IDENTITAS Nama : Ny. Nur cahyani Umur : 33 tahun Alamat : Praya, Lombok tengah No RM : 56 00 16 MRS : 9 Mei 2015

ANAMNESIS KU : Nyeri perut RPS : Pasien rujukan RSUD Praya dengan KET +

Anemia berat. Saat tiba di RSUP NTB, pasien mengeluhkan nyeri seluruh lapang perut . Nyeri perut dirasakan sejak siang (9 Mei 2015 pukul 15.00). nyeri perut kemudian meningkat dan perut pasien dirasakan semakin kembung dan kondisi pasien semakin lemah. Mual (-), muntah (-). Riwayat haid (-) riwayat perdarahan pervainam (+)

RPD: asma (-) DM (-) HT (-) RPK: asma (-) DM (-) HT (-) Riwayat alergi: (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran/GCS : E4V3M6 Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 115 x/menit, lemah,

reguler Respirasi : 38 x/menit, reguler Suhu : 36,3 oC

Abdomen : Distensi (+) Massa (-), Bising usus (-) Hipertimpani (+) di seluruh lapang abdomen Nyeri tekan (+) seluruh lapamg abdomen   Ekstremitas : Atas : akral dingin +/+ , oedem -/- Bawah : akral dingin +/+ , oedem -/-

VT: bukaan (-) nhyeri goyang porsio (+)APSO (+) menonjol, CUAF 6-7 minggu

Hasil Batas Normal

9/5/2015 pukul 21.23 WITA  

HB: 3,0 g/dl

RBC: 1,11 x 106/µL

HCT: 9,7 %

WBC: 17,63 x 103/µL

Neutrofil : 72,4

Lymphosit : 23,2

Monocyte : 4,2

PLT: 81 x 103/µL

HB: 11,5-16,5 g/dl

RBC: 4-5 x 106 /µL

HCT: 37-45 %

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap

ASSESSMENT Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat   TERAPI Menjelaskan hasil pemeriksaan Memfasilitasi informed consent Atur posisi pasien Pasang oksigen NRBM 10 lpm Pasang monitor EKG Lapor dr.Edi SpOG, advice: masukkan darah hubungi

kembali Memasang ET, SpO2 99% Memasang EKG

KRONOLOGI DI IRD RSUP NTB (Tanggal 9/05/2015;20.50 wita) (SPV: dr. Edi Prasetyo Wibowo SpOG; coass: Dayu mang, Galuh, Oriq) S : Pasien rujukan RSUD Praya dengan KET + anemia berat. Nyeri perut (+), perdarahan pervaginam

(+) sedikit-sedikit. Rencana dilakukan laparotomi di RSUD Praya namun ICU penuh sehingga pasien dirujuk ke RSUP NTB.

  O: K/U : Sedang, GCS E4V3M6, TD : 90/60 mmHg, N 115 x/mnt (lemah), RR 38 x/menit, T 36,2OC, TFU

tidak teraba; abdomen distensi; inspeksi: perdarahan aktif (-); terpasang infus double line pada tan-gan kiri (RL flash VIII) dan kanan (WidaHes flash II); DC terpasang urin < 20 cc sejak pertama dipasang, warna jernih.

A : Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat P : Menjelaskan hasil pemeriksaan pada keluarga Memfasilitasi informed consent Observasi keadaan umum, vital sign Atur posisi pasien (head up 300) Pasang oksigen NRBM 10 lpm Pasang monitor untuk memantau SPO2 dan nadi, tekanan darah dipantau secara manual. Lapor dr .Edi SpOG, advice: Masukkan darah hubungi kembali Keluarga mengupayakan darah Memasang EKG Memantau SPO2 dan nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur dipantau secara manual setiap

15 menit

Lembar observasi (kronologis)   Jam 20.50 S: pasien datang rujukan RSUD Praya dengan KET + Anemia berat O: K/U : Sedang, GCS E4V3M6, TD : 90/60 mmHg, N 115 x/mnt (lemah), RR 38 x/menit, T 36,2OC, TFU tidak teraba;

abdomen distensi; inspeksi: perdarahan aktif (-); terpasang infus double line pada tangan kiri (RL flash VIII) dan kanan (WidaHes flash II); DC terpasang urin < 20 cc sejak pertama dipasang, warna jernih.

A: Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat P:

Informed consent Terpasang infus double line : kanan wida HES flash II, kiri RL flash VIII Cek EKG Cek lab Memasang monitor vital sign Advice dr Malfira : pro transfusi darah

  Jam 21.05 Keluarga mengusahakan darah   Jam 21.00 Konsul dr Edi SpOG Pro Transfusi darah Post transfusi hubungi kembali   Jam 21.30 S: sesak (+) O : K/U : Buruk, GCS E4V4M6, TD 90/50 mmHg, N 120 x/mnt (lemah), RR 39 x/mnt, T : 35, SpO2 90%, UO 10 cc berwarna

jernih, pupil isokor, akral dingin, abdomen distensi. A : Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat P : konsul dr Malfira. Adv : injeksi diazepam 5mg IV pelan, Pasang mayo

Jam 21.40 S : pasien kejang (+) O : K/U : Buruk, GCS E4V4M6, TD 90/50 mmHg, N 120 x/mnt (lemah), RR 39 x/mnt,

T : 35, SpO2 90%, UO 10 cc berwarna jernih, pupil isokor, akral dingin, abdomen distensi.

A : Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat P : konsul dr Malfira. Adv : injeksi diazepam 5mg IV pelan, Pasang mayo Jam 21. 45 S : - O : K/U : Buruk, GCS E1V1M1, TD sulit dievaluasi, N tidak teraba, RR ireguler, t 35 A : Syok berat ec hipovolemia + KET + anemia berat P : Adv dr Malfira : pasang ET + bagging Informed consent keluarga setuju Pasang ET dan bagging Konsul dr Edi SpOG konsul dr Anestesi Konsul dr Hijrineli SpAn advice: resusitasi, transfusi darah, wida HES stop, KIE

keluarga Infus kanan ganti RL tetes cepat  

Jam 22.00 Dr Hijrineli SpAn telefon advice: drip vascon 2cc dlm I flash D5 16 tpm   Jam 22.05 Pasien apneu RJP pasien, injeksi epinefrin 1 gr IV   Jam 22.10 TD sulit dievaluasi, nadi sulit diraba, pasien masih apneu   Jam 22.15 Pupil midriasis maksimal lakukan EKG Hasil EKG flat   22.10 Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter dihadapan dokter,

bidan, koas, keluarga pasien dan mahasiswa.

Terima kasih