LO 1 MM tentang Plasmodium

1.1 Klasifikasi

Plasmodium merupakan genus protozoa parasit.Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini senantiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat.

TAKSONOMI

Kerajaan : ProtistaFilum : ApicomplexaKelas : AconoidasidaOrdo : HaemosporidaFamili : PlasmodidaeGenus : Plasmodium

SPESIES infektif pada manusia

1. Plasmodium vivax2. Plasmodium malariae3. Plasmodium ovale4. Plasmodium falciparum5. Plasmodium Knowlesi

1.2 Morfologi dan daur hidup

1.2.1 Plasmodium vivax

Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat. Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

Tropozoit (ring form) skizon gametosit

1.2.2 Plasmodium falciparum :

Trofoid muda (bentuk acolle) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

Tropozioit (ring form) Skizon Gametosit

1.2.3 Plasmodium malariae :

Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita (Band form). Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette. Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

Tropizoid (Band form) Skizon Gametosit

1.2.4 Plasmodium Ovale :

Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah. Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong. Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat. Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoid T.Muda T.Tua

1.2.5 Plasmodium Knowlesi :

Plasmodium knowlesi kini diakui sebagai penyebab fatal malaria manusia di daerah hutan Asia Tenggara. Morfologi parasit ini menyerupai bentuk skion dan tropozoid P. malariae dan P.falsiparum . Dalam satu eritrosit dapat terjadi infeksi multiple seperti halnya P.Falsiparum, Tropozoit memiliki bentuk seperti burung, Bentuk Tropozoit tua menyerupai Band form pada P. Malariae, Dan dapat memiliki 12-16 Merozoit pada satu eritrosit.

Tropozoid (Band Form) Skizon Muda Skizon Dewasa

Fase jaringan.

Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui mulut penusuk yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah ½ jam sampai 1 jam masuk dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati.Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria.Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran darah.Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di aliran darah hati tetapi beberapa difagositosis.Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit menjadi hipnozozit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang (long term relapse) atau rekurens (recurrence). P. falciparum dan P. malariae tidak mempunyai fase eritrositik; relapsnya disebabkan oleh poliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi (short term relapse).Rekrudensi yang panjang kadang-kadang dijumpai pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term relapse) tidak ada pada infeksi P. malariae: 1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrosit dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus praeritrositik; dan 3) parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.

Fase aseksual dalam darah

Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten.Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria.Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit.Invasi merozoit tergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin (suatu antigen glikoprotein) dan merozoit sendiri.Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi (penyerangan ke dalam suatu sel), membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya.Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya.Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin.Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur.Stadium muda ini disebut trofozoit.Parasit mencerna hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin).Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil.Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon.Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama infeksi dan menimbulkan parasitemia (parasit yang dapat dideteksi di dalam darah) yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes.

Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P. vivax.Perubahan ini khas untuk spesies parasit.Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P. vivax dan P. ovale, kurang dari 48 jam pada P. falciparum dan 72 jam pada P. malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan.

Fase seksual dalam darah.

Setelah 2 atau 3 generasi (3 – 15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies: pada P. falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus.Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.

Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)

a. Eksflagelasi.

Bila nyamuk Anopheles betina mengisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasitaseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung.Hasil pembuahan disebut zigot.

b. Sporogoni.

Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini berukuran 8-24 mikron dan

disebut ookinet.Ookinet kemudian menembus dinding lambung sel epitel ke permukaan lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah.Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen.Letak dan besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies Plasmodium.Bila ookista makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak tampak lagi.Inti yang sudah membelah dikelilingi oleh protoplasma yang merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron.Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur.Nyamuk betina sekarang menjadi infektif.Bila nyamuk ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif, berlangsung selama 8 sampai 2,5 hari, bergantung pada suhu luar dan spesies parasit.

Perbandingan Spesies Plasmodium yang dapat menyebabkan Malaria pada Manusia

Spesies Plasmodium Fase dalam Darah Gambaran Eritrosit Gambaran Parasit

P. Falsiparum Ring Ukuran normal, Multiple infection

Sitoplasma halus, 1-2 kromatin, (acolle) form

Tropizoit Bintik maurer Berwarna gelapSkizon Bintik maurer Pigmen berwarna gelap,

8-24 merozoitGametosit Distorsi karena parasit Berbentuk bulan sabit

atau sosis, kromatin terlihat padat (makrogametosit),diffuse (mikrogametosit). Pigmen gelap.

