PARKINSON’S DISEASE

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit Parkinson pertama kali dijelaskan oleh James Parkinson (1817) ketika

mengobservasi karakteristik khas slowness, rigidiitas, rest tremor dan gangguan gaya

berjalan. Penyakit ini utamanya adalah gangguan kontrol motorik walaupun gangguan

kognitif dapat berkembang pada beberapa pasien. Penyakit Parkinson adalah penyakit

gangguan neurodegeneratif tersering kedua dan berhubungan dengan usia.

Penyakit Parkinson adalah salah satu gangguan pada basal ganglia yang

mempengaruhi sekitar 1% individu berumur lebih dari 60 tahun. Ada 2 temuan

neuropatologis utama : hilangnya pigmen neuron dopaminergik dalam substantia nigra dan

adanya Lewy’s body. Sebagian besar kasus penyakit Parkinson adalah idiopatik dan diyakini

karena kombinasi faktor genetik dan lingkungan.1)

Secara lebih khusus dijelaskan bahwa pada penyakit Parkinson sel-sel otak

mengalami degenerasi di substantia nigra. Substantia nigra ini jalur sel saraf spesifik

terhubung dengan bagian lain yaitu corpus striatum, dimana neurotransmitter dopamine

dilepaskan. Dopamine adalah neurotransmitter penting dan jika konsetrasinya berubah, akan

timbul masalah medis. Hilangnya sel-sel otak tertentu dan penurunan konsentrasi dopamine

landasan dari tanda dan gejala penyakit Parkinson serta bagaimana cara pengobatannya.2)

Pasien dengan penyakit Parkinson menunjukkan 2 gejala awal : berupa manifestasi

klinis awal dan tanda motoris. Gejala awal biasanya mulai muncul secara diam-diam dan

muncul perlahan selama beberapa minggu sampai bulan, dengan gejala awal yang sering

muncul adalah tremor. Ada 4 tanda cardinal penyakit Parkinson : tremor istirahat, rigiditas,

bradikinesia dan instabilitas postural.1)

Ketika seorang pasien datang dengan tremor, seorang klinisi harus membandingkan

tanda dan gejala pasien dengan gambaran klinis penyakit Parkinson untuk membedakan

tremor karena penyakit Parkinson dan tremor oleh karena penyakit lain. Pada pasien dengan

penyakit Parkinson, perhatikan dengan cermat pada anamnesa untuk mengecualikan faktor

etiologi yaitu obat-obatan, racun atau trauma.1)

Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan radiologi pada pasien

dengan gejala yang khas. Tes yang paling sederhana adalah tes percobaan diagnosis

levodopa, sebagai respon terhadap levodopa dosis rendah hampir berhasil. Levodopa

digabungkan dengan Peripheral Decarboxylase Inhibitor (PDI) tetap menjadi standar terapi

simptomatis penyakit Parkinson. Obat ini menyediakan efek antiparkinsonian terbesar dengan

sedikit efek samping dalam jangka pendek. Tapi bagaimanapun, penggunaan dalam jangka

panjang akan berhubungan dengan fluktuasi perkembangan dan diskinesia.1)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Penyakit Parkinson adalah gangguan degeneratif dan gangguan motoris tersering. Hal

ini ditandai dengan hilangnya kontrol otot secara progresif, yang mengarah pada gemetar di

tungkai dan kepala pada saat istirahat, adanya kekakuan, kelambatan dan gangguan

keseimbangan. Saat gejala memburuk, pasien bisa menjadi sulit berjalan, berbicara, dan

kesulitan mengerjakan tugas yang sederhana.3)

Perkembangan penyakit Parkinson dan tingkat kerusakan bervariasi tiap individu.

