubahan hematologik bisa berupa peningkatan hematokrit akibat hipovolemia,

peningkatan viskositas darah, trombositopenia, gejala hemolisis mikroangiopatik.

- Gangguan pada hepar berupa nekrosis periportal, peningkatan enzim hepar,

subskapular hematoma.

- Perubahan neurologik, berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, hiperefleksia,

kejang eklamptik, perdarahan intakranial.

- Perubahan kardiovaskular berupa peningkatan cardiac afterload akibat hipertensi dan

penurunan cardiac preload akibat hipovolemia.

- Gangguan pada paru berupa edema paru.

Dampak pada janin:

Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang

disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan

kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Di bawah ini dampak dari preeklampsia

dan eklampsia pada janin:

- Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion.

- Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat intrauterine

growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio plasenta.

- Bayi lahir prematur dengan BBLR

3. a. Apa makna Ny.Sarah melakukan pemeriksaan pada 1 minggu yang lalu dan

tidak dijumpai keluhan apapun dengan keluhan 3 hari yang lalu?

Jawab:

Berdasarkan hasil pemeriksaan kehamilan 1 minggu yang lalu tidak ditemukan

kelainan apapun, hal ini memberikan informasi bahwa hipertensi yang terjadi pada Ny. Sarah

baru terjadi pada waktu kehamilan. (menyingkirkan faktor risiko riwayat preeklampsi

sebelumnya )

b. Apa makna riwayat darah tinggi sebelum hamil tida ada?

Jawab:

Tidak ada hubungannya. Karena gejala preeklampsia baru muncul setelah usia

kehamilan 20 minggu

c. Apa hubungan riwayat darah tinggi sebelum hamil tidak ada dengan riwayat

darah tinggi sekarang?

Page | 24

Jawab:

Pada os telah terjadi hipertensi dalam kehamilan. Preeklampsi merupakan suatu

hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini

umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan.

Preeklampsia adalah gangguan menyeluruh mengenai malfungsi endotel vaskular dan

vasospasme yang terjadi pada minggu ke 20 kehamilan dan dapat pula terjadi sampai minggu

ke 4-6 postpartum. Secara klinis didefinisikan sebagai hipertensi dan proteinuria dengan

maupun tidak disertai edema patologis.Preeklampsia merupakan bagian dari hipertensi yang

merupakan penyulit dari kehamilan.

d. Bagaimana kemungkinan proses kelahiran dengan keluhan yang dialami os?

Jawab:

Perawatan konservatif

Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan

medisinal dengan indikasi bila kehamilan preaterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda

inpending eklamsia dengan keadaan janin baik.

(1) MgSO4 tidak diberikan intravenous cukup hanya intramuskuler dimana 4 gram pada

bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan.

(2) Pengobatan obstetri selama perawatan konservatif yaitu dengan observasi dan evaluasi

sama seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi/pengakiran kehamilan,

MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda preeklamsia ringan selambat-lambatnya

24 jam, bila setelah 24 jam tidak ada perubahan maka pengobatan medisial dianggap gagal

dan harus terminasi, bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih

dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenios.

Cara pengakhiran dapat dilakukan dengan induksi persalinan atau seksio

sesarea menurut keadaan. Indikasi pengakhiran kehamilan ialah (1) pre-eklampsia ringan

dengan kehamilan lebih dari cukup-bulan, (2) pre-eklampsia dengan hipertensi dan/

proteinuria menetap selama 10- 14 hari, dan janin sudah cukup matur, (3) pre-eklampsia

berat, (4) eklampsia.

4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme :

c. Tekanan darah 160/110 mmHg ?

Page | 25

Jawab:

Interpretasi : Hipertensi stage II (JNC 7)

Mekanisme : Disfungsi endotel agregasi trombosit pada sisi endotel yang rusak

peningkatan tromboksan vasokonstriksi pembuluh darah Hipertensi

d. Ekstremitas : edema (+/+) ?

Jawab:

Interpretasi : Abnormal

Mekanisme :

Disfungsi endotel peningkatan permeabilitas kapiler penurunan tekanan onkotik

plasma perpindahan cairan intravaskular ke interstisium edema (+/+).