P. Vivaks Ring Antara normal atau ¼ kali lebih besar, Bintik Scuffner

Bintik Kromatin yang besar, sitoplasma membesar denagan pseudopod

Tropozoit Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner

Ameboid sitoplasma, Kromatin membesar, berpigmen kuning trungguli

Skizon Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner

Dapat berisi 12-24 merozoit, pigmen kuning trengguli

Gametosit Membesar antara 11/2-2X, distorsi, terdapat bintik scuffner

Bulat hingga lonjong, dikelilingi pigmen trungguli, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit)

P.Ovale Ring Antara normal atau 1¼ kali lebih besar, bulat

Sitoplasma tebal, Kromatin membesar

atau lonjong Tropozoit Antara normal atau 1¼

kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner

Sitoplasma dan kromatin besar, , pigmen coklat gelap

Skizon Antara normal atau 1¼ kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner

Dapat memiliki 6-14 merozoit, dikelilingi pigmen coklat tua

Gametosit Antara normal atau 1¼ kali lebih besar, bulat atau lonjong ,Disertai bintik scuffner

Bulat hingga lonjong, dikelilingi pigmen coklat gelap, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit)

P.Malariae Ring Normal sampai ¾ kali lebih besar

Sitoplasma tebal, Kromatin membesar

Tropozoid Normal sampai ¾ kali lebih besar ,Bintik Ziemann

Sitoplasma dan kromatin besar, Band form, pigmen coklat gelap

Skizon Normal sampai ¾ kali lebih besar ,Bintik Ziemann

Dapat memiliki 6-12 merozoit, dikelilingi pigmen coklat tua, rossetes

Gametosit Normal sampai ¾ kali lebih besar ,Bintik Ziemann

Bulat hingga lonjong, dikelilingi pigmen coklat, inti padat (makrogametosit), inti diffuse (mikrogametosit

P. Knowlesi Ring Ukuran normal, Multiple infection

Sitoplasma halus, 1-2 kromatin, (acolle) form

Tropozoid Band form Sitoplasma tebal, Kromatin membesar

Skizon Dan dapat memiliki 12-16 Merozoit pada satu eritrosit

Gametosit

LO 2 Memahami dan Menjelaskan tentang vektor Plasmodium

2.1 Klasifikasi

Vektor adalah jasad (biasanya serangga) yang dapat menularkan penyakit kepada hewan dan manusia.

Vektor Tempat perindukan larva Perilaku nyamuk dewasa

An.sundaicus

An. Aconitus

An subticus

An barbirostris

An balabacensis

An punctulatus

Muara sungai yg mendangkal pada musim kemarau,tambak ikan yg kurang terpelihara,parit disepanjang pantai bekas galian yg terisi air payau,tempat penggraman dan air tawar

Perswahan dengan saluran irigasi tepi sungai padea musim kemrau,kolam ikan dengan tanaman rumput ditepinya.

Celah kaki bekas binatang , tambak ikan dan bekas galian pantai

Sawah dan saluran irigasi,kolam,rawa,mata air,sumur

Bekas roda yang tergenag air bekas jejak kaki binatang pada tanah berlumpur yang berair

Air ditempat terbuka dan terkena sinar matahari pantai,tepi sungai

Antrofilik>zoofilik ; mengigit sepanjang malam

Didalam rumah dan luar rumah.

Zoofilik >antrofilik eksofagik mengigit di waktu senja samapai dini hari , diluar rumah

Antrofilik>zoofilik mengigit di waktu malam didalam rumah dan dikndang.

Menggigit dimalam hari , diluar rumah.

Mengigit dimalam hari , didalam rumah.

Mengigit dimalam hari ,

An sinensis

An macularus

Sawah,kolam dan rawa yang ada tanaman air

Mat air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat didaerah pegungungan.

diluar rumah

Mengigit disenja – malam , diluar kandang.

Mengigit dimalam hari , di luar rumah.

2.2 Morfologi dan Daur hidup

a. Stadium Telur

Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konfaks. Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. 

b. S t a d i u m L a r v a : b a g i a n - b a g i a n b a d a n b e r b e n t u k k h a s , y a i t u :

Spirakel pada bagian posterior abdomen T e r g a l p l a t e pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen Bulu palma pada bagian lateral abdomen

c. Stadium pupa

Mempunyai tabung pernafasan ( respiratory trumpet ) yang berbentuk lebar dan pendek

d. Stadium dewasa

Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya

Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada ( club form) ,nyamuk betina ruas palpusnya mengecil

Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang

belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk lengkung (tumpul) Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

Daur Hidup

Nyamuk anopheles mengalami metamorforsis sempurna.Telur menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit atau eksoskelet sebanyak 4 kali tumbuh menjadi pupa nyamuk dewasa jantan atau betina.

Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan s e j a k t e l u r d i l e t a k a n s a m p a i m e n j a d i d e w a s a b e r v a r i a s i y a i t u a n t a r a 2 s a m p a i 5 m i n g g u t e r g a n t u n g p a d a spesies, makanan yang tersedia dan suhu udara.Tempat perindukan anopheles bermacam-macam tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung.

Dikawasan pantai dengan tanaman bakau di danau pantai atau lagun (lagoon),rawa danempang sepanjang pantai,ditemuka anopheles sundaicus. Selain an.sundaicus ,dapat juga ditemukan an.subpitus di tempat perindukan tersebut terutama danau di pantai dan empang. Di kawasan pedalaman yang ada sawah,rawa,empang,saluran irigasi dan sungai ditemukan an.aconitus, an.barbirostis, an.farauti, an.bancofti, an.niggerimus dan an.sinensis. Kawasan kakigunung dengan perkebunan atau hutan detemukan an.balabacesis, sedangkan di daerah gunung ditemukan an.maculatus.