Banyak orang dengan penyakit Parkinson dapat hidup panjang secara produktif, sementara

yang lain dapat menjadi cacat jauh lebih cepat. Kematian dini biasanya karena adanya

komplikasi seperti jatuh (berhubungan dengan injuri) dan pneumonia.3)

2.2 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, sekitar 1 juta orang menderita penyakit Parkinson dan diseluruh

dunia, penderita mencapai 5 juta orang. Kebanyakan individu yang mengalami penyakit

Parkinson berusia lebih dari 60 tahun. Penyakit Parkinson terjadi pada sekitar 1% individu

berusia 60tahun dan sekitar 4% berusia 80tahun. Karena harapan hidup secara keseluruhan

meningkat, jumlah orang dengan penyakit Parkinson akan meningkat di masa depan. Onset

penyakit Parkinson pada dewasa paling umum, tapi onset awal penyakit Parkinson (umur 21-

40 tahun) dan onset-juvenile penyakit Parkinson (<21 tahun) juga ada.3)

2.3 ETIOLOGI

Penyebab dari penyakit Parkinson tidak diketahui. Kebanyakan kasus diyakini

kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan. Mutasi gen sudah diidentifikasi pada onset

awal dan kasus yang berhubungan dengan keluarga (synuclein dan parkin), tapi studi

epidemiologis mengatakan bahwa faktor lingkungan adalah penyebab dominan yang paling

sering.4)

Faktor lingkungan yang berhubungan dengan perkembangan penyakit Parkinson

adalah penggunaan pestisida, paparan pada herbisida dan kedekatan dengan tanaman industry

serta tambang. Merokok dan konsumsi kafein berkorelasi terbalik dengan resiko penyakit

Parkinson.1)

Observasi bahwa injeksi 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP) pada

individu menimbulkan penyakit Parkinson. Pasien mengalami bradykinesia, rigidity, tremor,

dan progresif dalam beberapa minggu, tapi mengalami perbaikan dengan terapi pengganti

dopamine.1)

Teori yang cukup menjanjikan adalah hipotesis oksidasi, dimana diperkirakan radikal

bebas memainkan peran dalam perkembangan penyakit Parkinson. Radikal bebas adalah

senyawa kimia dengan muatan positif yang dibuat ketika dopamine diurai dengan

menggabungkan dengan oksigen. Pemecahan dopamine dibantu enzim monoamine oksidase

(MAO) menghasilkan hidrogen peroksida. Protein glutathione memecah hidrogen peroksida

secara cepat. Jika hidrogen peroksida tidak rusak benar, dapat menyebabkan pembentukan

radikal bebas yang kemudian bereaksi dengan membran sel dapat menyebabkan kerusakan

sel dan peroksidase lipid. Pada penyakit Parkinson, glutathione berkurang yang mungkin

berarti bahwa terjadi kehilangan proteksi terhadap radikal bebas.2)

Salah satu hipotesis menyebutkan bahwa penyakit Parkinson berhubungan dengan

lipatan abnormal pada alpha-synuclein, menyebabkan agregasi berlebih dan kematian sel

saraf. Alpha-synuclein adalah komponen utama Lewy bodies pada kasus penyakit Parkinson. 2)

Penyakit Parkinson juga menyerupai penyakit :

o Multiple system atrophy (MSA)

o Progressive supranulear palsy (PSP)

o Corticobasal ganglionic degeneration (CGD)

o Diffuse Lewy bodies disease (DLBD)

Secondary Parkinsonisme :

o Induksi obat (dopamine receptor bloker-antipsikosis/antiemetik)

o Post trauma (pugilist enscephalopathy)

o Penyakit vaskular (small vessel multi-infarct state)

o Infeksi (post encephalitic/prion disease/HIV)

o Lain-lain (hydrosephalus/parathyroid/paraneolastic)

2.4 PATOFISIOLOGI

Penyakit Parkinson terjadi karena hilangnya inervasi dopamine dari basal ganglia.