Disfungsi endotel Perubahan sel endotel kapiler glomerulus ↑ permeabilitas

kapiler Proteinuria hipoalbuminemia ↓ tekanan osmotik Edema (+/+).

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme :

e. Hb 10g/dl ?

Jawab:

Interpretasi : Anemia

Nilai normal : 12– 16g/dl

f. Trombosit : 130.000/ml ?

Jawab:

Interpretasi : trombositopenia

Nilai normal : 150.000- 400.000/ml

Mekanisme : Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan

matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan

dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis

↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan

oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel

Disfungsi endotel agregasi trombosit pada sisi endotel yang rusak ↓trombosit

Trombositopenia

Penyebab terjadinya trombositopenia kemungkinan adalah peningkatan produksi

trombosit yang diiringi oleh peningkatan aktivasi dan penggunaan platelet. Kadar

Page | 26

trombopoeitin, suatu sitokin yang merangsang proliferasi platelet, ditemukan

meningkat pada kasus preeklampsia dengan trombositopenia (Frolich dkk, 1998).

Namun, agregasi platelet pada kasus preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan

kehamilan normal (Baker dan Cunningham, 1999). Hal ini kemungkinan disebabkan

oleh “kelelahan” platelet akibat aktivasi in vivo. Selain itu, juga ditemukan penurunan

dari faktor-faktor pembekuan plasma dan kerusakan eritrosit sehingga berbentuk

bizzare dan mudah mengalami hemolisis akibat vasospasme berat.

g. Kimia darah : SGOT : 2100 IU/L ?

Jawab:

Interpretasi : abnormal (meningkat)

Nilai normal : 0-40 IU/L

Mekanisme : Vasospasme arteriolar yang lamanya relative pendek (1 jam) dapat

menyebabkan hipoksia dan nekrosis pada sel parenkim yang peka. Vasospasme yang

berlangsung lebih dari (3 jam) dapat menyebabkan infrak pada organ-organ yang vital

misalnya : hati, plasenta, otak. Pada hati akan terjadi peningkatan Kadar transaminase

glutamik oksaloasetik

h. Urinalisis : proteinuria +4 ?

Jawab:

Interpretasi : meningkat

Nilai normal : tidak ada protein dalam urin

Mekanisme : Tidak adanya invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan

matriks sekitarnya Lapisan otot tetap kaku dan keras Lumen tidak distensi dan

dilatasi A. Spiralis relatif bervasokonstriksi Kegagalan remodelling a. spiralis

↓ Aliran darah uteroplasenta Hipoksia dan iskemia plasenta Menghasilkan

oksidan (radikal hidroksil) Merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel

Disfungsi endotel Perubahan sel endotel kapiler glomerulus ↑ permeabilitas

kapiler Proteinuria

6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus?

Page | 27

1. Pre-eklampsia berat

Riwayat Hipertensi dalam kehamilan ada, TD 160/110mmHg , nyeri epigastrium ada,

sakit kepala ada, gangguan penglihatan ada, proteinuria +4, edema (+/+), usia

kehamilan lebih dari 20 minggu dan tidak dijumpai kejang.

2. Hipertensi gestasional

TD 140/90mmHg atau lebih besar, untuk pertama kali dalam kehamilan dan tidak

terdapat proteinuria.

3. Pre-eklampsia ringan

Tekanan darah sistolik 140 atau kenaikan 30 mm Hg dengan interval pemeriksaan 6

Jam, Tekanan darah diastole 90 atau kenaikan 15 mm Hg dengan interval periksaan

jam. Edema (+/+), Proteinuria (protein dalam urin) 0,3 gr setelah kehamilan 20

minggu dimana partikel protein yang padat ditemukan dalam urin.

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

- Anamnesis

Ny. Sarah 38 tahun G5P3A1

Usia Kehamilan 35- 36 minggu.

Nyeri kepala.

Nyeri epigastrium

Page | 28

Gangguan visus.

