parkinson fadma

BAB I

CASE REPORT

A. IDENTITASNama

: Bp. SUmur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: BuruhAlamat

: Gondang Manis Rt. 01 Rw. 07 Sonorejo MojogedangAgama

: IslamNo RM

: 00 35 18 xx

MRS

: 3 November 2015B. ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis. a. Keluhan Utama

Tangan gemetaranb. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan tangannya gemetaran kondisi ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, pada awalnya tangan yang gemetar adalah tangan kiri kemudian 6 bulan yang lalu tangan kanan juga gemetar. Tangan yang gemetar semakin kuat saat melakukan aktifitas (seperti memegang benda atau mengangkat benda), sejak 1 minggu yang lalu pasien merasa tangannya semakin kuat gemetar dan badan menjadi kaku. Selain itu badan juga teras berat sehingga sulit saat akan bangun dari tidur. Sebelumnya pasien selalu berobat kealternatif dengan pijat maupun meminum rebusan daun-daunan jamu, karena tidak juga membaik sehingga dibawa ke RSUD Karanganyar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sakit Serupa

: disangkal Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkal Riwayat Alergi Obat

: disangkal Riwayat Mondok di RS

: disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sakit Serupa

: disangkal Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal Riwayat Hipertensi

: disangkale. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

: diakui Riwayat minum alcohol

: disangkal Riwayat penggunaan narkotika

: disangkalC. ANAMNESIS SISTEM LAIN

Sistem CerebrospinalGelisah (-), Lemah (-), Demam (-)

Sistem CardiovascularAkral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-degan (-)

Sistem RespiratoriusBatuk (-), Sesak Napas (-)

Sistem GenitourinariusBAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem GastrointestinalNyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB Cair (-)

Sistem MusculosceletalBadan terasa lemes (+), atrofi otot (-), jimpe (-),

Sistem IntegumentumPerubahan warna kulit (-), Sikatriks (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Vital Sign

Tekanan Darah

: 1 Heart Rate

: 78 x/menit Nadi

: 78 x/menit Respirasi

: 20 x/menit Suhu

: 36,2oC Kepala

: Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik

(-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya

(+/+)

Leher

: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea

(-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

ThoraxParuHasil pemeriksaan

InspeksiBentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-), ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-), barrel chest (-), sela iga melebar (-)

PalpasiFremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)Fremitus dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi (-)

PerkusiSonor di paru kanan dan paru kiri

AuskultasiTerdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JantungHasil pemeriksaan

InspeksiDinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak nampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat

PerkusiBatas Jantung :

Batas Kiri Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.

^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula sinistra.

Batas Kanan Jantung

^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

^ Bawah : SIC V linea midsternalis

AuskultasiBJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-), gallop S3 (-)

Abdomen

AbdomenHasil pemeriksaan

InspeksiPerut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)

AuskultasiSuara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)

PalpasiNyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)

Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)Ekstremitas Superior DextraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Superior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior DextraAkral dingin (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior SinistraAkral dingin (+), Edema (-)

E. PEMERIKSAAN NEUROLOGI

1. Status Neurologi

Kesadaran: compos mentis

Kuantitatif: GCS 15 (E4, V5, M6)Kualitatif:

Tingkah laku: dalam batas normal Perasaan hati: serasi Orientasi: baik (tempat, waktu, orang, sekitar)

Jalan pikiran: serasi Kecerdasan: sesuai usia Daya ingat kejadian: baik (baru dan lama)

Kemampuan bicara: baik Sikap tubuh: tampak agak membungkuk Cara berjalan: langkah kecil-kecil Gerakan abnormal: tremor ditangan kanan dan kiri2. Kepala:

Bentuk: mesochepal

Ukuran: normal

Simetri: (+)

Nyeri tekan: (-)

3. Leher:

Sikap: dalam batas normal Gerakan: dalam batas normal Kaku kuduk: (-)

Bentuk vertebra: dalam batas normal Nyeri tekan vertebra: - Pulsasi: normal

Bising karotis: (-/-)

