handout malaria

Bahan Kuliah ____________________________ Penyakit Infeksi ____________________________

______________________________________ _____________________________________

1

MALARIA Pendahuluan

Malaria adalah penyakit protozoa genus plasmodium yang ditularkan lewat nyamuk anopheles. Klinis penyakit ini ditandai dengan demam paroksismal periodik, anemia, splenomegali. Malaria merupakan penyakit parasit paling penting di dunia

Etiologi : protozoa genus Plasmodium, Familia Plasmodiidae, Ordo Coccidiomorphida Plasmodium penyebab : - Vivax Malaria vivax/tertiana demam tiap hari ke-3 - Falcifarum Malaria falsifarum/tropika klinis lebih berat dengan komplikasi demam

tiap 24-48 jam - Malariae Malaria malariae/kuartana demam tiap hari ke-4 - Ovale Malaria ovale Dapat terjadi infeksi campuran

Epidemiologi Berkembang di daerah dimana berlangsung siklus dalam tubuh manusia dan anopheles dalam

kepadatan tertentu Masih menginfeksi 250-300 juta penduduk dari 104 negara : Amerika latin, Afrika, Amerika

Selatan, Asia, Oceania, Asia Tenggara, Pasifik barat, Amerika Tengah - Mobilitas penduduk yang tinggi - Kepadatan penduduk yang meningkat - Kegiatan usaha yang kurang mempedulikan lingkungan - Plasmodium resisten klorokuin

Vektor : anopheles Endemisitas : spleen rate atau parasite rate pd anak 2-9 th

- Hypoendemic : spleen rate atau parasite rate 0-10% - Mesoendemic : spleen rate atau parasite rate 10-15% - Hyperendemic : spleen rate atau parasite rate 50-75% dan adult spleen rate > - Holoendemic : spleen rate atau parasite rate >70% dan adult spleen rate rendah. Parasite

rate pd tahun pertama kehidupan tinggi


______________________________________ _____________________________________

2

Siklus hidup parasit malaria Fase I : Fase Sporozoit

- Sporozoit dalam klj saliva nyamuk 30 menit masuk sel hati Fase II : Fase Eksoeritrositer

- Fase schiizogoni menghasilkan merozoit eksoeritrositer - Sebagian masuk eritrosit - Sebagian tetap dalam sel hati (hipnozoit)

Fase III : Terjadinya Hipnozoit - Relaps mungkin karena hipnozoit (WHO)

Fase IV : Fase Eritrositer - Tropozoit darah - Schizont - Merozoit

Fase V : Fase Gametogoni - Mikrogametosit sel kelamin jantan - Makrogametosit sel kelamin betina - Gametosit jantan mengalami eksflagelasi dan meneruskan siklus sporogoni dalam tubuh

nyamuk Fase VI : Fase Sporogoni

- Eksflagelasi - Pembuahan - Zigot - Ookinet - Ookista : Pecah mengeluarkan sporozoit yang akan masuk kelenjar saliva nyamuk


______________________________________ _____________________________________

3

Patogenesis malaria P. vivax dan P. ovale menyerang eritrosit muda Rusaknya eritrosit perubahan lokal/sirkulasi sistemik yang berhubungan dengan kelainan

metabolisme Perubahan sel darah merah

- P. vivax & ovale senang menyerang eritrosit muda imatur - P. falsifarum menerang semua umur namun lebih suka eritrosit muda terutama pada infeksi

berat - P. malariae hanya menyerang 1-2 eritrosit

Keempat spesies parasit malaria mencerna protein eritrosit dan hemoglobin, disamping mengambil energi dari glikolisis anerobik.

Setelah melalui jaringan hati, P. falsifarum melepaskan 18-24 merozoit ke dlm sirkulasi Merozoit tsb masuk sel SRE di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi yang lolos

akan menginvasi eritrosit Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP=erythrocytes parasites) bertanggungjawab dalam

patogenesis malaria pada manusia Patogenesis malaria dipengaruhi oleh faktor :

- Parasit - Intensitas transmisi - Densitas parasit - Virulensi parasit

- Pejamu (host) - Tingkat endemisitas daerah - Genetik - Usia - Status nutrisi - Status imunologi

EP akan mengalami 2 stadium : - Stadium cincin (24 jam I) - Stadium matur (24 jam II)

Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (ring-erythrocyte surface antigen) yang menghilang setelah masuk stadium matur

Permukaan membran EP std matur akan menonjol membentuk knobs dengan komponen utama : HRP-1 (histidin rich-protein-1)

Knobs ini mengikat reseptor-reseptor sel endotel pada kapiler dan venula menyebabkan sekuestrasi eritrosit yang menghasilkan obstruksi aliran darah

EP mengalami merogoni melepaskan sitokin : GPI (glikosilfosfotidilinositol) yang merangsang pelepasan TNF- dan IL-1 dari makrofag

Sitoaderensi - Perlekatan EP std matur dengan permukaan endotel vaskuler - Molekul adesif di permukaan knobs EP secara kolektif disebut : PfEMP-1 (P falcifarum

erythrocyte membrane protein-1) Sekuestrasi

- Parasit dalam eritrosit matang yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler disebut EP matang yang mengalami sekuestrasi