Riwayat perjalanan penyakit : Hipertensi sebelum hamil (-)

Riwayat obstetric : 1 mgg yll melakukan pemeriksaan kehamilan

Riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami PEB

Riwayat penyakit lain : tidak ada

- Pemeriksaan fisik

Hipertensi stage II ( 160/110 mmHg ).

HR =80 x/mnt, RR = 22 x/mnt, T = 36,8C normal

Konjungtiva palpebra tidak anemi

Thoraks dan abdomen : dbn

Ekstremitas edema (+/+)

- Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan baku perawatan antenatal

o Tekanan darah

o Berat badan

Pemeriksaan sistem vaskular

o Tes tidur miring

o Infus angiotensin II

o Tes latihan isometrik

Pemeriksaan biokimia

o Kadar asam urat

o Kalsium

o Beta HCG

Pemeriksaan hematologi

o Volume plasma

o Hemoglobin dan hematokrit

o Trombosit dan fibronectin

USG : dilakukan untuk melihat retardasi pertumbuhan janin intra

uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan

volume cairan ketuban sedikit.

Page | 29

Kardiotokografi : Ini merupakan tes standar untuk mengetahui stress

fetal dalam rahim dan dapat memonitor fetus secara menetap. Walapun

dapat memberikan informasi yang berkelanjutan, namun alat ini

memiliki kemampuan prediktif yang kurang.

8. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus?

Jawab:

Preeklampsia berat

Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda di

bawah ini :

o Desakan darah : pasien dalam keadaan istahat desakan sistolik >

160 mmHg dan desakan diastolik > 90 mmHg

o Proteinuria ≥ 5 gr selama 24 jam atau dipstick 4+

o Oliguria: produksi urine < 400-500 cc/ 24 jam

o Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/24 jam)

o Trombosit < 100.000/mm3.

o Edema paru dan cyanosis

o Nyeri epigastrium dan nyeri kuadaran atas kanan abdomen:

disebabkan teregangnya kapsula glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal rupture

hepar

o Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala,

scotomata, dan pandangan kabur.

o Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartate amino

transferase

o Hemolisis mikroangiopatik

o Sindroma HELLP

Bila pada kasus preeklampsia sudah ditemukan kejang dan atau koma, maka penyakit

ini disebut dengan eklampsia yang pada dasarnya sama dengan preeklampsia hanya saja

memiliki tingkatan keparahan yang lebih berat.

Page | 30

9. Bagaimana tatalaksana penyakit pada kasus?

Jawab:

Tujuan penatalaksanaan pada preeklamsi berat adalah mencegah konvulsi, mengontrol

tekanan darah maternal, dan menentukan persalinan. Persalinan merupakan terapi definitif

jika preeklamsi berat terjadi di atas 36 minggu atau terdapat tanda paru janin sudah matang

atau terjadi bahaya terhadap janin. Jika terjadi persalinan sebelum usia kehamilan 36 minggu,

ibu dikirim ke rumah sakit besar untuk mendapatkan NICU yang baik.

Pada preeklamsi berat, perjalanan penyakit dapat memburuk dengan progresif

sehingga menyebabkan pemburukan pada ibu dan janin. Oleh karena itu persalinan segera

direkomendasikan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Persalinan segera diindikasikan bila

terdapat gejala impending eklamsi, disfungsi multiorgan, atau gawat janin atau ketika

preeklamsi terjadi sesudah usia kehamilan 34 minggu. Pada kehamilan muda, bagaimana pun

juga, penundaan terminasi kehamilan dengan pengawasan ketat dilakukan untuk

meningkatkan keselamatan neonatal dan menurunkan morbiditas neonatal jangka pendek dan

jangka panjang.

1) Segera masuk rumah sakit

2) Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit,refleks patella

setiap jam.

3) Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500

cc.

4) Antasida

5) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

6) Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat

7) Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung

kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/im.

8) Antihipertensi diberikan bila :

a) Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg. Sasaran

pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg)

karena akan menurunkan perfusi plasenta.

b) Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.

c) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-

obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa

Page | 31

dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan

darah.

d) Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet

antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali.

e) Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai

diberikan secara oral.

f) Kardiotonika

Indikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi

cepat dengan cedilanid D.

