MENINGITIS

MENINGITISDr. Dwi Kusumaningsih,SpS1PENDAHULUANMeningitis merupakah masalah medis penting angka kematian & angka kecacatan .Sinonim : leptomeningitis.Meningitis merupakan reaksi keradangan yg mengenai salah satu/ bbrp lapisan selaput otak :piamater, araknoid, ruang subaraknoid & dpt meluas ke jaringan otak & medulla spinalis2Membran yg melapisi otak & medulla spinalisDuramater atau pachymeningen.Arachnoid.Piamater.

34

5

6

EPIDEMIOLOGIJumlah kasus bervariasi & tergantung letak geografi & usia.Seluruh dunia :600.000 kasus/ thn.75.000 dg gangguan pendengaran beratAS : 25.000 kasus baru/ thn.Insiden 3-5 kasus/ 100.000 penduduk/ thn.70% kasus pd anak usia < 5 tahunNegara berkembang lbh banyak.

7Untuk menurunkan morbiditas & mortalitas meningitis :Pengetahuan tentang patofisiologi dari meningitisPerhatian & waspada terhadap meningitis.Cepat mengetahui kemungkinan penyebabnya.Terapi cepat & adekwat.Melakukan kegiatan preventif.8PEMBAGIAN KLINIS :Meningitis bakterial akut/ purulenta.Meningitis bakterial sub akut,.Meningitis bakterial kronis.Aseptik meningitis.

9ETIOLOGIUMURORGANISME PENYEBAB YANG UMUMNeonatusStreptococcus Group B atau DStreptococcus non Group BEscherichia coli, L. Monocytogenes.Infant & anak-anakH. Influenzae (48%)S. Pneumoniae (13%).N. Meningitidis, Diplococcus pneumoniaDewasaS. pneumoniae (30-50%), H. Influenzae (1-3%), N. meningitidis (10-35%), Basil gram negatif(1-10%), Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%), Species Listeria (5%).10PATOGENESAPenyebaran infeksi melalui :Hematogen.Percontinuitatum (Perluasan langsung dari infeksi).Implantasi langsung, misal : Trauma terbuka kepalaTindakan bedah otak.Lumbal pungsi.

11PATOGENESA12Multiplikasi & lisis bakteri dlm RSAPelepasan komponen dinding sel bakteri ke dlm RSAProduksi sitokin inflamasi (TNF, IL-1, MIP)Pengumpulan PMN dg perlekatan PMN pd endotelium & terjadi diapedesisMigrasi PMN ke dlm CSS degranulasi &Melepaskan metabolit oksigen toksikEdema vasogenikPermeabilitas BBB volume CSSEdema interstisialObstruksi dari outflow & resorbsi CSSEksudat protein dlm RSAEdema sitotoksikTIK 12Faktor virulensi bakteri pada meningitis bakterialFaktor-faktorKonsekuensi

1. Kapsul polisakarida bakteriAdhesi mukosaEvasion dari jalur alternatif komplemen.Invasi CSS.2. Dinding sel lipopolisakarida bakteriInflamasi meningen.Aktivasi lekosit.Pelepasan sitokin (TNF, IL1).Kerusakan sawar darah otak.13GAMBARAN KLINIS14Onset akut 25% timbul dlm waktu 24 jam setelah onsetSakit kepala.Kaku kuduk.Panas & menggigil.Fotofobia.Mual, muntah.Kejang.Gejala neurologis fokal.Penurunan kesadaran.

Gambaran .15Pemeriksaan fisik :Kaku kuduk/ iritasi meningen.Kernig, Brudzinki I s/d IV.Papil edema.Gejala neurologis fokal, terutama ggn pd saraf kranialis III, IV, VI, VII 10-20% Px.Infeksi ekstrakranial sbg sumber, misal : OMP, dll.Artritis, terutama bila N. meningitidis sbg penyebab.KejangPenurunan kesadaran komaPEMERIKSAAN TAMBAHAN16Laboratorium :UL.DLElektrolit SIADH.Gula darah.Fungsi ginjal & hati.Kultur darah.Tes untuk syphilis.Radiologi :X-foto Thoraks.X-foto sinus paranasalis/ mastoid.CT Scan/ MRI kepala.