Bising subklavia: (-/-)

Tes Brudzinki: (+)

Tes Nafziger: - Tes Valsava: -4. Nervus Cranialis N. I (olfaktorius)

KananKiri

Daya PembauDalam batas normalDalam batas normal

N. II

KananKiri

Daya penglihatanDalam batas normalDalam batas normal

Pengenalan warnaDalam batas normalDalam batas normal

Medan penglihatanDalam batas normalDalam batas normal

Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

PapilTidak dilakukanTidak dilakukan

RetinaTidak dilakukanTidak dilakukan

Arteri/vena--

Perdarahan--

N. III (okulomotorius)

KananKiri

Ptosis--

Gerakan mata ke medialDalam batas normalDalam batas normal

Gerakan mata ke atasDalam batas normalDalam batas normal

Gerakan mata ke bawahDalam batas normalDalam batas normal

Ukuran pupil2 mm2 mm

Bentuk pupilIsokorIsokor

Reflek cahaya langsung++

Reflek cahaya konsekuil++

Reflek akomodatifTidak dilakukanTidak dilakukan

Strabismus divergentidak dapat dilakukan

Diplopia -

N. IV (trokhlraris)

KananKiri

Gerakan mata ke lateral bawahDalam batas normalDalam batas normal

Strabismus konvergen-

Diplopia -

N. V (trigeminus)

KananKiri

MenggigitDalam batas normalDalam batas normal

Membuka mulutDalam batas normalDalam batas normal

Sensibilitas muka atasDalam batas normalDalam batas normal

Sensibilitas muka tengahDalam batas normalDalam batas normal

Sensibilitas muka bawahDalam batas normalDalam batas normal

Reflek kornea++

Reflek bersin++

Reflek maseter++

Reflek zigomatkus++

Trismus --

N. VI (abducens)

KananKiri

Gerakan mata ke lateralDalam batas normalDalam batas normal

Strabismus konvergen-

Diplopia -

N. VII (fasialis)

KananKiri

Kerutan kulit dahi++

Kedipan mata++

Lipatan naso-labialDalam batas normalDalam batas normal

Sudut mulutDalam batas normalDalam batas normal

Mengerutkan dahiDalam batas normalDalam batas normal

Mengerutkan alisDalam batas normalDalam batas normal

Menutup mataDalam batas normalDalam batas normal

MeringisDalam batas normalDalam batas normal

Mengembungkan pipiDalam batas normalDalam batas normal

Tik fasial--

Lakrimasi--

Daya kecap lidah 2/3 depanDalam batas normalDalam batas normal

Reflek visuo-palpebraDalam batas normalDalam batas normal

Reflek glabella++

Reflek aurikulo-palpebraTidak dilakkukanTidak dilakukan

Tanda Myerson++

Tanda chovstekTidak dilakukanTidak dilakuakan

Bersiul++

N. VIII (akustikus)

KananKiri

Mendengar suara berisikDalam batas normalDalam batas normal

Mendengar suara detik arlojiDalam batas normalDalam batas normal

Tes weberDalam batas normalDalam batas normal

Tes rinneDalam batas normalDalam batas normal

Tes schwabahDalam batas normalDalam batas normal

N. IX (glosofaringeus)

KananKiri

Arkus faringTidak dilakukanTidak dilakukan

Daya kecap lidah 1/3 belakangDalam batas normalDalam batas normal

Reflek muntahDalam batas normalDalam batas normal

Sengau --

Tersedak --

N. X (vagus)

KananKiri

Arkus faringUvula di tengahUvula di tengah

Nadi + kuat+ kuat

BersuaraDalam batas normalDalam batas normal

MenelanDalam batas normalDalam batas normal

N. XI (aksesorius)

KananKiri

Memalingkan kepalaDalam batas normalDalam batas normal

Sikap bahuDalam batas normalDalam batas normal

Mengangkat bahuDalam batas normalDalam batas normal

Trofi otot bahuNN

N. XII (hipoglosus)

KananKiri

Sikap lidahDalam batas normalDalam batas normal

ArtikulasiDalam batas normalDalam batas normal

Tremor lidah++

Menjulurkan lidah++

Kekuatan lidah Dalam batas normalDalam batas normal

Trofi otot lidah--

Fasikulasi lidah--

5. Badan

Trofi otot punggung: normal

Trofi otot dada: normal

Nyeri membungkukkan badan: - Palpasi dinding perut: supel, nyeri (-) Kolumna vertebralis: dalam batas normal Reflek kremaster: (-)