3. Malaria

3.1 Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan spenomegali. Dapat berlangsung secara akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa atau dengan komplikasi (malaria berat). Sejenis infeksi yang parasit yang menyerupai malaria adalah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis.

3.2 Etiologi

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium yang termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami perkembangbiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina.

3.2 Klasifikasi dan Etiologi

Plasmodium Falciparum

Dulu dikenal sebagai “Subtertian atau malaria tertiana maligna”, merupakan spesies yang paling mematikan dan jika tidak diobati dapat fatal dalam beberapa hari sejak awitan. Merupakan penyebab malaria Tropika/malaria Serebral.

Plasmodium Vivax

Spesies ini dapat tersembunyi di dalam tubuh (hati) dan dapat kambuh selama 3 tahun ke depan; merupakan penyebab malaria tertiana.

Plasmodium Ovale

Spesies ini jarang, tapi bisa pula bersembunyi di dalam tubuh, menyerupai plasmodium vivax, merupakan penyebab malaria ovale.

Plasmodium Malaria

Spesies ini dapat bersembunyi dalam aliran darah selama bertahun-tahun tanpa menimbulkan gejala, walaupun orang yang setelah terinfeksi dapat menularkan ke orang lain melalui gigitan nyamuk atau transfusi darah. Secara khas paroksismal dan hampir-hampir tidak pernah fatal.

Plasmodium Knowlesi

Spesies ini awalnya hanya dapat mengingeksi primata, namun hasil penelitian membuktikan sekarang dapat menginfeksi manusia, morfologi spesies ini sedikit rumit, karena hamper menyerupai P. Falsiparum dan juga P.malariae. Manifestasi Khas dari spesies ini adalah masa eritrosit yang begitu cepat yaitu 24 jam.

Pembandingan Malaria pada Manusia  P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Disrtibusi

80-90% kasus di Afrika, 40-50% kasus di Pasifik Barat dan Asia

tenggara, 4-30% Asia dan Amerika Selatan serta iklim

tropis

70-90% Kasus paling sering di

Asia dan Amerika, 50-60% Pasifik Barat dan Asia

tenggara, 1-10di Afrika

8% kasus di sebagian Afrika, kasus nyasar di

Asia

2-3% di Afrika, Sporadik di Asia

dan Amreika

Dilaporkan di Asia Tenggara; 70% dari Kasus Tersebut berasal dari Daerah yang

sama

Skizogoni Jaringan

5-6 hari 8 hari 9 hari 13 hari 8-9 hari

Fase Eritrositik 48 jam 48 jam 49-50 jam 72 jam 24 jamInfeksi eritrosit semua Retikulosit retikulosit Eritrosit dewasa semua

Merizoit per jaringan skion

40000 Over 10000 15000 2000 ?

Merozoites per red cell schizont

8 - 32 12 - 24 4 - 16 6 - 12 10-16

RelapsNo Yes Yes

No, but blood forms can persist

up to 30 yearsNo

Pola demamTertian, sub

tertianTertian Tertian Quartan Quotidian

Keparahan malaria

Lebih dari 24% Lebih dari 22% jarang jarang 6-10%

Drug resistance Yes Yes No No No

3.3 Patogenesis

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui tiga cara yaitu :1. Secara alami, melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria2. Secara Induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya melalui transfusi darah, suntikan, 3. secara congenital, pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi.

3.4 Manifestasi dan patologi Klinis

Patologi dan manifestasi klinis yang terkait dengan malaria yang hampir secara eksklusif disebabkan oleh fase aseksual parasit.. Infeksi Plasmodium menyebabkan penyakit demam periodik dengan interval 48 atau 72 jam. Keparahan serangan tergantung pada spesies Plasmodium serta keadaan lain seperti keadaan imunitas dan kesehatan umum dan status gizi individu yang terinfeksi. Malaria adalah penyakit kronis yang memiliki kecenderungan untuk kambuh atau rekrudensi selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Cara paling umum untuk terjangkit malaria adalah melalui transmisi alam oleh nyamuk. Malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah atau jarum suntik. Transmisi mekanis darah yang terinfeksi akan mengakibatkan masa inkubasi lebih pendek karena akan ada tidak ada tahap hati. Transmisi Kongital juga telah didokumentasikan, tapi diyakini relatif jarang meskipun infeksi berat plasenta

Gejala malaria biasanya mulai muncul 10-15 hari setelah gigitan nyamuk terinfeksi. Periode prepatent dan periode inokulasi setelah inkubasi sporozoit bervariasi menurut spesies. Periode prepatent didefinisikan sebagai waktu antara inokulasi sporozoit dan munculnya parasit dalam darah dan mewakili durasi fase hati dan jumlah merozoit yang diproduksi. Masa inkubasi didefinisikan sebagai waktu antara inokulasi sporozoit dan timbulnya gejala, cenderung sedikit lebih lama. Kadang-kadang Periode inkubasi dapat berkepanjangan selama beberapa bulan di P. vivax dan P. ovale dan P. malariae. Semua empat spesies dapat menunjukkan gejala non-spesifik prodromal beberapa hari sebelum serangan demam pertama. Gejala prodromal ini biasanya digambarkan seperti gejala flu, termasuk: sakit kepala, sedikit demam, sakit otot, anorexia, mual dan Lemas. Gejala cenderung berkorelasi dengan peningkatan jumlah parasit.