EEG.Lumbal Punksi :Fraksi protein :NonePandy.Hitung sel. Protein.Kadar glukosa bandingkan dg kadar glukosa darah.Direct smear / hapusan langsung.Kultur.

LUMBAL PUNKSI17MENINGITIS BAKTERIALMENINGITIS VIRUSMENINGITIS SEROSATekanan5-15 cm H2ON / sedikit TBC : N / sedikit AIDS + Meningitis kriptokokus : Hitung sel :0-5 sel/mm3>1000Terutama PMN< 500Terutama MNTerutama MN < 500Kuman yg didapat80% (+) pd pmx gram-India Ink 80-90% jamur (+)Glucose(Euglycemia)NKdg Protein 15-45 mg/dLBiasanya > 150, dpt > 1000 mg/dLSedikit (80-200) mg/dl> 1000 mg/dL (jamur)100-500 mg/dl (TB)Pemeriksaan Antigen Spesifik18Counter immuno electrophoresis (CIE).Dpt mendeteksi 5 patogen utama :H. influenzae tipe B.N. meningitidis.S. pneumonia.B. hemolytic streptococcus.E. Coli.Latex Particle Agglutination & Co agglutination.Keduanya lebih sensitif drpd CIE.

Pemeriksaan Lain-Lain.19Limulus Lysate test.Deteksi endotoksin bakteri.Hanya untuk bakteri gram negatif & meningitis partially treated.Lactate dehydrogenase & asam laktat CSS kurang spesifik.C reactive protein (CRP).Untuk differensiasi meningitis bakteri & non bakteri.Kurang sensitif pada awal penyakit & meningitis partial treated.MANAJEMEN20Sedini mungkin setelah diagnosa pasti.Terapi umum :Tirah baring total.Perawatan 5B jangan sampai terjadi dekubitus.Terapi spesifik :Antibiotika sesuai dgn hasil pemeriksaan LP.Bila ada kontra indikasi LP diberikan Antibiotika sesuai dgn Antibiotika empiris.Lama pemberian Antibiotika sesuai dgn jenis bakteri.ALGORITME Dx21Dugaan meningitis bakterialPositifKultur darahTerapi Antibiotika empirisCT Scan kepalaLesi massa negatifLesi massa positifDx alternatifNegatifKultur darah & LPPapil edema dan atau defisit neurologis fokalAnalisa CSS ~ meningitis bakteriPengecatan gram atau uji antigen bakteri positifTerapi antibiotika spesifikTerapi antibiotika empirisTIDAKYAPILIHAN ANTIBIOTIKA22KUMANANTIBIOTIKANEONATUSStreptococcus grup B atau D, E. Coli, L. monocytogenesAmpicillin + CefotaximeAmpicillin + GentamycinAcyclovir H. simplex encephalitisINFANTAmpicillin + Cefotaxime/ Ceftriaxone.Chloramphenicol + Gentamycin+ Vancomycin.+ Dexamethason.233 bln 7 thS. pneumoniae, N. meningitidis, H. InfluenzaeCefotaxime / Ceftriaxone.+ Vancomycin pd S. pneumoniae resistent Cephalosporin.Chloramphenicol + Vancomycin.+ Dexamethason.Anak-Dws7 thn 50 thnS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenesCefotaxime/ Ceftriaxone+AmpicillinChloramphenicol+Trimethoprim/sulfamethoxazole.Bila prevalensi S. pneumonia resistent cephalosporin > 2% diberikan:Cefotaxime/ Ceftriaxone+VancomycinChloramphenicol/ Clindamycin/ Meropenem.PILIHAN ANTIBIOTIKA24KUMANANTIBIOTIKADws > 50 thnS. pneumoniae, H. influenzae, spesies Listeria, Pseudomonas aeruginosa, N. meningitidis.Cefotaxime/ Ceftriaxone + AmpicillinBila prevalensi S. pneumonia resistent cephalosporin > 2% diberikan:Cefotaxime/ Ceftriaxone+Vancomycin.Ceftazidime.DOSIS ANTIBIOTIKA25ANTIBIOTIKAANAK-ANAK(mg/kg/hr)DEWASA(gram/ hari)INTERVAL PEMBERIAN (Jam)INTRAVENOUS :Penicillin GAmpicillinNafcillinPiperacillinCefotaximeCeftazidimeVancomycinChloramphenicolTobramycin / GentamycinAmikacinBactrim200.000 Unit/hr150-300300300100-22510020-40