6. Anggota gerak Atas

Inspeksi:

KananKiri

Drop hand--

Pitchers hand--

Warna kulitCoklatCoklat

Claw hand--

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainan

Lengan atas:

KananKiri

GerakanBebas TerbatasBebas Terbatas

Kekuatan55

Tonusdalam batas normaldalam batas normal

TrofiNN

Lengan bawah:

KananKiri


Kekuatan55


TrofiNN

Tangan:

KananKiri


Kekuatan55


TrofiNN

Sensibilitas:

Lengan atas kiriLengan atas kananLengan bawah kiriLengan bawah kananTangan kiriTangan kanan

Nyeri++++++

Termis++++++

Taktil++++++

Diskriminasi++++++

Posisi++++++

Vibrasi++++++

BicepsTriceps

Reflek fisiologis+/+ +/+

Perluasan reflek-/--/-

Reflek silang-/--/-

Anggota Gerak Bawah

Inspeksi:

KananKiri

Drop foot--

Udem --

Warna kulitCoklatCoklat

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainan

Tungkai atas:

KananKiri

GerakanTerbatasTerbatas

Kekuatan33

TonusNN

TrofiNN

Tungkai bawah:

KananKiri


Kekuatan33

TonusNN

TrofiNN

Kaki:

KananKiri


Kekuatan33

TonusNN

TrofiNN

Sensibilitas:

Tungkai atas kiriTungkai atas kananTungkai bawah kiriTungkai bawah kananKaki kiriKaki kanan

Nyeri++++++

Termis++++++

Taktil++++++

Diskriminasi++++++

Posisi++++++

Vibrasi++++++

PatelaAchilles

Reflek fisiologis+/++/+

Perluasan reflek-/--/-

Reflek silang-/--/-

KananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rossolimo--

Mendel Bechterew--

KananKiri

Tes Lasegue--

Tes OConnel--

Tes Patrick--

Tes Kontra Patrick--

Tes Gaenslen--

Tes Kernig--

Klonus paha--

Klonus kaki++

7. Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:

Cara berjalan: langkah kecil-kecil Tes Romberg: sulit Ataksia: + Diskiadokhokinesis:

Rebound fenomen:

Nistagmus: (-)

Dismetri:

Tes telunjuk hidung: dalma batas normal Tes hidung-telunjuk-hidung: dalma batas normal Tes telunjuk-telunjuk: dalma batas normal Gerakan abnormal: -8. Fungsi Vegetatif:

a. Miksi: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)

b. Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 3 November 2015PemeriksaanAngkaSatuanNilai Normal

Hemoglobin12,7gr/dlLk : 13,0 16,0

Pr : 12,0 14,0

Eritrosit5,3106ulLk : 4.5 5,5

Pr : 4,0 5,0

Hematokrit44,3%Lk : 40 48

Pr : 37 43

MCV93,2Pf82 92

MCH25,6Pg27 -31

MCHC31,8%32 36

Leukosit9,6103ul5,0 10,0

Trombosit258103ul150 400

Eosinofil0,2%1 3

Basofil1,2%0 1

Netrofil Batang3%2 6

Netrofil Segmen68%50 70

Limfosit34%20 40

Monosit7%2 8

G. PenatalaksanaanInf RL 20 tpmInj. Sohobion 1amp/24jam dripInj. Santagesik 1amp/12jam

THP 2x1

Amlodipin 10 mg 1x1

Levazide 2x1

parkinson fadma

Documents