Substantia nigra mengandung sel yang berpigmen (neuromelamin) yang memberikan

gambaran “black appearance” (makroskopis). Sel ini hilang pada penyakit Parkinson dan

substantia nigra menjadi berwarna pucat. Sel yang tersisa mengandung inklusi atipikal

eosinofilik pada sitoplasma “Lewy bodies”, walaupun sel ini tidak spesifik pada penyakit

Parkinson.4)

Jadi, secara umum, 2 temuan neuropatologis mayor pada penyakit Parkinson :

o Hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra

Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra

dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar

penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di substantia

nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi menjadi

tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine,

semakin buruk gejala gangguan gerakan.3)

o Adanya Lewy bodies

Lewy bodies telah menjadi hipotesis pada fase presimptomatik penyakit Parkinson.

Alpha-synuclein adalah komponen struktural utama dari Lewy bodies. Kehadiran Lewy

bodies dalam substantia nigra adalah karakteristik penyakit Parkinson, namun tidak

patognomonik.

Gambar 1 Basal Ganglia

Sirkuit Motoris pada Penyakit Parkinson

Sinyal dari korteks serebral diproses melalui sirkuit motor basal ganglia-

thalamocortical dan kembali ke daerah yang sama melalui jalur feedback. Output dari sirkuit

motor diarahkan melalui GPi dan substantia nigra pars reticulata (SNr). Output inhibisi ini

diarahkan ke jalur thalmocortical dan menghambat pergerakan.1)

Terdapat 2 jalur dalam rangkaian ganglia basalis :

o Jalur langsung keluar dari corpus striatum langsung menghambat GPi dan SNr, neuron

striatal mengandung reseptor D1 merupakan jalur langsung dan menuju GPi/SNr

o Jalur tidak langsung terdiri dari koneksi hambatan antara striatum dan GPe serta antara

GPe dan STN, neuron striatal mengandung reseptor D2 yang merupakan bagian dari jalur

tidak langung menuju GPe.

Gambar 2 Skema teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung

Keterangan Singkatan :

D2 : Reseptor dopamin 2 bersifat inhibitorik 

D1 : Reseptor dopamin 1 bersifat eksitatorik 

SNc : Substansia nigra pars compacta

SNr : Substansia nigra pars retikulata

GPe : Globus palidus pars eksterna

GPi : Globus palidus pars interna

STN : Subthalamic nucleus

VL : Ventrolateral thalamus = talamus

2.5 KLASIFIKASI

Pada umumnya diagnosis penyakit Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus

diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapatkan gambaran tentang etiologi, prognosis

dan terapinya.7)

a. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans

Sering dijumpai dalam kasus sehari-hari dan kronis, namun penyebabnya belum jelas.

b. Parkinson sekunder/simptomatik

Dapat disebabkan pada pasien dengan riwayat pasca encephalitis virus, infeksi lain :

tuberkulosis, syphilis meningovasculer, iatrogenik atau drug induce (golongan fenotiazin,

reserpin, tetrabenazin, dll), perdarahan serebral petekial pasca trauma yang berulang-

ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

c. Sindrom parkinson (Parkinson plus)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan setengah gambaran penyakit keseluruhan.

Jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasi hepato-lenticularis), hidorsefalus

normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, atropi pallidal (parkinsonisme

juvenilis), sindrom Steele-Richardson Olzewski (progresive supranuclear palsy), penyakit

Jacob-Creutfeldt dan penyakit Hallerverdon Spoatz.

2.6 TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala utama penyakit Parkinson terutama berhubungan dengan disfungsi sirkuit

motorik, yaitu :

a. Akinesia / bradikinesia

Akinesia secara jelas didefinisikan sebagai kurangnya pergerakan. Salah satu jenis

akinesia adalah hipokinesia, yaitu menurunnya frekuensi dan amplitudo pada pergerakan

spontan. Gejala khas adalah kurangnya tingkat berkedip dan ekspresi wajah, turun atau

tidak adanya ayunan lengan saat berjalan. Sedangkan bradikinesia adalah lambat atau

hilangnya inisiasi gerakan volunter dengan penurunan yang progresif pada kecepatan dan

amplitudo tindakan yang berulang.5)

b. Rigiditas

Rigiditas ditandai dengan tonus otot yang meningkat, distensi yang berkurang saat

istirahat, tahanan yang meningkat saat peregangan, dan fasilitasi dari rekasi pemendekan.

