pengkajian ny mila

LAPORAN

CLINICAL STUDY DEPARTEMEN MATERNITAS

DI RSI UNISMA MALANG

Disusun Oleh :

PRIMASITA GRANDIS 115070207113018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2015

FORM PENGKAJIAN

PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama mahasiswa : Primasita Grandis Tanggal pengkajian: 17 April 2015

NIM : 115070207113018 Ruangan/RS/PKM: Rosmary

DATA UMUM

1. Initial klien : Ny. M Initial suami : Tn. A

2. Usia : 36 th Usia : 40 th

3. Status perkawinan: menikah status perkawinan: menikah

4. Pekerjaan : Bidan pekerjaan : TNI

5. Pendidikan terakhir: D3 pendidikan terakhir: tidak terkaji

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU

No. Tahun Tipe persalinan

Penolong Jenis kelamin

BB Lahir

Keadaan bayi waktu

lahir

Masalah kehamilan

1.

2.

3.

2002

2008

2015

Normal

Normal

Normal

Bidan

Bidan

Bidan

P

P

L

2500gr

3200gr

3200gr

Sehat

Sehat

Sehat

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Pengalaman menyusui: ya / tidak Berapa lama: 3 bulan

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa hamil:

2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah

Riwayat persalinan

1. Jenis persalinan: spontan (letkep/letsu) / SC a/l SCM dan MOW

Tgl/ jam: 16 april 2015 / 17.45 – 08.50

2. Jenis kelamin bayi: L / P ,BB/PB 3100 gram/ 49 cm, A/S …..

3. Perdarahan ….. cc

4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah persalinan

Riwayat ginekologi

1. Masalah ginekologi

2. Riwayat KB (jenis, lama, pemakaian, efek samping)

KB suntik tiap 1 bulan dan tidak ada efek samping

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri: P 3 A 2 Bayi rawat gabung: ya / tidak

Jika tidak alasan: bayi tidak bisa menangis, lunglai, dan tidak bergerak

Keadaan umum : lemas, mengantuk Kesadaran: CM

BB/TB 80 Kg / 155 cm

Tanda vital

Tekanan darah 100/90mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36.2 0C

Pernafasan 18x/menit

Kepala dan leher

Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada nyeri kepala

Mata :tidak anemis, simetris

Hidung : simetris

Mulut : mukosa tidak pucat

Telingga :tidak ada nyeri, simetris

Leher :tidak ada nyeri

Masalah khusus: tidak ada masalah

Dada

Jantung : normal

Paru :normal

Payudara : simetris

Putting susu :areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, tidak ada

benjolan

Pengeluaran ASI: langsung keluar


Abdomen

Involusi uterus: baik karena terjadi kontraksi sampai post partum

Fundus uterus: setinggi pusat kontraksi: baik posisi: setinggi pusat

Kandung kemih: kosong

Fungsi pencernaan: baik tetapi belum BAK


Perineum dan genitalia

Vagina : integritas kulit tidak terkaji edema tidak terkaji memar tidak

terkakji hematom tidak terkaji

Perinemum : utuh/ episiotomy/ rupture

Tanda REEDA

R: kemerahan: tidak dikaji

E: bengkak : tidak dikaji

E: ekomosis : tidak dikaji

D: dischare : tidak dikaji

A: Approximate : tidak dikaji

Kebersihan

Lokia

Jumlah

Jenis/warna

Konsistensi

Bau : tidak berbau

Mehorroid: dejarad……..lokasi……berapa lama….nyeri……


Ekstremitas

Ekstremitas atas: edema: ya / tidak, lokasi…….

Ekstremitas bawah: edema: ya / tidak, lokasi

Varises: ya / tidak, lokasi…….

Tanda human: + / - tidak terkaji


Eliminasi

Urin: Kebiasaaan : 5-6 x

BAK saat ini : belum BAK nyeri: ya / tidak

BAB: kebiasaan BAB: sehari sekali

BAB saat ini : belum BAB konstipasi : ya / tidak

Masalah khusus: …….