Pola khas suhu (demam) yerkait dengan tahap schizogony darah untuk parasit malaria manusia. Serangan demam tiba-tiba sesuai dengan periode invasi terinfeksi eritrosit pecah dan merozoite.

Gejala-gejala prodromal ini akan diikuti oleh serangan demam yang juga dikenal sebagai paroksismals malaria. Paroksismals ini akan menunjukkan, periodesitas 48 jam untuk P. vivax dan P. ovale dan P. falciparum dan periodisitas 72 jam untuk P. malariae. Awalnya periodisitas paroxyms ini mungkin tidak teratur. Hal ini terutama berlaku di P. falciparum yang mungkin tidak memiliki paroksismals, tetapi menunjukkan demam terus-menerus, hari serangan atau serangan tidak teratur (mis., periodisitas 36-48 jam). Pasien juga mungkin menunjukkan splenomegaly, hepatomegali, dan anemia hemolitik otoimun selama periode di mana malaria paroksismals terjadi.

Paroksismal Malaria

cold stage hot stage sweating stage

Merasa kedinginan mengigil selama 15-60 menit

merasa kepanasan rasa terbakar pada kulit sakit kepala selama 2-6 jam

berkeringat suhu tubuh turun drastis kelelahan → tertidur selama 2-4 jam

Serangan Malaria akan biasanya berlangsung 4-8 jam dan dimulai dengan onset tiba-tiba menggigil di mana pasien mengalami kedinginan walaupun suhu ditinggikan, ditandai oleh menggigil kuat. Segera setelah tahap dingin ini dilanjutkan oleh tahap yang panas. Pasien merasa panas disertai dengan sakit kepala parah. Kelelahan, pusing, anorexia, myalgia, dan mual . Selanjutnya periode berkeringat berlimpah akan terjadi dan demam akan mulai menurun. Pasien lelah dan lemah dan biasanya tertidur. Setelah kebangkitan pasien biasanya merasa baik, selain menjadi lelah, dan tidak menunjukkan gejala sampai awal berikutnya serangan tiba-tiba.

Periodisitas paroksismals ini dikarena perkembangan parasit malaria dalam darah manusia. Dengan kata lain, parasit dalam sebuah host semuanya memiliki fase yang sama yang sama (yaitu, cincin, trophozoite, schizont) berlanjutkan ke fase schizogony. Periodisitas 72 jam di P. malariae adalah karena pertumbuhan dan pematangan selama darah-tahap schizogony yang lebih lambat. Studi di P. vivax telah menunjukkan korelasi antara tingkat TNF-α (tumor nekrosis faktor-alpha) demam dan serum . antigen atau racun yang dilepaskan oleh eritrosit yang terinfeksi pecah dan mengakibatkan produksi TNF-α dan serangan demam.

Keparahan paroksismals dan durasi gejala bervariasi menurut spesies .Secara umum, keparahan penyakit berkorelasi dengan jumlah parasitemia . P. falciparum mampu memproduksi infeksi berat dan mematikan, sedangkan spesies lain jarang. Pasien yang terinfeksi dengan P. vivax, terutama untuk pertama kalinya, dapat cukup sakit. Namun, P. vivax jarang menyebabkan komplikasi atau mengakibatkan kematian. Relaps fase hipnozoit P. vivax dapat terjadi setelah beberapa tahun. P. ovale adalah yang paling jinak dengan paroksismals cenderung lebih ringan dan pendek dan relaps lebih jarang terjadi lebih dari satu tahun setelah infeksi awal. P. malariae umumnya menghasilkan penyakit ringan, tetapi paroksismals awal dapat moderat hingga yang parah. Tingkat ke kronisan ini kadang-kadang dikaitkan dengan komplikasi ginjal, yang mungkin disebabkan oleh pengendapan antigen-antibodi kompleks di glomeruli ginjal. Paroksismals malaria akan menjadi tidak parah dan tidak teratur disaat host memiliki imunitas imunitas. Jika tidak diobati, semua bentuk malaria cenderung kronis.

 

Suhu tubuh (linglaran) dan level TNF (segitiga)pada paroxiyms. Pada kotak hitam merupakan masademam dan setelah itu merupakan fase berkeringat. Modified from Karunaweera et al (1992) Proc. Natl. Acad. Sci. 89:3200.

Perbedaan dengan empat spesies lain, P. falciparum dapat menghasilkan penyakit serius dengan konsekuensi yang mematikan. Peningkatkan morbiditas dan kematian untuk infeksi P. falciparum. Terkait oleh yang parasitemias tinggi. Parasitemias ini berpotensi tinggi karena merozoit diproduksi dalam jumlah besar dan kemampuan P. falciparum untuk menyerang semua jenis eritrosit . Sebaliknya, P. vivax dan P. ovale memilih lebih memilih eritrosit reticulocytes , sedangkan P. malariae lebih suka senescent eritrosit Parasitemia dapat juga dengan cepat meningkatkan cytoadherence dan penyerapan P. falciparum. Penyerapan ini dalam jaringan meminimalkan penghapusan eritrosit terinfeksi dengan limpa dan memungkinkan untuk serangan eritrosit yang lebih efisien. Tingginya parasitemia dan penyerapan dapat mengakibatkan komplikasi lainnya yang terkait dengan falciparum malaria, yang paling terkenal adalah anemia dan otak malaria . dikarenakan penghancuran eritrosit selama tahap schizogony. Selain itu, eritrosit yang takterinfeksi akan meningkat selama infeksi dan ada penurunan produksi eritrosit.