Pada penyakit Parkinson, rigiditas predominan pada otot flexor dari leher, tungkai dan

badan, sehngga tampak pada pasien gambaran “flexed posture”.5)

c. Resting tremor

Tremor kasar dengan derajat 4-7Hz biasanya berkembang pada awal penyakit.

Dimulai unilateral pada tungkai bagian atas dan secara bertahap menyebar ke empat

tungkai. Tremor basanya “pill-roling”, ibu jari berkembang secara ritmis ke depan dan ke

belakang dari tlepak tangan. Muncul pada saat istirahat, meningkat dengan gerakan dan

menghilang saat tidur.4) Otot rahang dan lidah kadang-kadang dapat terlibat, tapi otot

axial (abdomen, punggung, pinggul) dan leher jarang terpengaruh. Tremor menigkat

ampitudonya, dapat dipicu oeh manuver seperti gerakan vounter dari bagian tubuh lain

dan stres.5)

d. Hilangnya refleks postural

Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada awal

stadium penyakit Parkinson gejala ini belum ada. Keadaan ini disebabkan kegagalan

integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada

level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh.

Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.

e. Wajah Parkinson

Seperti telah diutarakan, bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta

mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang, disamping itu kulit muka

seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut.

f. Mikrografia

Bila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan secara graduasi menjadi kecil

dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

g. Sikap Parkinson

Bradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit

Parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepala difleksikan ke dada,

bahu membongkok ke depan, punggung melengkung kedepan, dan lengan tidak melenggang bila

berjalan.

h. Bicara

Rigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah

dan bibir mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan

volume yang kecil dan khas pada penyakit Parkinson. Pada beberapa kasus suara

berkurang sampai berbentuk suara bisikan yang lamban.

i. Disfungsi otonom

Disfungsi otonom mungkin disebabkan oleh menghilangnya secara progresif neuron

di ganglia simpatetik. Ini mengakibatkan berkeringat yang berlebihan, air liur  banyak

(sialorrhea), gangguan sfingter terutama inkontinensia dan adanya hipotensiortostatik yang

mengganggu.

j. Gerakan bola mata

Mata kurang berkedip, melirik ke arah atas terganggu, konvergensi menjadi

sulit,gerak bola mata menjadi terganggu.

k. Refleks glabela

Dilakukan dengan jalan mengetok di daerah glabela berulang-ulang. Pasien dengan

Parkinson tidak dapat mencegah mata berkedip pada tiap ketokan. Disebut juga sebagai

tanda Mayerson’s sign.

l. Demensia

Demensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderita banyak yang

menunjukan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi

visuospatial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan. Degenerasi

jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal, mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh

terhadap gangguan intelektual.

m. Depresi

Sekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadi disebabkan kondisi

fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yang menyedihkan seperti kehilangan pekerjaan,

kehilangan harga diri dan merasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun

penderita tidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal inidisebabkan keadaan depresi

yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapatdijelaskan bahwa pada penderita

Parkinson terjadi degenerasi neuron dopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron

norepineprin yang letaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron

asetilkolin yang letaknya diatas substansia nigra.

Kelainan lain yang mungkin muncul adalah manifestasi kognitif, yaitu defisit kognitif

dalam rentang disfungsi “frontal” yang dapat muncul dari bentuk ringan pada tahap awal

sampai demensia pada tahap akhir. Gangguan kognitif yang muncul pada awal penyakit

Parkinson adalah gangguan fungsi eksekusi. Fungsi eksekusi adalah proses yang melibatkan

kontrol tingkah laku, seperti strategi perencanaan dan penyeesaian masalah, manjaga

perhatian dan kemampuan mengawalai, melakukan dan mengawasi suatu urutan tindakan.