Istirahat dan kenyamanan

Pola todur: kebiasaan tidur: ….. lama 8 Jam, frekuensi….. pola tidur

saat ini……

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi perut bagian bawah

sifat ringan intensitas nyeri saat duduk bersandar

Mobilisaasi dan latihan

Tingkat mobilisasi: masih terbaring lemah

Latihan/ senam: mobilisasi bertahap

Masalah khusus intoleransi aktivitas

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : tidak ada gangguan, pasien menghabiskan sarapannya

Nafsu makan: baik / kurang / tidak ada

Asupan cairan : 3 gelas cukup / kurang


Keadaan mental

Adaptasi psikologis : baik

Penerimaan terhadap bayi : tidak ada masalah. Ibu bahagia dengan

kehadiran anak ketiganya.


Kemampuan menyusui: belum menyusui karena bayi baru lahir tidak menangis,

lunglai, dan tidak bergerak

Obat-obatan:

Asam mefenamat 3x500gr

Aft insus aft DC

Cyndroxil 2x500gr

Keadaan umum ibu pasien tampak lemas pasca melahirkan

Tanda vital

TD: 100/90 x/ menit

N : 80x/menit

S : 36.2 0C

RR: 18x/menit

Jenis persalinan Normal proses persalinan tidak ada masalah

Kala I ……… jam

Indikasi ………… kala II ……. Menit

Komplikasi persalinan: Ibu tidak ada komplikasi Janin: tidak terkaji

Lamanya ketuban: pecah tidak terkaji kondisi ketuban: ketuban hijau campur

mekonium

Pemeriksaan penunjang:

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DX DATA ETIOLOGIMASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds:

- Pasien mengatakan

nyeri pada daerah

abdomen bawah.

Do:

- Ekspresi wajah pasien

sedikit mengerang dan

memegang abdomen

bagian bawah.

- TD: 110/70 mmHg, N:

81x/menit, S: 36oC, RR:

21x/menit.

Ibu dengan riwayat

persalinan pada anak ke 1

dan ke 2 dengan cara SC

dokter kandungan

menyarankan untuk

melakukan SC pada

persalinan anak ke 3

dilakukan sc dengan arah

insisi vertikal nyeri di

area luka post operasi.

Nyeri Akut b/d luka

insisi post sc

2 DS :

- Klien mengatakan susah

untuk banyak bergerak

-Klien mengatakan hanya

dapat melakukan

gerakan secara

perlahan dan bertahap

DO :

-Klien mampu melakukan

gerakan mika-miki di

Ibu dengan riwayat

persalinan pada anak ke 1

dan ke 2 dengan cara SC

dokter kandungan

menyarankan untuk

melakukan SC pada

persalinan anak ke 3

dilakukan sc dengan arah

insisi vertikal nyeri di

area luka post operasi

Gangguan

mobilisasi fisik b/d

nyeri

tempat tidur

-Klien mampu duduk semi

high fowler

gangguan mobilisasi

fisik

3 DS : klien mengatakan

ada bengkak di kakinya

karena berbaring seharian

DO : ada edema di

punggung kaki kanan dan

kiri

Klien dengan SC indikasi

riwayat SC memiliki

luka post operasi vertikal

nyeri untuk beraktifitas

klien berbaring

sepanjang hari pasca

operasi edema pada

punggung kaki kanan dan

kiri ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

4 DS : ibu mengatakan

ASInya belum keluar

DO : mamae tampak

lembek dan produksi ASI

tidak bekerja

SC tingkat hormon

estrogen masih tinggi

kerja hormon prolaksin

terhambat memproduksi

ASI penurunan laktasi

pembendungan laktasi

ketidakcukupan produksi

ASI

Insuffience Breast

feeding

PRIORITAS DX KEPERAWATAN

No. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri Akut b/d luka insisi post sc

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

3 Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri

4 Insuffience Breast feeding

Dx

Kep

Tgl/

Jam

Tujuan Intervensi Keperawatan &

Rasionalisasi

Ttd

1 18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

kontrol nyeri diharapkan klien menunjukkan

penurunan skala nyeri, dengan kriteria hasil:

Melaporkan tentang nyeri

Memberikan terapi untuk mengurangi

nyeri

Pemberian Analgesik

1) Tentukan adanya lokasi dari sifat

ketidaknyamanan

R : Lokalisir nyeri digunakan untuk menentukan

intervensi yg perlu diberikan dan mengetahui

respon pasien.

2) Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan

perilaku

R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta

peningkatan nadi dan TD

3) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya

keranteristik nyeri penyerta

R : Selama 24 jam pertama pasca operasi

kontraksi uterus kuat dan teratur

4) Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan

distraksi

R : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian

sensasi nyeri

5) Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan

R : kontrol faktor lingkungan diharapkan mampu

mengurangi skala nyeri, misal cahaya yang redup,

lingkungan yg tenang.

6) Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi

yang nyaman dan kurangi rangsangan yang

berbahaya

R : reaksasi otot dan mengalikan perhatian dari

sensasi nyeri dapat meningkatkan kenyamanan

7) Kolaborasi dengan pemberian analgesik

R : meningkatkan kenyamanan yang memperbaiki

status psikologis dan meningkatkan mobilitas


diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berkurang dalam waktu 2x24 jam

dengan kriteria hasil :

- Edema perifer berkurang/hilang

- CRT < 3detik

1) Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian

yang mengalami edema

R : inspeksi edema digunakan untuk melihat

kualitas dari edema klien,dan perubahan edema

2) Monitor kekuatan otot kaki

R : kekuatan otot kaki diperlukan untuk menilai

kemampuan aktifitas dari klien.

3) Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada

ekstermitas bawah

R : CRT dan nadi digunakan untuk melihat

perfusi perifer pada ekstremitas bawah

4) Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam

secara berkala

R : reposisi pasien (mika-miki) diharapkan

mampu memperlancar aliran menuju

ekstremitas dan mengurangi edema.

5) Anjurkan klien untuk memposisikan

ekstremitasnya pada tempat yang lebih nyaman.

R : posisi kaki yang lebih tinggi mampu untuk

memperlancar aliran darah ekstremitas, dan

akan lebih baik jika klien mampu beraktifitas fisik

membantu mengurangi edema klien.


diharapkan Gangguan mobilitas fisik

berkurang dalam waktu 2 x 24 jam dengan

Kriteria Hasil :

- Melaporkan adanya peningkatan mobilitas

- Memperlihatkan tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

1) Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif

pada anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali

sehari

R : Menghindari ketakutan dan atropi dari otot

karena imbolisasi yang terlalu lama

2) Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu

R : Mengetahui tingkat Px dan menentukan

- Memperlibatkan alat–alat yang adaptif untuk

meningkatkan mobilitas

intervensi

3) Ajarkan klien tidakan kewaspadaan

keamanan

R : Melindungi daerah luka dari trauma

dengan benda sekitar dan mengurangi

komplikasi yang mungkin timbul

4) Minta kepada klien untuk memperagakan

latihan gerak

R : Melatih individu untuk melakukan

ambulasi secara dini


2x24jam diharapkan klien mampu melakukan

pemberian ASI, dengan kriteria hasil :

- menggunakan support keluarga

- pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu

1. Beri edukasi kepada orang tua tentang

pentingnya pemenuhan ASI

R : Edukasi tentang pentingnya ASI diharapkan

mampu memberikan pengetahuan dan mendukung

ibu untuk pemberian ASI eksklusif

2. Identifikasi sistem pendukung untuk

mempertahanksn menyusui.

R : Sistem pendukung disekitar ibu sangat

mempengaruhi motivasi dalam menyusui

3. Monitor reflek let down

R : Reflek let down untuk mengetahui aliran dan

kecepatan ASI keluar.