Serta untuk Plasmodium Knowlesi dapat memberikan gambaran Manifestasi klinis yang begitu cepat karena hanya memerlukan masa eritorositik 24 jam setelah gigitan nyamuk dan juga dapat menginfeksi semua fase eritrosit.

3.4 Patogenesis

Setelah melalui jaringan hati Plasmodium melepaskan merozoit ke dalam sirkulasi, merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menyerang eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang bertanggungjawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia..

Patogenesis malaria dipengaruhi oleh faktor parasit, faktor penjamu (host), faktor sosial & lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terakit satu sama lain dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat, yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yantiu infeksi asimptomatis. Yang termasuk faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit, dan virulensi parasit.

Sedangkan yang termasuk dalam faktor penjamu adalah genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi. Dan yang termasuk dalam faktor sosial dan geografi adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, akses pengobatan, dan faktor-faktor budaya dan ekonomi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring-eryhthrocyte surface antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1(HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GP1, yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang TNF-α dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.

Faktor parasit yang paling banyak dibahas dan diteliti adalah sitoadherens dan pembentukan roset, serta peran berbagai toksin malaria.

Sitoadherens

Sitoadherens adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit dengan endotel vaskular terutama kapiler postvenula, menyebabkan terjadinya sekuesterisasi parasit pada kapiler-kapiler organ. Mekanismenya sebagai berikut. Pada permukaan eritrosit yang terinfeksi parasit akan

timbul tonjolan-tonjolan yang disebut knob. Pada knob tersebut terdapat berbagai protein seperti HRP-1, PfEMP-1, PfEMP-2 (MESA). Protein parasit yang berperan paling penting pada sitoadherens adalah PfEMP-1, yang berikatan dengan berbagai molekul adhesi pada permukaan endotel pembuluh darah sebagai reseptornya, yaitu CD 36, CD 31, intracellular-adhesion molecule-1

(ICAM-1), endothel leucocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1/E-selektin), VCAM-1, trombospondin, asam hialuronat, kondroitin sulfat (CSA). Ikatan tersebut menyebabkan eritrosit yang terinfeksi melekat pada kapiler organ-organ tubuh, menimbulkan gangguan aliran darah lokal dan jika berat menimbulkkan iskemia dan hipoksia dengan hasil akhir kegagalan organ.

Roseting dan autoaglutinasi

Roseting adalah ikatan antara eritrosit yang terinfeksi parasit dengan beberapa eritrosit yang tidak terinfeksi, membentuk suatu gumpalan yang disebut roset. Sedangakan autoaglutinasi atau clumping adalah ikatan di antara eritrosit yang terinfeksi parasit, membentuk agregat yang tidak melibatkan eritrosit yang tak terinfeksi. Beberapa agregat roset dapat saling berikatan dan juga berikatan dengan eritrosit terinfeksi untuk membentuk giant roseting.

Roset terjadi karena eritrosit yang terinfeksi parasit mengekspresikan protein tertentu seperti rosetin, HSP-1 dan yang terpenting PfEMP-1 untuk saling berikatan dengan protein reseptor pada permukaan eritrosit tak terinfeksi, yaitu complement receptor 1 (CR1)/ CD 35, CD 36, atau glikoprotein golongan darah A atau B, heparan sulfate-like glycosaminoglycans (HS-like GAG), untuk membentuk ikatan atara eritrosit yang terinfeksi dengan beberapa eritrosit tak terinfeksi. Pada proses tersebut diperlukan pula faktor serum dalam darah seperti IgM, fibrinogen, albumin, atau protein lain, sedangkan mekanisme clumping masih belum jelas, diduga terjadi karena ikatan antara PfEMP-1 dari eritrosit-eritrosit terinfeksi dengan molekul adhesi CD 36 pada permukaan trombosit, membentuk gumpalan dari ikatan di antara beberapa eritrosit yang terinfeksi.