9) Pemberian Magnesium Sulfat :

a) Cara pemberian Magnesium Sulfat :

1. Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 1 gr/menit

kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gr

di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no

21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2%

yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM. Pemberian dosis awal lalu

dosis ulangan diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak

melebihi 2-3 hari.

2. Refleks patella positif kuat

3. Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit.

4. Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).

b) MgSO4 dihentikan bila :

1) Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis

menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP,kelumpuhan dan selanjutnya dapat

menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada

serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter.

2) Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq

terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian

jantung.

3. Bila timbul tanda-tanda keracunan Magnesium Sulfat :

(a) Hentikan pemberian Magnesium Sulfat

Page | 32

(b) Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam

waktu 3 menit.

(c) Berikan oksigen.

(d) Lakukan pernapasan buatan.

(4) Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah

terjadi perbaikan (normotensif).

Persalinan

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam. Diutamakan pervaginam

Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa tidak terdapat koagulopati. Anestesi

yang aman/terpilih adalah anastesia umum. Jangan lakukan anastesia lokal, sedangkan

anestesia spinal berhubungan dengan hipotensi. Karena kalau menggunakan anestesia spinal,

akan terjadi vasodilatasi perifer yang luas, menyebabkan tekanan darah turun. Jika diguyur

cairan (untuk mempertahankan tekanan darah) bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk

kematian

ibu.

Jika belum in partu:

- Dilakukan induksi persalinan jika skor Bishop >8

- Bila perlu matangkan serviks dengan misoprostol

- Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam 24 jam. Jika tidak, induksi

dianggap gagal dan harus dilakukan SC.

Jika in partu

- Pemantauan persalinan dengan kurva Friedmen/Partograf

- Memperpendek kala II

- SC dilakukan bila terdapat maternal distress dan fetal distress

- Primigravida direkomendasikan SC

Saat bayi lahir:

o Berikan oksitosin 10 IU IM pada ibu agar perdarahan minimal.

o Lahirkan plasenta bila kontraksi maksimal dan terdapat tanda lepasnya plasenta.

o Perdarahan > 400 ml kompresi bimanual + ergometrin 0,1 mg IM

Page | 33

Pasca persalinan

maintenance kalori 1500 kkal / 24 jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral,

karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. MgSO4 dipertahankan sampai 24 jam

postpartum, atau sampai

tekanan darah terkendali.

Cara Terminasi Kehamilan

Bila penderita belum inpartu maka lakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin

drip, kateter foley, prostaglandin E2.

SC bila syarat oksitosin drip tak terpenuhi atau adanya kontra indikasi untuk oksitosin drip.

Lakukan USG dan CTG (minimal 2 x/24 jam)

Kala 2:

o Partus spontan -> bila tidak perlu meneran terlalu kuat dan TD terkendali.

Periksa TD tiap 10 menit.

o Vakum/forsep -> bila persalinan tidak lancar, janin tidak lahir dalam 15 menit,

pasien terpaksa meneran kuat, atau ada indikasi gawat janin.

CTG:

o Fungsi dinamik janin plasenta baik (reaktif, ketuban cukup, gerak napas baik,

tidak ada deselerasi lambat, tidak ada PJT, skor > 5) -> partus pervaginam.

o Bila kurang baik -> seksio (SC).

Induksi:

o Dengan kateter Folley, amniotomi, prostaglandin E2 atau infus oksitosin (5 IU

dalam 500 ml glukosa 5% dimulai dengan 4 tetes, naikkan 4 tetes tiap 30

menit sampai his 2-3 x/10 menit, max 20 tetes/menit supaya tidak terjada

edema paru)

o Infus tidak boleh lebih dari 60 ml/jam karena ibu bisa makan-minum + bahaya

edema paru

Page | 34

o Makanan -> protein 1,5g/kgBB. Bila uremia -> protein 0,6 g/kgBB.