5-85-81020 juta Unit/hr12-188-1210-158-126-82-34-63-5 mg/kg/hr30 mg/kg/hrTMP : 15 mg/kg/hr2-4444446688826INTRATEKAL :TobramycinAmikacin2,5 mg/hr5 mg/hr8 mg/hr20 mg/hrTerapi Tambahan27Deksamethason.Menghambat reaksi inflamasi, krn lisis bakteri dlm ruang subarachnoid.Px resiko tinggi, edema otak, TIK .Efek samping : perdrhan GI, supresi imun fungsi imun seluler.Perbaikan BBB penetrasi AB ke dlm CSS.ImmunoglobulinDiberikan sedini mungkin.Menetralkan endotoksin, krn bakteri.Tidak menyebabkan supresi imun.Pilihan : lebih baik yg dpt menembus BBB pilih molekul kecil,Dosis : 1-3 ml/kg BB secara intravena, diberikan per infus dengan kecepatan 150-225 ml/jam atau 40-60 tetes/menit.

Komplikasi28Neurologi :Gangguan cerebrovaskuler (15,1%) infark nekrosis otak.Edema otak (14%).Hidrosefalus (11,6%).Perdarahan otak (2,3%).Kejang-kejang.Efusi subdural sering terjadi pd anakParese nervi cranialis (N. III, VI, VII, VIII)

Non Neurologi :Septik shok (11,6%).Respiratory distress syndrome (3,5%).DIC (8,1%).Pneumonia.Miokarditis, endokarditis.

PROGNOSIS29Case Fatality Rate : 20-40%.Prognosis bergantung kepada :Usia.Jenis bakteri.Kesadaran penderita saat MRS.Kecacatan yang ada saat MRS.Ras.Jenis Kelamin.Kejang/ defisit neurologis fokal.Kecepatan pengobatan.

MENINGITIS TUBERKULOSA30MENINGITIS SUB AKUT/ KRONIS31Merupakan meningitis dimana onset penyakitnya lebih dari 4 minggu, dapat juga sekitar 2-8 minggu.

Etiologi : tersering Mycobacterium Tuberculosa.

PATOFISIOLOGI32Pada umumnya didptkan fokus di tempat lain.Anak-anak primer di paru.Dewasa primer dari tempat lain, spt mastoid, spondilitis, serta organ lain.Penyebaran :Kelenjar regional duktus torasikus sirkulasi/ hematogen invasi ke SSP eksudat kaseosa masuk ke ruang sub araknoid MENINGITISPredileksi eksudat kaseosa di daerah basal otak pembuntuan aliran liquor serebrospinalis pd akuaduktus Sylvii & ruang subaraknoid batang otak HYDROSEFALUS, PAPIL EDEMA, TIK .Pd ruang subarachnoid didptkan keradangan pembuluh drh (arteritis) trombosis infark cerebri multipleGEJALA KLINIS33GEJALA/ TANDAFASEIIIIIIIVRangsang meningen-+++Kelainan saraf otak (N. VI, VII)-+++Hemiparese-+++Tanda neurologik fokal--++Konvulsi--++Penurunan kesadaran--++Shock & Koma---+DIAGNOSA34Gejala klinis.Pemeriksaan LCS :Liquor jernis.Leukosit antara 50-400/ mm3Lymphosit predominan/ mononuklear.Kadar glukosa menurun.Kadar protein .Terdapat pelikel.Pemeriksaan tambahan :Thoraks foto.CT-Scan Kepala