Toksin parasit

Eritrosit terinfeksi parasit yang pecah sewaktu proses skizogoni mengeluarkan berbagai toksin seperti glicosylphosphatidylinositols (GPI), hemozosin, atau mungkin antigen parasit lain seperti MSP-1, MSP-2, RAP-1. Toksin tersebut akan merangsang makrofag dan limfosit T helper menghasilkan berbagai sitokin inflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-γ) dalam jumlah banyak yang akan menimbulkan gangguan metabolisme sel, sitokin tersebut juga dapat memicu enzim inducible nitric oxide synthase (iNOS) pada sel endotel vaskular untuk menghasilkan nitrit oksida (NO). Kadar sitokin proinflamasi dan NO yang tinggi juga akan meningkatkan ekspresi molekul adhesi pada endothel sehingga akan meningkatkan sitoadherens dan sekueterisasi parasit. Toksin yang paling banyak diteliti adalah GPI, yang berfungsi seperti jangkar pada permukaan plasmodium yang berhubungan dengan protein permukaan, seperti MSP. Diduga GPI yang berikatan dengan reseptornya, yaitu CD 14 yang selanjutnya mengaktifkan makrofag dan sistem imun lain untuk menghasilkan sitokin proinflamasi. Saat ini sedang diteliti manfaat antibodi anti-GPI untuk pengobatan malaria.

Faktor penjamu yang berperan menimbulkan malaria meliputi umur, genetik, nutrisi, imunitas, dan terutama peran berbagai mediator yang dihasilkan oleh makrofag, limfosit, leukosit, sel endotel, trombosit, akibat rangsangan oleh toksin atau antigen parasit. Di daerah endemis stabil, malaria berat terutama malaria serebral umumnya diderita anak-anak umur 1-4 atau 5 tahun, setelah itu hanya ditemukan anemia sampai usia pubertas, sedangkan setelah dewasa umumnya infeksi asimptomatik. Hal ini mungkin disebabkan respons imun terhadap malaria pada anak terbentuk lebih lambat. Di daerah endemis tidak stabil, malaria berat dapat ditemukan pada semua umur. Selain itu ada laporan bahwa orang dewasa non-imun lebih peka terhadap malaria berat dibanding anak-anak non-imun, tetapi orang dewasa non-imun mampu membentuk imunitas klinis dan parasitologis lebih cepat daripada anak-anak non-imun.

Beberapa kelainan genetik pada eritrosit atau hemoglobin dapat menghambat perkembangan malaria dan mencegah malaria berat, di antaranya adalah HB S (sickle cell), HB C, HB E, talasemia, defisiensi G6PD, ovalositosis herediter defisiensi enzim piruvat kinase. Beberapa tipe HLA tertentu seperti HLA-Bw53, HLA-A2, HLA-B17, HLA-DRB*1502, *0701, *1301, *1032, DQB-1202, 0501, diduga memiliki efek perlindungan terhadap malaria berat. Penelitian Dieye, dkk di Senegal menemukan HLA-DR13 berhubungan dengan risiko malaria berat. Faktor genetik non-HLA lain yang dilaporkan memiliki efek perlindungan terhadap malaria adalah polimorfisme gen spektin, gen eritrosit-band 3, golongan darah ABO (suatu penelitian di Gambia melaporkan bahwa malaria berat lebih sering terjadi pada pasien golongan darah A dan B dibanding golongan darah lain), gen glikoporin A dan B, suatu gen yang melindungi terhadap infeksi Schistosoma mansoni (gen SM-1 yang terletak di kromosom 5q31-33) dilaporkan juga melindunggi terhadap malaria berat. Polimorfisme gen promotor iNOS juga bersifat protektif. Di lain pihak, ada tiga bentuk polimorfisme gen promotor TNF-α yang berhubungan dengan manifestasi klinis malaria berat, yaitu alel TNF-308A, alel TNF-376A, dan TNF-238A. Faktor genetik lain yang diduga berperan pada kepekaan terhadap malaria berat adalah polimorfisme gen promotor Inos, polimorfisme Fc gamma receptor IIA(CD 32),dan polimorfisme gen ICAM-1.

Faktor nutrisi mungkian berperan menentukan kepekaan terhadap malaria, dilaporkan malaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak malnutrisi. Defisiensi besi, riboflavin, para-amino-benzoic acid (PABA) mungkin mempunyai efek protektif pada malaria berat, karena menghambat pertumbuhan parasit.

Faktor imunitas berperan penting menentukan beratnya infeksi. Hal tersebut dibuktikan pada penduduk daerah endemis. Pada penduduk di daerah endemis ditemukan parasitemia berat namun asimptomatis, sebaliknya pasien non-imun dari daerah non- endemis lebih mudah mengalami malaria berat. Terdapat laporan bahwa pasien yang terinfeksi malaria pertama kali 27 kali berisiko mengalami malaria berat dibanding pasien yang terinfeksi 5 kali, juga pasien yang pernah terinfeksi seandainya terjadi malaria berat akan timbul 1-2 hari lebih lambat dibanding pasien yang baru pertama terinfeksi. Hal ini mungkin dikarenakan pada individu imun sudah terbentuk antibodi protektif yang dapat membunuh parasit atau menetralkan toksin parasit, misal antibodi anti-GPI, antibodi yang membataso sekuesterisasi parasit atau pembentukan roset, atau tubuh mampu mengekspresikan banyak molekul adhesi terlarut (soluble-ICAM) yang akan mengikat eritrosit terinfeksi di sirkulasi sehingga mencegah berikatan dengan endotel (mencegah sekuesterisasi), atau melepaskan sekuesterisasi yang telah dibentuk (desekuesterasi).