Obat suportif:

o Suhu rektal > 38, 5OC -> antipiretik + kompres dingin/alkohol

o Antibiotik -> atas indikasi

o Antinyeri -> petidin HCl 50 – 70 mg 1x selambat-lambatnya 2 jam sebelum

janin lahir bila pasien gelisah atau kesakitan karena kontraksi rahim

SC:

o Anestesi umum N2O -> keuntungan: relaksasi sedasi ibu + dampak relatif

kecil pada janin

o Anestesi epidural/spinal -> bila tidak ada tanda DIC

o Anestesi lokal -> indikasi terminasi segera dengan keadaan ibu kurang baik

10. Apabila tidak ditatalaksanakan secara komperhensif, apa yang akan terjadi?

Jawab:

Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk

komplikasi antara lain:

a. Pada ibu

1.      Eklapmsia

2.      Solusio plasenta

3.      Kelainan pembekuan darah ( DIC )

4.      Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )

5.      Ablasio retina

6.      Hipofibrinogenia

b.      Pada Janin

1.      Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus

2.      Prematur

Page | 35

3.      Asfiksia neonatorum

4.      Kematian dalam uterus

5.      Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

11. Bagaimana peluang sembuh penyakit pada kasus?

Jawab:

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia

12. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus?

Jawab:

Tingkat kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke

spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

13. Bagaimana pandangan islam pada kasus?

Jawab:

Dari Abu Hurairah, dia berkata, telah datang kepada Rasulullah saw, seorang laki-

laki lalu bertanya:, “Wahai Rasulullah, siapakah yang lebih berhak untuk saya

pergauli dengan baik?” Beliau menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian

siapa?” Beliau menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian siapa?” Beliau

menjawab, “Ibumu” dia bertanya lagi, “Kemudian siapa?” Beliau menjawab,

“Ayahmu”. (HR Muslim)

Page | 36

“Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia.

Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika

salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam

pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan “ah”, dan

janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang

mulia.” (QS. Al-Isra: 23).

2.3.6 Resume

Ny. Sarah, 38 tahun, hamil dengan G5P3A1 mengalami tekanan darah tinggi disertai

dengan keluhan sakit kepala, nyeri ulu hati, dan pandangan mata kabur sejak 3 hari

yang lalu, dengan pemeriksaan yang terakhir yaitu 1 minggu yang lalu tidak dijumpai

kelainan apapun, riwayat darah tinggi sebelum hamil juga tidak ada ini

mengindikasikan telah terjadi hipertensi dalam kehamilan ditambah Usia kehamilan

os 35-36 minggu (lebih dari 20 minggu). Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan

TD 160/110mmHg, pada ekstremitas edema (+/+), proteinuria +4 mengindikasikan os

telah mengalami preeklampsia berat.

Page | 37

2.3.7 Kerangka konsep

Page | 38

Faktor resiko :

-usia 38 tahun

-G5P3A1

Respon imun (idiopatik)Hipertensi dalam

kehamilan

-sakit kepala

- nyeri epigastrium

-pandangan mata kabur

Preeklampsia berat Pem.Lab : proteinuria +4

Pem.khusus : edema (+/+)

Faktor vaskularisasi

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman, Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh Sembilan, Jakarta: EGC, 2002.

Guyton, Arthur C., John E. Hall, Irawati, et al, terj., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 11,

Jakarta : EGC, 2008

Konsil Kedokteran Indonesia, Standar Kompetensi Dokter, Jakarta : Konsil Kedokteran

Indonesia, 2006

Mansjoer A, Triyanti K, et al, Kapita Selekta Kedokteran , Ed. 3 Jilid 1, Jakarta : Penerbit

Media Aesculapius FK-UI, 1999

Mizanie, Hanifah, Desy Kurniawati, Obgynacea, Obstetri & Ginekologi, Yogyakarta :

TOSCA Enterprise, 2010, h. Ginekologi III.1 - 21.

Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2, Jakarta: EGC.

Snell, Richard S., Sugiarto, L., terj., Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6,

Jakarta : EGC, 2006

T.W.Sadler, Embriologi Kedokteran Langman. Ed.7,Jakarta: EGC, 2006

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kandungan,

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kebidanan,

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010

Page | 39