Menurut penelitian, defisit kognitif muncul pada 20-40% pasien penyakit Parkinson.5)

Disebutkan juga dalam sebuah jurnal bahwa penyakit Parkinson juga menyebabkan disfungsi

olfaktori (hiposmia/anosmia), gangguan tidur (rapid eye movement behavioral disorder),

gangguan okulomotor, depresi, kegelisahan, kecemasan, apatis, dan gambaran disautonom

yang lain.6)

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah teknik pencitraan otak, dibagi

menjadi 2 yaitu struktural (MRI, CT) dan fungsional (SPECT, PET).

a. Pencitraan fungsional

PET merupakan teknik yang memberi kontribusi signifikan untuk melihat kedalam

sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson.

Penurunan karakteristik  pada pengambilan fluorodopa, khususnya di putamen, dapat

diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini.

Pada saat awitan gejala , penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan

30% pada pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan

antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal.

Gambar PET pada penderita Parkinson pre dan post transplantasi.

b. Pencitraan struktural

Pasien yang muncul dengan gejala parkinsonism/tremor dapat menunjukkan

abnormalitas struktural pada scan MRI/CT. Tapi jarang untuk menentukan lesi struktural

penyebab seperti malforamsi AV, tumor, hidrosefalus. Ada 3 ituasi dimana pencitraan

struktural mendukung/menjelaskan diagnosis klinis :

Adanya perubahan serebrovaskular dapat memberi indikasi adanya kontribusi

penyakit serebrovaskular untuk gejala klinis penyakit Parkinson.

Adanya pola tertentu atrofi otak atau gliosis dapat membantu menentukan sindrom

Parkinson plus dari pada penyakit Parkinson idiopatik.

Identifikasi struktur yang abnormal, seperti : hidrosefalus, malformasi AV, tumor

otak, atau penyakit lain yang muncul dengan gejala Parkinsonism/tremor.

2.8 DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis penyakit Parkinson berdasarkan gambaran klinis, tidak ada

pemeriksaan laboratorium yang digunakan. Awal gejala biasanya asimetris. Berdasarkan UK

Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, ada 3 tahap

mendiagnosis penyakit Parkinson10) :

STEP 1. Diagnosis Sindrom Parkinson

a. Bradikinesia

b. Salah satu dari gejala :

Rigiditas muskular

Tremor 4-6Hz saat istirahat

Instabilitas postural yang tidak disebabkan utamanya karena gangguan penglihatan,

vestibular, cerebellar, disfungsi proprioseptif

STEP 2. Kriteria eksklusi penyakit Parkinson

a. Riwayat stroke berulang dengan progresi gambaran parkinsonism

b. Riwayat trauma kepala berulang

c. Riwayat encephalitis pasti

d. Oculogyric crisis

e. Terapi neuroleptik pada tahap awal gejala

f. Lebih dari 1 yang terkena dampak relatif

g. Remisi berkelanjutan

h. Gambaran unilateral yang jelas setelah 3 tahun

i. Tanda-tanda cerebellar

j. Keterlibatan otonom parah pada fase awal

k. Dementia parah fase awal dengan gangguan memori, bahasa, praksis

l. Babinski sign

m. Adanya tumor otak atau hdrosefalus dilihat dengan pencitraan

n. Respon (-) pada Levodopa dosis tinggi dengan tidak ada malabsorbsi

o. Paparan MPTP

STEP 3. Gambaran yang mendukung penyakit Parkinson (>3 gambaran utuk diagnosis

pasti)

a. Onset unilateral

b. Muncul tremor saat istirahat

c. Kelainan yang progresif

d. Asimetri persisten yang mempengaruhi sisi yang paling awal

e. Respon cukup bagus (70-100%) terhadap Levodopa

f. Respon Levodopa selama 5 tahun atau lebih

g. Gambaran klinis selama sepuluh tahun atau lebih

Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit

dalam hal ini digunakan stadium klinis yaitu8) :

a. Stadium 1 gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan, terdapat gejala yang

mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota

gerak, gejala dapat dikenali orang terdekat.

b. Stadium 2 terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan

terganggu.

c. Stadium 3 gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat

berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.

d. Stadium 4 terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu,

rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang

dibandingkan stadium sebelumnya.

e. Stadium 5 stadium kathetik, kecacatan total, tidak mampu berdiri/berjalan walau

dibantu.