4. Ajarkan teknik relaksasi termasuk pijat

payudara

R : Pijat payudara berfungsi untuk melancarkan

produksi dan aliran ASI

5. Anjurkan ibu untuk peningkatan nutrisi

seimbang selama proses menyusui

R : Pemenuhan nutrisi yang seimbang dan minu

yang banyak sangat mempengaruhi produksi dan

pengeluaran ASI pada ibu

Implementasi

Dx

Kep

Tgl/

JamImplementasi Respon Pasien Ttd

1 18/4/15 Tentukan adanya lokasi dari sifat ketidaknyamanan Pasien menguluh nyeri pada area sekitar luka post

operasi

1 18/4/15 Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan perilaku TD: 110/80 x/ menit ; N : 81x/menit

1 18/4/15 Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya

keranteristik nyeri penyerta

Tidak ada nyeri penyerta. Klien memiliki nilai

ambang nyeri yang rendah.

1 18/4/15 Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan distraksi Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan

terapi nafas dalam

1 18/4/15 Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan

Ruangan klien cenderung ramai karena kehadiran

saudara dan kerabat yang datang menjenguk.

1 18/4/15 Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi

yang nyaman dan kurangi rangsangan yang

berbahaya

Klien belajar mika-miki diatas tempat tidur dan

mobilisasi bertahap.

1 18/4/15 Kolaborasi dengan pemberian analgesik Nyeri kien dapat terkontrol dengan pemberian

analgesik oleh dokter kandungan.

2 18/4/15 Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian yang Dari hasil inspeksi : terdapat edema pada

mengalami edema punggung kaki pasien.

2 18/4/15 Monitor kekuatan otot kaki Otot kaki mulai tampak untuk menekuk kaki secara

bertahap

2 18/4/15 Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada

ekstermitas bawah

CRT : > 3detik dan nadi : 81x/menit

2 18/4/15 Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam

secara berkala

Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara

bergantian.

3 18/4/15 Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada

anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali

sehari

Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara

bergantian dan latihan duduk secara bertahap.

2 18/4/15 Anjurkan klien untuk memposisikan ekstremitasnya

pada tempat yang lebih nyaman

Klien menggunakan tambahan bantal untuk

meninggikan kakinya. Dan klien merasa lebih

nyaman.

3 18/4/15 Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu Pasien menggunakan pegangan tempat tidur dan

dinding jika ingin belajar beraktifitas fisik

3 18/4/15 Ajarkan klien tidakan kewaspadaan keamanan Klien paham dan mengerti resiko jatuh dan

keamanan yang diperlukan saat belajar beraktifitas.

3 18/4/15 Minta kepada klien untuk memperagakan latihan

gerak

Klien masih belajar duduk semi high fowler secara

bertahap.

4 18/4/15 Beri edukasi kepada orang tua tentang pentingnya

pemenuhan ASI

Suami klien merespon dengan baik dan memahami

pentingnya ASI eksklusif

4 18/4/15 Identifikasi sistem pendukung untuk

mempertahanksn menyusui

Hasil wawancara mengatakan pendukung klien

untuk mempertahankan menyesui adalah suami

dan ibu klien.

4 18/4/15 Monitor reflek let down Reflek let down belum ada

4 18/4/15 Ajarkan teknik relaksasi termasuk pijat payudara Klien memahami dan mempraktekan kembali

teknik relaksasi untuk pijat payudara

4 18/4/15 Anjurkan klien untuk peningkatan nutrisi seimbang

selama proses menyusui

Klien akan minum lebih banyak dan menghabiskan

porsi makanannya

EVALUASI

Dx

Kep

Tgl/

JamEvaluasi Ttd

1 18/4/15 S : klien mengatakan nyeri yang dialami dapat ditoleransi

O : klien tampak rileks dan skala nyeri berkurang

A : masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi

2 18/4/15 S : klien mengatakan bengkak di kakinya mulai berkurang

O : CRT < 3detik dan nadi : 81x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 18/4/15 S : klien mengatakan mampu melakukan aktifitas fisik seperti

berjalan dengan bertahap

O : klien mampu melakukan aktifitas fisik dengan mandiri

A : sebagian masalah terselesaikan

P : lanjutkan intervensi

4 18/4/15 S : klien mengatakan mampu menyusui anaknya dengan baik

dan produksi ASI yang cukup

O : reflek let down sudah nampak

A : sebagian masalah terselesaikan

P : lanjutkn intervensi

pengkajian ny mila

Documents