asuhan keperawatan by ny. ss hnd

Irwan,GeneralAssessment.Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS

DI R. 7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama :By Ny SSUsia :1,5 bulan Tgl lahir : 7-11-2012Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Teluk Cendra

Wasih Arjosari

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan saat MRS :

2.Keluhan saat Pengkajian :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

.

1. Diagnosa Medis :

Nama Mahasiswa: Mirna AwaliantiNIM : 0810723010

Tempat Praktik : R 7 HNDTgl Praktik : 24s/d29 Des 2012

No.RM : 123Tgl.MRS :07-11-2012Tgl Pengkajian :24-12-2012Sumber informasi :ibu klien dan Rekam Medis

Keluarga yang bisa dihubungi:

- Ibu: Ny. Siti Sofiah

Klien dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, lahir kembar dengan Bbrendah, kulit kebiruan, gerak tangis lemah, kesulitan dalam bernapas dan berak warna kehijauan. kemudian klien dirawat di ruang perinatologi selama 4 minggu. Karena sudah menginjak usia 1 bulan maka klien dipindah ke ruang HCU, dengan keluhan klien masih sesak, klien susah bernapas terlihat dada bergerak naik turun secara cepat, kuning seluruh tubuh, tangis lemah, kemampuan menghisap lemah, seminggu berada di ruang HCU klien mengalami kejang yang didahului panas badan. Selain itu perut membesar dan keras. Klien dapat BAK dan BAB, BAK secara normal dan BAB berwarna kuning.

Note: sejak MRS pada tanggal 7-11-2012 di ruang perinatologi klien sudah mendapatkan terapi oksigenasi, antibiotik, cairan dan foto terapi. Saat pengkajian klien masih sesak, lemah, gerak tangis lemah, kulit masih ikterik dan perut membesar dan tegang

Klien lahir di RSSA dengan berat badan lahir rendah, gerak tangis lemah dan kesulitan bernapas

Klien sesak, lemah, kulit ikterik dan distensi abdomen


sepsis berat NEC grade II Kolestasis Post infeksi hepatitis B Anemia normokrom nomoster Infeksi CMV Gizi buruk marasmus

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :Berat Badan Lahir Rendah

sejak klien lahir2. Kecelakaan:

3. Operasi (Jenis dan Waktu) : klien tidak pernah mengalami operasi apapun

4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa NKB dan BBLR sejak lahir

5. Terakhir kali MRS : klien belum pernah MRS sebelumnya6. Imunisasi :

1. BCG (-)

2. Campak (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga

Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi kronis sejak 20

tahun yang lalu. Saat usia kehamilan klien 3 bulan ibu

klien mengalami sakit panas selama 2 hari.

2. Lingkungan rumah dan komunitas

Klien belum pulang ke rumah sejak lahir, lingkungan rumah

klien padat dengan jarak antar rumah lain 2-3 m. di

belakang rumah klien terdapat peternakan unggas dengan

jumlah sekitar 4000 unggas dan beberapa sering berkeliaran

hingga rumah klien

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Ibu klien cenderung memberikan ASI kepada kembaran klien

yang sehat sedangkan klien yang saat ini sakit ditunggui

oleh kakak pertama klien.

Klien lahir saat usia kehamilan 34-36 minggu, tempat kelahiran di RSSA dengan persalinan spontan belakang kepala lovset mauriceau, gemeli, klien lahir pukul 13.50, ketuban pecah pukul 11.53 dengan warna normal jernih. Saat lahir BB 2000gr dengan gerak tangis lemah

c. DPT (-) e. Hepatitis (+)

d. Polio (-)


4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

Ibu klien meyakini bahwa pencetus/ faktor penyebab anaknya

sakit salah satunya akibat berat badan klien yang kurang

saat lahir.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item DeskripsiDi Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

Sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah

Diet susu formula BBLR

Frekuensi/pola 8x Porsi/jumlah 10 cc

Pantangan Tidak ada

Nafsu makan Terpasang NGT

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir

BB sekarang 2500 gr, terdapat kenaikan BB 500gr sejak lahir

Sukar menelan Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB

Frekuensi/polaSejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah

Diketahui 2x saat ganti diapers

Konsistensi lembekWarna/bau Kuning feces/bau khasKesulitan Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada

BAK Frekuensi/pola

Memakai diapers,urin 12 jam I 150cc, urin 12 jam II 175 cc

Konsistensi CairWarna/bau Kuning jernihKesulitan -

Upaya mengatasi -Balance Cairan Input

24/12/12 (05.00-05.00)Infus = 287ccMinum = 80ccDopamin= 50cc+Total = 417cc

Output24/12/12 (05.00-05.00)urine = 325ccIWL = 94cc+


Total = 419ccBalance = -3cc

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 2500 gr (BB lahir = 2000gr)

LK 32 cm

TB 45 cm

LD 29 cm

LLA 10 cm

BB sebelum sakit 2010 g

Bblahir 2010 kg

Tahap Perkembangan DDST bayi usia 1,5 bulan: anak mampu

melewati beberapa tugas perkembangan personal sosial,

adaptif motorik halus, dan bahasa pada prosentase 75-90.

- Personal sosial:

menatap muka (P) Normal

membalas senyum pemeriksa (F)

tersenyum sendiri (P) Normal

mengamati tangan (F) Normal

- Adaptif Motorik Halus:

mengikuti ke garis tengah (P) Normal

mengikuti lewat garis tengah (P) Normal

memegang icik-icik (F) Normal

- Motorik Kasar:

mengangkat kepala (F) Tidak Normal

kepala terangkat 45o(F) Tidak Normal

kepala terangkat 90o (F) Normal

- Bahasa:

Mengoceh ooo/aah (F)

Tertawa (F)

Berteriak(F)

Kesimpulan, Bayi Ny SS belum mampu melaksanakan tugas

perkembangan bayi usia 1,5 bulan dan dikatakan tidak

normal serta terdapat keterlambatan (DDST terlampir)

Perkembangan Psikososial Menurut Erikson usia 1,5 bulan

adalah Trust vs Mistrust (0-1 tahun)

Klien mulai percaya kepada orang lain sehingga kebutuhan

dasarnya terpenuhi(kehangatan, rasa nyaman dan makanan).

Mistrust akan terjadi bila kebutuhannya tidak terpenuhi.

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan : klien: serumah


Tahap Perkembangan Psikosexual usia 1,5 bulan menurut

Sigmund Freud adalah fase oral

Saat ini fase oral klien memang sedikit terhambat karena

klien mendapat makanan melalui NGT, sehingga klien tidak

menghisap secara langsung, namun refleks menghisap dan

primitif klien bagus ketika dirangsang.

H. GENOGRAM

H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum: lemah tampak sakit berat, gerak tangis lemah

2. Kepala dan Leher1. Kepala:

normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak

ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.

2. Mata :

Simetris D/S, anemis (+)D/S, ikterik (+), pupil isokor cekung

3. Hidung:

terpasang head box 8lpm, NGT ditoleransi, pernapasan cuping

hidung (+), retraksi dinding dada (+)

4. Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir lembab, lesi (-),sianosis (-)

5. Telinga

Simetris D/S,benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, iritasi

tidak ada, serumen tidak ada, peradangan tidak ada

6. Leher

JVD (-), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, lesi (-)

7. Dada Inspeksi

Bentuk thorak Normal, retraksi dinding dada (+), napas dangkal dan cepat.

Kesadaran :somnolenGCS : 246

TD: - RR = 65x/mntN;125x/menit BB= 2kgSuhu: 36.6ºC TB = 45 cm


Palpasi Tidak terdapat masa, pergerakan dinding dada simetris D/S

Vocal fremitus Bayi usia 1,5 bulan belum dapat bicara

Perkusi Sonor

Auskultasi ParuSuara Nafas DeskripsiΟ Bronkial Normal

Ο Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapulaΟ Vesikuler Seluruh lapang paru kecuali pada

lapang paru dextra medius terdengar ronkhi

Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -Suara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Rhonci

-+-wheezing---

Rhonci-- -Wheezing-- -

Batuk dengan sputum/tidak Ada batuk, lemah

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: TidakArea tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: TidakLetak Ictus Cordis Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S

PerkusiBatas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan

ICS 4 sternalis kananICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri

Suara DullnessAuskultasi

Bunyi Jantung I Ada tunggalBunyi Jantung II Ada tunggalBunyi Jantung III Tidak adaBunyi Jantung IV Tidak adaKeluhan Tidak ada

8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-)