2.9 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan neurodegenerative dengan atypical parkinsonism10)

Progressive supranuclear palsy

Multiple system atrophy

Diffuse Lewy body disease

Corticobasal degeneration

Frontotemporal demensia dengan parkinsonism

Alzheimer Parkinson overlap syndrome

Huntington disease

Hallervorden-Spatz disease

Pure akinesia syndrome

Primary progresive freezing gait

Parkinson sekunder10)

Toxic : MPTP, manganase, CO2

Drug-induce : obat neuroleptik, metoclopramide, prochlorperazine, reserpin

Penyakit vaskular : basal ganglia lakuna, Binswanger disease

Hidrosefalus

Trauma

Tumor

Chronic hepatoserebral degenerasi

Wilson disease

Infeksi : postenchepalitis parkinsonism, Creutzfeldt-Jakob disease, HIV/AIDS

2.10 KOMPLIKASI

Komplikasi yang tersering dan terbanyak dari penyakit Parkinson yaitu demensia,

aspirasi dan trauma karena jatuh. Komplikasi lain yang dapat muncul adalah atrrfi otot, nyeri,

lethargi, gangguan sistem saraf otonom, dekubitus, kontraktur dan deformitas, osteoporosis

serta gangguan gizi.8)

2.11 TERAPI

Terapi untuk penyakit Parkinson dibagi menjadi 3 tahap, yakni terapi awal (inisiasi

terapi dopamin, “honeymon period” 3-6tahun), manajemen penyakit yang lebih lanjut

(termasuk flukstuasi motorik dan diskinesia) dan manajemen perubahan status mental.8)

a. Terapi awal penyakit Parkinson

Setelah diagnosis penyakit Parkinson sudah ditegakkan, pertimbangan selanjutnya

adalah kemampuan pasien untuk terapi pengganti dopamin. Terapi ini digunakan pada

pasien dengan gangguan akitivitas sehari-hari.

Untuk pasien yang baru didiagnosis, belum membutuhkan terapi pengganti dopamin,

ada beberapa pilihan obat :

o Selegiline monoamine oxidase inhibitor, berguna pada pasien dengan gejala

ringan dan pada fase awal penyakit Parkinson

o Amantadine N-methyl D-aspartat ((NMDA) antagonis resepotr glutamat, berguna

pada pasien dengan tremor dan diskinesia

o Obat antikolinergik untuk pasien yang lebih muda dengan tremor sebagai keluhan

utama

o Neuroprotektif

Untuk pasien yang baru saja aktivitas sehari-harinya terganggu, dan punya derajat

disabilitas, diindikasikan menggunakan terapi pengganti dopamin. Pilihan obat bisa

dengan senyawa levodopa atau agonis dopamin direct-acting.

o Agonis dopamin:bromocriptine, pergolide, ropinorole, pramipexole

o Levodopa

o Carbidopa (Sinemet)terapi utama pada pasien Parkinson

o Sinemet CR

o Benserazideterapi alternatif levodopa

o Bromocriptineterapi inisial dan adjunctive

o Pergolidemonoterapi pada awal penyakit Parkinson

o Ropinoroleagonis dopamin D2 dan D3 terbaru

o Pramipexoleagonis dopamin D2 dan D3 terbaru

o Cabergolinederiva ergot agnis dopamin terbaru

Untuk anorexia dan mual pada pasien dengan Sinemet, bisa dipilih extra carbidopa.