2.1. Menjelaskan pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang malaria

AnamnesisMemerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah

endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif dan preventif. Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari 2 hari, menggigil dan berkeringat. Demam keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. Falciparum bisa setiap hari, sedangan pada P. Vivax dan P. Ovale berselang satu hari dan P. Malariae berselang 2 hari. Pemeriksaan fisik

Demam antara 37,5- 40 derajat celcius, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Splenomegali dan hepatomegali sering terjadi. Bila terjadi serangan malaria berat , gejala dapat disertai syok yg ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi pernafasan meningkat.

Pemeriksaan laboratorium

.Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakan diagnosa. Pemeriksaaan satu kali dengan hasil (-) tidak mengesampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:

1. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parait malaria karena tetesan lebih banyak dari darah tipis. Sediaan mudah dibuat. Pemeriksaan dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan perbesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif setelah diperiksa 200 lapang pandangn dengan perbesaran kuat tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan mengutung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 = jumlah parasit per µl darah. Interpretasi hasil:

+ = 1-10 parasit per 100 lapangan pandang++ =11-100 per 100 lapangan pandang+++ =1-10 per 1 lapangan++++ = >10 parasit per 1 lapangan

2. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengadung pearsit per 1000 eritrosit. Bila jumlah parasit >100.000/µl darah menandakan infeksi berat.

Tes antigen: P-F test. Yaitu mendeteksi antigen dari P. Falsciparum (Histidine Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan keterampilan khusus, sensitivitasnya baik, tidak perlu alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi latat dehidrogenase dari plasmodium dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi 0-200 parasit/µl darah dan dapat memebdakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. Vivax. Tes ini dikenal dengan nama rapid tes.

Tes serologi. Mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini mendeteksi antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah.

Pemeriksaan PCR. Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasnya cukup tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit namun dapat memberikan hasil positif

Pemeriksaan darah rutin : trombosit, didapatkan kurang dari 50.000/µL, jumlah leukosit bukan merupakan indikasi yang spesifik, hemoglobin didapatkan menurun (anemia)

Kimia darah (gula darah, serum bilirubin, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium, dan kalium, dan analisis gas darah)

Cell Dyn 3500 atau 4000 : untuk melakukan analisis hematologi secara rutin dan deteksi pigmen malaria (hemozoin)

Laser Desorption Mass Spectrometry (LDMS) : memperlihatkan parasit Plasmodium dalam eritrosit mengkatabolisme hemoglobin menjadi heme dalam bentuk kristal (hemozoin)

Nucleic acid probe dan immunofluorescence : mendeteksi Plasmodium yang ada di dalam eritrosit; gel diffusion, counter-immunoelectrophoresis, Radio immunoassay dan Enzym immunoassay untuk mendeteki antigen malaria dalam cairan tubuh; hemagglutination test, Indirect immunofluorescence, Enzym immunoassay, immunochromatography, dan Western blotting untuk mendeteksi antibodi anti-plasmodium di dalam serum. Pemeriksaan ini digunakan untuk penelitian, mengkonfirmasi retrograde malaria dan skrining pada transfusi darah

EKG, foto thorax, analisis cairan serebrospinalis, biakan darah, uji serologi, dan urinalisis.

3.7 Diagnosis bandingBila tubuh mengalami gangguan fisik atau psikis, seringkali dikeluhkan gejala demam yang di identikkan dengan istilah panas badan. Dalam dunia medis  demam disebut juga fever atau febris. Demam merupakan reaksi awal tubuh terhadap rangsangan mikroorganisme penyakit yang masuk kedalam tubuh, sehingga suhu badan akan meningkat diatas 37,5 derajat Celsius. Kondisi ini bisa diukur dengan termometer di daerah oral ( mulut ), axilla ( ketiak )  atau dubur ( rectal ).Setiap penyakit yang disebabkan oleh invasi bakteri atau virus pada  umumnya menimbulkan gejala demam pada tubuh kita.Dalam kondisi iklim pancaroba dan perubahan kualitas lingkungan pemukiman ada beberapa jenis penyakit yang mempunyai gejala demam yang hampir mirip sehingga perlu ditegakkan diagnosis pasti dengan bantuan pemeriksaan penujang laboratorium.Berikut ini 5 diagnosis banding  penyakit dengan gejala  demam :

1. Demam Berdara h. Demam terus menerus 2-7 hari, disertai tanda perdarahan seperti: petekie(bintik merah pada kulit), epistaksis (mimisan), atau berak darah (melena). Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia), kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi), hasil tes serologis positif antigen virus  dengue.

2. Demam Chikungunya . Demam dirasakan 3-5 hari, dengan keluhan nyeri otot, sakit kepala seperti rasa tegang, Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya

3. Demam Influenza. Biasanya diawali keluhan pilek, batuk, demam 1-2 hari, sakit kepala,dangangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas, hidung tersumbat, sakit menelan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih), kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal.

4. Demam Tifoid. Panas badan bisa lebih dari 7 hari, mual, muntah, diare, dan gangguanpencernaan lainnya. Melalui tes darah Widal, diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonellatyphosa atau paratyphosa akan menunjukkan tanda peningkatan postitif.