9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak10. Abdomen

Inspeksi Ο Lesi (-)Ο Scar (-)Ο Massa (-)Ο Distensi(+)ΟAsites (-)Auskultasi Ο Bising Usus (+)>13x/menitPalpasi Ο Scibala (-)Ο Pembesaran Hati dan Limpa (+)Perkusi Timpani


Lain-lain -

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Ο Lesi ΟScar ΟMassa

ΟDistensi Tidak ada lesi serta tidak ada massa

Palpasi Nyeri tekan ΟAdaΟTidak Ada

Tidak terdapat nyeri tekan

Keluhan ΟAdaΟ Tidak Ada Tidak ada keluhanLain-lain - -

12 Ekstremitas

Atas

Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriΟ Clubbing fingerTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-),

BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο NyeriTidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-)

Kekuatan Otot

Ο Ekstremitas Atas 5/5 Ο Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna: Pucat(+)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+)kulit tipis dan

longgar

Suhu:kulit teraba hangat, CRT < 2 detik

Turgor: Baik

Edema: (-)

Memar:(-)

Kemerahan:(-)

Pruritus:(-)

14.NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor

2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)

Uraikan: saat pupil diberi cahaya, refleks pupil reaktif

terhadap cahaya

3). Reflek-reflek

a. Menghisap:

klien mampu menghisap saat dites diberi

diet susu, namun masih terpasang NGT

b. Menoleh (+)

c. Menggenggam (-)

d. Babinsky (+)

e. Morro (+)

f. Patella (+)


d. Kejang :terdapat riwayat kejang pada klien (tanggal

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 21Desember 2012Elektrolit SerumElektrolit serum Nilai Nilai Normal AnalisaNatrium (Na) 133mmol/L 136-145 Hiponatremi Kalium (K) 3,44 mmol/L 3,5-5,0 Hipokalemi Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106

Hematologi Jenis Hasil NormalHemoglobin (HGB) 7,8 g/dL 13,4-17,7Eritrosit (RBC) 2,79 106/µL 4,0 – 5,5Leukosit (WBC) 11,06 106/µL 4,3 – 10,3Hematokrit 23,30 % 40 – 47Trombosit (PLT) 16 106/µL 142 – 424MCV 96,90 Fl 80 – 93MCH 29,90 pg 27 – 31MCHC 30,20 g% 32 – 36RDW 14,00% 11,5 – 14,5PDW 16,3fL 9 – 13MPV 11,70fL 7,2 – 11,1P-LCR 36,0 % -PCT 0,25 % 0,150 – 0, 400LED 68 mm/jamHitung Jenis :

eosinofil 3,0% 0 – 4 basofil 0,0% 0 – 1 neutrofil 9,0% 51-67 limfosit 29 % 25 – 33 monosit 3 % 2 – 5

Gula Darah Acak = 123Pemeriksaan mikrobiologi klinik: Biakan/kultur : Enterobacter gergoviaeTanggal 18 Desember 2012Imunoserologi

Jenis Hasil NormalAnti CMV igM (+) 8,99 (-) < 0,7Anti CMV igG (+) 205,5 (-) <1,0Anti Rubella igG (+) 128,4Anti Toxoplasma IgM (-) 0,189 (-) < 0,8Anti Toxoplasma IgG (-) 223,9 (-) <1

Gula Darah Acak = 149Tanggal 14 Desember 2012Imunoserologi

Jenis Hasil NormalAST/SGOT 195 0-32ALT/SGPT 142 0-33Bilirubin total 27.68 <1Bilirubin direk 20.50 <0.25Bilirubin indirek 7.18 <0.75

Tanggal 14 Desember 2012


Radiologi (Thoraco abdominal)

Evaluasi:- Jantung: bentuk, ukuran, posisi normal- Trakhea: tengah- Paru: infiltrat basal, corakan vaseculer normal, hilus D/S normal- Sinus costophrenicus D/S lancip- Hemidiafrafma D/S clomeshape- Contur hepar/lien normal- Distraksi udara usus meningkat sampai dengan cavum pelvis

disertai penebalan dinding usus- Kesimpulan : suspect NEC grade 1

Tanggal 12 Desember 2012USG abdomen


Kesimpulan : menyokokng gambaran chronic cholestasis dan colangitis dengan contracted gall bladder

16. PROGRAM THERAPY

24 Desember 2012

- Amikasin 1x4mg (12.00)- Meropenem 3x40mg (20.00, 12.00, 04.00)- Dopamin 3mg/kg/mnt. Kec 0,9cc/jam- Diazepam 0,7 mg (jika kejang)- O2 nasal kanul 2 lpm- Diet ASI/SF 8x10cc NGT ditolerir- Transfusi TC 20cc (III)- IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc

(11tpm)

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS:

- klien sesak dan sukar bernapas sejak dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu

DO:- Gerak tangis

lemah

- Napas cepat, dangkal, tidak teratur

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi

sepsis

Menyerang sistem pernapasan

ekspansi otot pernapasan

dan ventilasi tidak optimal

nafas tidak adekuat

Pola napas tidak efektif

Malang,24 Desember 2012


- RR: 62x/menit

- Pernapasan cuping hidung

- Retraksi dinding dada

- Kadar leukosit= 11,06 106/µL

- Hasil rontgen torak menggambarkan infiltrat basal, corakan vasculer normal, hilus D/S normal

gangguan pola nafas

2. DS : berat badan klien turun, klien susah makan dan perut kembung

DO :- K/u lemah- BB: 2000g ( BB

ideal : 3.0-4.3 kg, BB Lahir 2010g )

- Bising usus >13x/menit

- Kulit tampak tipis dan longgar

- Distensi perut- Bising usus

berlebih- Konjungtiva

pucat

Sepsis

Infeksi

Kolestasis

Sumbatan Saluran Empedu

Bilirubin tertahan

Aliran balik bilirubbin ke hati

Gangguan pencernaan & penyerapan Nutrisi

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


3.

4.

DS: klien lemah dan digedong

DO: K/U Lemah RR: 62x/menit N:125x/menit T: 36.6 C

DS: kulit klien tampak kekuningan DO: Gerak tangis lemahKU lemah dan sulit dibangunkanKulit tampak pucatKadar trombosit = 16 106/µL

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi

sepsis

Menyerang sistem pernapasan

ekspansi otot pernapasan

dan ventilasi tidak optimal

Distress napas

Kompensasi suhu tubuh

Hipotermi

Sepsis

Disfungsi dan kerusakan endotel

Gangguan perfusi jaringan

Perfusi ke jaringan perifer terganggu

CRT, kulit pucat, KU lemah

Gangguan perfusi perifer

Risiko Hipotermi

Gangguan Perfusi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS1. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot

pernapasan dan ventilasi tidak optimal2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi3. Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan

endotel4. Resiko Hipotermi berhubungan dengan kompensasi suhu tubuh

akibat dari distress pernapasan

INTERVENSI1. DX.KEP : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal

TUJUAN

Klien menunjukkan perbaikan ventilasi setelah 1x24 jam perawatan

KRITERIA HASIL

- tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dg mudah, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung)

- menunjukkan frekuensi napas normal (RR=30-60x/menit)


Intervensi Rasional

Kaji frekuensi,

kecepatan, kedalaman dan

penggunaan otot bantu

pernapasan

Pada kondisi prematur seringkali bayi

berpotensi mengalami distress napas

akibat gangguan multi organ

Gali dan temukan faktor-

faktor penyebab gangguan

pola napas

Diperlukan identifikasi akurat terkait

berbagai faktor penyebab selain

gangguan sistem respirasi (adanya

distensi abdomen yang menekan

diafragma, sepsis)

Auskultasi suara napas Adanya ronkhi atau wheezing dapat

mengindikasikan obstruksi jalan napas

yang mencetuskan sesak

Ajarkan pada keluarga

untuk mengenali tanda-

tanda gawat napas pada

bayi

Keterlibatan orang tua mengenali tanda

gejala ini meningkatkan kewaspadaan

mandiri dan sensitifitas terhadap

kondisi anak

Pantau,catat, dan

laporkan adanya tanda-

tanda distress/hipoksia

pada bayi

Perawat perlu mengenali tanda

kegawatan pada bayi secara optimal

dengan respon cepat

Ciptakan lingkungan

dengan ventilasi yang

memadai dan batasi

pengunjung

Memungkinkan sirkulasi oksigen ruangan

adekuat

2. Monitor status

neurologik dan tanda-

tanda sianosis

2. Penurunan kesadaran dan sianosis

merupakan tanda kurangnya suplai

oksigen

3. Monitor suara napas tambahan

3. Bunyi napas tambahan merupakan indikator kongesti pulmonal

4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen

4. Penuhnya isi lambung beresiko

refluks sehingga meningkatkan resiko

aspirasi

5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

5. Istirahat yang cukup menurunkan

pemakaian O2

Kolaborasi:

1. Pemberian O2 via

headbox 5-6 tpm1. Penurunan O2 akan memperberat

kondisi hipoksia


5. DX.KEP : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisiTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x3 jam nutrisi kurang dapat teratasi KRITERIA

- BB ideal : 3.0-4.3 kg- Klien terhindar dari hipoglikemi- Kulit kencang, turgor kulit baik, CRT <2detik- Mukosa lembab, bising usus normal(10-30)/detik

Intervensi Rasional

1. Kaji intoleran terhadap minuman

Intoleran terhadap minuman mengurangi intake nutrisi

2. Hitung kebutuhan minum bayi

Menentukan langkah intervensi selanjutnya

3. Ukur masukan dan keluaran

Balance cairan mempengaruhi status nutrisi

4. Timbang berat badan setiap hari

Mengetahui perkembangan bayu

5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

Mengetahui kebutuhan nutrisi

6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

Kemampuan refleks mengisap dan menelan berpengaruh terhadap intake nutrisi

7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi

8. diet ASI/sufor 10ccx8

Mempertahankan nutrisi adekuat

9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)

Distensi abdomen mengurangi kemampuan menyimpan nutrisi saat di lambung

Kolaborasi:1. Evaluasi GDA tiap 24

jam2. Pemberian obat per

oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr

Memantau dan mewaspadai hipoglikemi


3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotelTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasiKRITERIA

- - CRT< 3 detik- - Akral hangat- - Nadi teraba kuat- - Kulit tidak pucat- - Membran mukosa lembab dan merah- - Sianosis (-)- - T: 36,8-37,5C

Intervensi Rasional

10. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer

2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)

Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu

3. Berikan intake cairan secara adekuat

Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi

4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul

O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler


3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotelTUJUANSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasiKRITERIA

- - CRT< 3 detik- - Akral hangat- - Nadi teraba kuat- - Kulit tidak pucat- - Membran mukosa lembab dan merah- - Sianosis (-)- - T: 36,8-37,5C

Intervensi Rasional

11. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer

2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)

Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu

3. Berikan intake cairan secara adekuat

Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi

4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul

O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler

IMPLEMENTASITGL,JA

MDX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PAR

AF24-12-201208.00

I 1 Memonitor suara napas, kedalaman napas, irama dan mengauskultasi suara napas

Ronkhi - - + - - -Napas dalam, irama deguler

08.05 I 2 Memberi O2 dengan headbox 6lpm

RR berkurang menjadi 45x/menit

08.30 I 3 Memberi posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi dan sedikit miring ke kanan

Klien terlihat lebih rileks dan bisa tidur

09.00 I,II,III,IV

4 Memonitor suhu, RR dan N klien

T:36,7C, RR:47x/menit,N: 120x/menit

09.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc

Tumpah (-) muntah (-)

09.10 I 5 Monitor Status Kesadaran cukup


neurologik dan sianosis

Sianosis (-)

10.00 III 4 Beri cairan sesuai kebutuhan klien -IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc = 11 tpm

Cairan dapat masuk dengan baik Plebitis (-)

12.00 III 9 Menginjeksi -Meropenem 3x40mg-Amikasin 1xx4mg

Obat masuk +, plebitis (-)

12.00 II 10 Memberi obat oralVit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x50As. Folat 1x ½ gr

Obat dapat masuk dengan baik Muntah(-)

12.00 II 8 Memberi diet ASI 10cc

Tumpah (-) muntah (-)

12.30 I,II,III 9 Mengukur suhu, RR dan nadi klien

T: 37C, RR: 40x/menit,N: 135x/menit

TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF24/12/2012

14.00 I S:- Batuk (-)

O:- Napas cepat dan dangkal- Irama napas: reguler- Ronkhi - -

+ - -

- otot bantu pernapasan (-)- RR 45x/menit

A: pemberian O2 via hadbox membantu dalam upaya pernapasan P:Pertahankan intervensi

24/12/2012

14.00 II S:O:

- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan

baik, tumpah (-) muntah (-)- Distensi abdomen (+)

A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu


P:Pertahankan intervensi

24/12/2012

14.00 III S: O:

- Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis

- T: 37,5CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :By. Ny. St. STanggal :25 Desember 2012