Penambahan antiemetik (trimethobenzamine, domperidone) dapat dibutuhkan untuk

melawan efek samping agonis dopamin pada salauran GI.

b. Manajemen penyakit yang lebih lanjut

Banyak pasien dengan penyakit Parkinson fase lanjut, fluktuasi motorik lebih

mengganggu, tak menentu dan tidak terprediksi. Untuk memperpanjang efek kerja

levodopa, pilihannya adalah dengan memberi sediaan levodopa long-acting dan

penambahan inhibitor enzim catechol-O-methyltransferase(COMT), pilihan obat :

o Entacaponemengurangi degradasi enzimatik levodopa,dopamin

o Stalevoobat baru yang entacapone+levodopa/carbidopa

o Tolcaponeinhibitor enzim COMT yang lebih poten

Pasien dengan diskinesia dapat menggunakan agonis dopamin sebagai terapi utama dan

sinemet dosis rendah untuk meningkatkan efek.

Hipotensi postural biasa muncul pada penyakit Parkinson karena keterlibatan otonom

dan efek obat. Inhibitor dekarboksilase bisa digunakan dan pengobatan dengan

selegiline dihentikan

c. Manajemen perubahan status mental

Gangguan kognitif, gangguan tidur, dan gangguan tingkah laku sebenarnya bukan

gejala klaisk penyakit Parkinson, tapi bisa menimbulkan masalah dan memerlukan

terapi. Penanganan bisa dengan menurunkan dosis bat antikolinergik, slegiline dan

agonis dopamin pada pasien dengan perubahan status mental. Hindari polifarmasi dan

fokus pada satu obat dengan indeks terapi terbaik.

Demensia dapat muncul 10-20% pada pasien Parkinson. Inhibitor cholinesterase

(donazepil, glantamine, rivastigmine) punya efek menenangkan dan meningkatkan

fungsi kognitif.

Gangguan tidur sering muncul pada pasien Parkinson dengan gangguan kognitif. Hal ini

bisa diatasi dengan obat antidepresan seperti modafinil, methlypenidate dan suplemen

kafein. Gangguan tingkah laku saat tidur dengan gerakan-gerakan dapat diobati dengan

clonazepam.

Penanganan penyakit Parkinson yang tidak kalah penting adalah lewat jalur non

farmakologi. Terapi dengan jalur ini dibagi menjadi 4, yaitu perawatan, pembedahan,

stimulasi otak dalam dan transplantasi.

Perawatan dilakukan melalui jalur pendidikan, yaitu memberi penjelasan pada

penderita, keluarga dan care giver. Perawatan yang kedua dilakukan dengan cara rehabilitasi.

Rehabilitasi ini bertujuan meningkatkan kualitas hidup penderita dan menghambat bertambah

beratnya gejala penyakit. Untuk mencapai tujuan tersebut dilakukan terapi fisik (ROM,

peregangan, latihan jalan, postur tubuh, dll), terapi okupasi (dalam hal pelaksanaan aktivitas

sehari-hari), terapi wicara, psikoterapi, terapi sosial medik dan orthotik prosthetik.

Tindakan pembedahan untuk penyakit Parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi

memberikan respon terhadap pengobatan, yaitu masih ada gejala dari dua gejala utama

penyakit Parkinson (tremor, rigiditas, bradikinesia/akinesia, gait/postural instabilitiy),

fluktuasi motorik, fenomena on-off, diskinesia karena obat, juga memberi respon baik

terhadap pembedahan. Ada 2 jenis pembedahan yang bisa dilakukan, yaitu pallidotomi (baik

untuk menekan gejala akinesia/bradikinesia, gangguan jalan, gangguan bicara) dan

thalamotomi (efektif menekan gejala tremor, rigiditas, diskinesia karena obat).

Stimulasi otak dalam dilakukan dengan cara memberi frekuensi rangsangan pada otak

sebesar 130Hz dengan lebar antara 30-90s. Stimulasi ini menggunakan alat stimulator yang

ditanam di inti GPi dan STN. Namun mekanisme kerja stimulasi otak ini belum jelas.