35Dasar diagnosa :Adanya rangsang meningeal seperti :Kaku kuduk.Tanda Kernig.Tanda Brudzinski.Pemeriksaan Liquor serebro spinalis :Leukositosis, terutama limfosit/ mononuklear.Kadar protein Kadar glukosa Ditambah 2 dari 3 kriteria di bawah ini :Adanya bakteri tuberkulosa dg hapusan maupun kultur dari pellikel cairan otak.X-foto thorak gambaran yang sesuai dengan tuberkulosa.Adanya kontak dg penderita tuberkulosa aktif.

KOMPLIKASI36Hidrosefalus.Kejang.Hemiplegia.Parese nervi kranialis.Afasia.Encephalomyelopaty.

TATALAKSANA37Pengobatan umum sama dengan meningitis bakterial akut.Pengobatan spesifik, digunakan kombinasi tuberkulostatika :INH. Ethionamid/ Pyrazynamid.Streptomycin.Rifampicyn.

TATALAKSANA38Pemberian kortikosteroid, bila didapatkan keadaan :Penderita mengalami shock.Adanya peningkatan TIK.Adanya tanda-tanda arachnoiditis.Didapatkan gejala neurologis fokal yang progresif baik di hemisfer, batang otak, mielum atau akar saraf.

PROGNOSA The Medical Research Council of Great Britain 39GRUP IGRUP IIGRUP IIIKesadaranCompos mentisConfuseSupor/ deliriumIritasi meningen+++Tanda neurologis fokal:Paralisis ekstra okuler.Hemiparesis-++++Hemiplegia/ Paraplegia--+PROGNOSADpt sembuh sempurna80 % sembuhKurang dari 50% yg sembuhASEPTIK MENINGITIS40Definisi 41Adl penyakit dengan manifestasi klinis meningitis, abnormalitas CSS yang ringan dan perjalanan penyakit yang benign.Kriteria menurut Wallgren th 1925 :Onset akutTerdapat gejala dan tanda meningeal Abnormalitas CSS khas meningitis dengan predominan sel mononuklearTidak ada bakteri pada hapusan maupun kultur CSSTidak ada fokus infeksi parameningeal Self-limited 42Viral meningitis merupakan self limiting illness, tetapi sering berkembang menjadi meningoencephalitis yg lebih berat & merupakan aseptik meningoencephalitis.ETIOLOGI :Entero virus.Mumps virusLymphocitic.Arbo virus.Herpes simpleks.Herpes zoster.Paling sering Echovirus dan Coxsakie virus

PATOFISIOLOGI43Penyebaran secara hematogen.

GEJALA KLINISOnset mendadak / sub akut.Sakit kepala hebat, sub febril, muntah & kaku kuduk.Sering disertai fotofobia.Kejang & peningkatan TIK.

DIAGNOSA44Gejala klinis.Pemeriksaan LCS:Liquor jernih.Sel 50-500/ mm3 Lymphosit predominan.Kadar glukosa & Chlorida normal.Protein meningkat ringan.PENATALAKSANAAN 45Acyclovir 10 15 mg/kg setiap 8 jam selama 14- 21 hari 46

47KOMPLIKASIMeningoencephalitis.Pada anak-anak Retardasi mental.Kejang.Buta kortikal.Hidrosefalus, mikrosefalus, tetraparesis.

PROGNOSAPrognosa jelek ,bila ada komplikasi meningoencephalitis.PENCEGAHAN48Mengeliminir bakteri.Imunisasi.Vaksinasi.

49TERIMA KASIH