S O A P I E- KU lemah- RR: 50x/menit- Napas dalam- Irama napas:

reguler- Ronkhi - - + - - -

Gangguan Pola Napas

1.Monitor pola dan kedalaman napas

2.Monitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis

3.Monitor suara napas tambahan

4.Monitor fungsi pencernaan dan abdomen

5.Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

Kolaborasi:

Pemberian hadbox diganti nasal kanul 3lpm

1. memonitor pola dan kedalaman napas

2. Memonitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis

3. Memonitor suara napas tambahan

4. memonitor fungsi pencernaan dan abdomen

5. memberikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

6. Memberikan hadbox diganti nasal kanul 3lpm

S:

O:- RR: 50x/menit- Kedalaman

napas: dalam- Irama napas:

reguler- Ronkhi - -

+ - - - A: anak dapat bernapas dalam dan reguler, pemberian O2 ditoleransi dengan nasal kanulP:Lanjutkan intervensi


7.- - T: 37,7C

- BB = 2500gr- CRT < 2

detik- Akral hangat- Turgor kulit

baik, CRT<2detik

- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

- Distensi abdomen (+)

Nutrisi Kurang Kebutuhan

1. Kaji intoleran terhadap minuman

2. Hitung kebutuhan minum bayi

3. Ukur masukan dan keluaran

4. Timbang berat badan setiap hari

5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi

8. diet ASI/sufor 10ccx8

9. Pantau distensi abdomen (residu lambang)

Kolaborasi:3. Evaluasi GDA tiap

24 jam4. Pemberian obat per

oral:Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tbVit C 1x50

1. Mengkaji intoleran terhadap minuman

2. Menghitung kebutuhan minum bayi

3. Mengukur masukan dan keluaran

4. Menimmbang berat badan setiap hari

5. Mencatat perilaku makan dan aktivitas secara kurat

6. Memantau koordinasi refleks mengisap dan menelan

7. memberikan minuman yang adekuat dengan cara

- T: 37,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit

baik, CRT<2detik

- Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

- Distensi abdomen (+)

- BAB (+) BAK (+)

A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi


Vit E 1x50Zync 1x10N. acetylcystein

3x50mgCurcumikaid syr

1xsdthUrolotalk 3x30mg

pemberian sesuai kondisi

8. memberi diet ASI/sufor 10ccx8

9. memantau distensi abdomen (residu lambang)

Kolaborasi:5. Evaluasi GDA

tiap 24 jam6. Pemberian

obat per oral:

Vit. A 1x2500Vit BC 1x ½ tb\Vit C 1x50Vit E 1x5010.As. Folat 1x


- T: 37,5C- Belum

dilakukan pemeriksaan

Infeksi 1. Berikan suhu lingkungan yang netral

2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan, usia dan kondisi.

1. memberikan suhu lingkungan yang netral

2. memberikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai

S: O:


- T: 37,5CA: anak masih


mikrobiologi klinik ulang 3. Pantau tanda vital

secara berkelanjutan

4. Berikan antibiotik sesuai pesanan

5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik

- Meropenem 3x40mg

- Amikasin 1xx4mg

b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)

Transfusi TC 20cc (III)

berat badan, usia dan kondisi.

3. memantau tanda vital secara berkelanjutan

4. memberikan antibiotik sesuai pesanan

5. menyiapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

6. menyiapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

7. Kolaborasi: a. Pemberian antibiotik

- Meropenem 3x40mg

- Amikasin

menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:Transfusi TC


1xx4mgb. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang)

Transfusi TC 20cc (III)


EVALUASI

TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF26/12/2012

05.00 I S:Batuk (-)

O:- RR: 55x/menit- N: 135x.mnt

- Kedalaman napas: dalam- Irama napas: reguler- Ronkhi - -

- - - -A: klien mengalami perbaikan pola napas dan menggunaka NC 3 lpm P:Lanjutkan intervensi

19/12/2012

21.00 II S:O:

- T: 36,7C- BB = 2500gr- CRT < 2 detik- Akral hangat- Turgor kulit baik, CRT<2detik- Asupan nutrisi dapat masuk dengan

baik, tumpah (-) muntah (-)


- Distensi abdomen (+)A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus tergangguP:Pertahankan intervensi

19/12/2012

21.00 III S: O:


- T: 36,7CA: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organP:Pertahankan intervensi:- Transfusi TC

asuhan keperawatan by ny. ss hnd

Documents