Tatalaksana

Pada umumnya penderita diberi analgetik dan antipiretika seperti asetosal dan parasetamol.Untuk menanggulangi dehidrasi dan shock dapat diberikan cairan dalam bentuk infus atau per oral. Terapi tergantung pada keadaan, yakni pada serangan akut dari berbagai bentuk malaria, sebagai berikut:

Malaria vivax dan ovale Prinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan

terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit. P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari

disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative yang dapt ddiberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil

Lini pertama pengobatan malaria vivax adalah klorokuin + primakuin.

Hari Jenis obat

Jumlah tablet per hari menurut kelompok usia0-1 bulan

2-11 bulan

1-4 tahun

5-9 tahun

10-11 tahun

>15 tahun

H1 K ¼ ½ 1 2 3 3-4

P - - ¼ ½ ¾ 1H2 K ¼ ½ 1 2 3 3-4

P - - ¼ ½ ¾ 1H3 K 1/8 ¼ ½ ½ 1 ½ 2

P - - ¼ ½ ¾ 1H4 P - - ¼ ½ ¾ 1

Pemberian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual.

Pemberian primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksual di eritrosit.

Dosis klorokuin 150 mg diberikan 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis total 25 mg basa/kg bb

Dosis primakuin 0,25mg/kgBB perhari selama 14 hari diberikan bersama klorokuin. Klorokuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi usia <1tahun, dan pasien dengan defisiensi G6-PD

Pengobatan efektif apabila sampai hari ke 28 setelah pemeberian obat gejala klinis berkurang dan parasit malaria stadium aseksual tidak ditemukan lagi setelah H7.

Pengobatan tidak efektif bila:1. Sampai H28 gejala klinis memburuk dan parasit aseksual masih ditemukan2. Gejala kilinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul

kembali sebelum H143. Gejala klinis membaik tapi parasit aseksual timbul antar hari ke 15 sampai ke 28

Untuk penderita malaria dengan defisiensi G6-PD diberikan klorokuin 1x per minggu selama 8-12 minggu dengan dosis 10 mg basa/kgBB/kali dan primakuin dengan dosis 0,75mg/kgBB/kali

Malaria malariae

Penderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obat antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.

Malaria falsiparum

Penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice kombinasi artemisin, misalnya artesunat –amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam 3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama 2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msing-masing selam 7 hari.

Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat (intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awal artesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal artemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberian lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukan merupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan.

Obat anti malaria

Berdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:

1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.

2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps.

3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.

4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies; sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale.

5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.

a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)

– Farmakodinamik:

• Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan

terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.

Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang

melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks

– Farmakokinetik:

• Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.

• Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.

• Metabolisme: berlangsung lambat sekali.

• Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine.

– Efek samping:

• Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal.

• Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.

• Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.

– Kontra indikasi:

• Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna.

• Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas karna menyebabkan dermatitis.

• Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko kejang.

• Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.

b. Pirimetamin

Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

– Farmakodinamik:

• Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat.

• Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil.

• Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

• Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.

• Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

• Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .

– Farmakokinetik:

• Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap.

• Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam.

• Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa.

• Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urine.

– Efek samping: Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.

c. Primakuin

Turunan 8-aminokuinolon

– Farmakodinamik:

• Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.

• Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin.

• Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis plasmodium terutama plasmodium falciparum.

• Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.

– Farmakokinetik:

• Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi.

• Distribusi: luas ke jaringan.

• Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.

• Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.

• Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.

– Efek samping:

• Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd).

• Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.

– Kontra indikasi:

• Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.

• Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.

• Tidak diberikan pada wanita hamil.

d. Kina dan Alkaloid sinkoma

• Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin

• Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina.

• Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

– Farmakodinamik:

• Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

• Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae.

• Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.

• Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

– Farmakokinetik

• Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas.

• Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.

• Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa.

• Metabolism: didalam hati

• Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine

• Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam.

– Efek samping

• Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

• Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.

• Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

– Indikasi:

• Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin.

3.9 Prognosis

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila :

1. Indikator klinik

Umur 3 tahun atau kurang Komayang berat Kejang berulang Refleks kornea negatif Deserebrasi Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) Terdapat pendarahan retina

2. Indikator laboratorium

o Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%)

o Skizontemia dalam darah perifer

o Leukositosis

o PCV (packed cell volume) < 12%

o Hb <5 g/dl

o Glukosa darah <40 mg/dl

o Ureum >60 mg/dl

o Glukosa likuor serebrospinal rendah

o Kreatinin >3 mg/dl

o Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat

o SGOT meningkat > 3 kali normal

o Antitrombin rendah

o Peningkatan kadar plasma 5’-nukleotidase

2.2. Menjelaskan komplikasi malaria1. Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis. Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal. Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria. Dialisis merupakan

pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4. Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5. HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

6. Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

7. Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

8. AsidosisAsidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq). Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

9. Manifestasi gangguan Gastro-IntestinalGejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

10. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

11. Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC).

Pencegahan, program pemberantasan vektor, evaluasi, strategi dan promosi kesehatan,

Berbasis Masyarakat2.2.1.1. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu

ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

2.2.1.2. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

2.2.1.3. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

A. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;

a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.

c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)

e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil

3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyakpenelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.