Sedangkan teknik transplantasi menggunakan jaringan medula adrenalis yang menghasilkan

dopamin. Transplantasi yang berhasil dapat mengurangi gejala Parkinson selam 4 tahun,

kemudian efeknya akan menurun 4-6 tahun setelah transplantasi. Teknik transplantasi ini

jarang digunakan.

2.12 PROGNOSIS

Hilangnya sel dopamin pada penyakit Parkinson bersifat progresif dan dimulai

beberapa tahun sebelum gejala klinis dan berlangsung lebih dari 15 tahun.10)

Tingkat progresifitas bervariasi, dapat diperlambat dengan terapi pengganti dopamin

Fluktuasi motorik berkembang pada 40-50% pasien dengan levodopa dalam 5 tahun dan

75-80% dalam 10 tahun.

Demensia (10-30%)

Progresifitas penyakit dapat diikuti dengan pengukuran sacara klinis (UPDRS/Unified

Parkinson Disease Rating Score) atau menugkur dengan pencitraan. Dapat dilihat seberapa

banyak hilangnya sel dopamin dengan SPECT atau PET.

2.13 ALGORITME

a. Algoritma penatalaksaan penyakit Parkinson

b. Patogenesis penyakit Parkinson scara biokimiawi

2.14

RINGKASAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan

atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra keglobus palidus/ neostriatum

(striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, adasekitar 500.000 penderita parkinson. Di

Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000

penderita.

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan

secara holistik meliputi berbagai bidang.Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan

penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan

yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu

belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani

sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga

terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi.

Terapi penyakit Parkinson dilakukan dengan 4, yaitu perawatan, pembedahan,

stimulasi otak dalam dan transplantasi. Perawatan dilakukan melalui jalur pendidikan, yaitu

memberi penjelasan pada penderita, keluarga dan care giver. Perawatan yang kedua

dilakukan dengan cara rehabilitasi. Rehabilitasi ini bertujuan meningkatkan kualitas hidup

penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit. Untuk mencapai tujuan

tersebut dilakukan terapi fisik (ROM, peregangan, latihan jalan, postur tubuh, dll), terapi

okupasi (dalam hal pelaksanaan aktivitas sehari-hari), terapi wicara, psikoterapi, terapi sosial

medik dan orthtik prosthetik.

2.15 REFERENSI

1. Hauser, Robert A. 2011. Parkinson Disease,

(http://emedicine.medscape.com/article/1831191-overview, diakses tanggal 6 Juni 2011).

2. Koutoudis, Ted K. 2010. Parkinson’s Disease,

(http://www.emedicinehealth.com/parkinson_disease/article_em.htm diakses tanggal 6

Juni 2011).

3. Heyne, Sietske N. 2010. Parkinson’s Disease

(http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm, diakses tanggal 7 Juni

2011).

4. Lindsay, K.W., Bone I. 2004. Neurology and Meurosurgery Illustrated. Fourth Edition :

Churchill Livingstone.

5. Oroz, M.C.R., Jahanshahi M., Krack P., Litvan I., Macias R., Bezard E., dkk. 2009.

Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s Disease: Features and Pathophysiological

Mechanisms. Spanyol : University of Navarra.

6. Wu Y., Le W., Jankovic J. 2011. Preclinical Biomarkers of Parkinson Disease. America :

American Medical Association.

7. De Long, Mahlon. 2006. Harrison Neurology in Clinical Medicine. First Edition :

McGraw-Hill Professional.

8. John C.M., Brust M.D. 2007. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. McGraw-

Hill Professional.

9. Hughes A.J., Daniel S.E., Lees A.J. 2002. Accuracy of Clinical Diagnosis of Idiopathic

Parkinson’s Disease.

10. Samuels A.M. 2004. Manual of Neurologi Therapeutics. Philadeplhia : Lippincott

Williams & Walkins.