- Terutama pada otak, hepar, ginjal, paru jantung, usus dan kulit - Memegang peranan utama pada malaria berat

Rosseting - EP matang yang diselubungi > 10 eritrosit non parasit


______________________________________ _____________________________________

4

- Menyebabkan obstruksi aliran darah lokal/dalam jaringan dan mempermudah sitoaderensi Sitokin

- Terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin berupa LPS dan GPI

- TNF- , IL-1, IL-6, IL-3, limfotoksin (LT), IFN- NO (nitrik oksida)

- Peranannya belum jelas - Anstey et al. (1996) menduga bahwa penurunan sintesis NO merupaka predisposisi

terjadinya malari serebral - NO mempunyai efek protektif melalui inhibisi perkembangan parasit dan menurunkan

proses istoaderensi Parasit juga mempengaruhi membran eritrosit dan menyebabkan hemolisis sehingga

menyebabkan anemia Pelepasan sitokin pro-inflamatorik juga berperan pada terjadinya anemia. Sitoaderens dan sekuestrasi eritrosit dalam vasa kecil ini mengakibatkan gangguan mikro

vaskular EP juga membentuk roset yang bisa menyumbat mikro sirkulasi Keadaan-keadaan ini dapat menimbulkan disfungsi organ sekunder dan komplikasi berat.

Patogenesis malaria serebral/berat Diagnosis malaria Anamnesis :

- Gejala klinis - Riwayat bepergian/bermalam 1-4 mgg yll ke daerah malaria - Tinggal di daerah endemis - Pernah malaria - Riwayat transfusi - Gejala di daerah endemis lebih ringan/tidak klasik - timbulnya antibodi

Gejala bisa tidak khas. Tersering : demam dan menggigil yang bisa disertai nyeri kepala, mialgia, atralgia, kelemahan, muntah dan diare


______________________________________ _____________________________________

5

Gejala lain meliputi : spenomegali, anemia, trombositopenia, hipoglikemia, disfungsi paru atau ginjal dan gangguan neurologis

Gejala dapat bervariasi tergantung pada : - Spesies (P. falsifarum terberat) - Derajat parasitemia - Imunitas pasien

Keluhan prodromal - Terjadi sebelum demam - Lesu, malaise, nyeri kepala/tulang/otot, anoreksia, diare ringan - Sering terjadi pada vivax/ovale, tidak jelas pada falsifarum/malariae

Gejala umum - Demam :

- Ruptur skizon - Reaksi terhadap pirogen endogen

- Demam paroksismal periodik -- Trias malaria - Periode dingin (20 menit- 1 jam) : kulit dingin, kering, menggigil diikuti meningkatnya

suhu - Periode panas (1-4 jam) : muka merah, kulit panas, kering, nadi cepat suhu bisa 400C

atau lebih, nyeri kepala, muntah. Dapat terjadi syok - Periode berkeringat (1-3 jam): berkeringat mulai temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai

basah, suhu turun, penderita bisa tertidur dan bangun dengan merasa sehat - Trias malaria dapat 6-10 jam, lebih sering pada vivax. Pada falsifarum menggigil dapat lebih

berat atau tidak ada Anemia, terjadi karena hemolisis dan karena peningkatan TNF- yang menghambat

hematopoiesis Splenomegali Riwayat demam, anemia, splenomegali mengarah malaria teutama di daerah endemik Pemeriksaan fisik :

- Demam 37,3-40 der C - Konjungtiva anemis - Splenomegali (di daerah endemis lebih besar), Hepatomegali - Gejala-gejala komplikasi : ggn. Kesadaran, ikterik

Organ vital : - Ginjal : GGA - Otak : delirium/koma - Hepar : hepatomegali/ikterus - Paru : batuk, hemoptoe

Definisi malaria berat (WHO, 1990) Ditemukan P. falsifarum aseksual, dengan salah satu komplikasi : Malaria serebral : koma tak bisa dibangunkan atau > 30 menit setelah kejang dan tidak

disebabkan penyakit lain GCS Anemia berat (Hb,5/Hmt 10.000/mL GGA (urin 3 mg%) Udem paru/ARDS Hipoglikemia KGD< 40 mg% Gagal sirkulasi/syok : TDS < 70 mmHg, keringat dingin, perbedaan temp kulit-mukosa > 1 0C Perdarahan spontan hidung/gusi/alat cerna dan/atau disertai gangguan koagulasi intravaskuler Kejang berulang > 2 kali/24 jam setelah pendinginan pada hipertermia Asidemia (pH


______________________________________ _____________________________________

6

Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena OAM pada deff G6PD)

Diagnosis post-mortem : parasit padat pada kapiler otak Keadaan lain yang tergolong malaria berat (sesuai gambaran klinis daerah setempat) : Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) di Indonesia sering dalam keadaan delirium dan

somnolen Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik Hiperparasitemia > 5% pd hipoendemis atau daerah tak stabil malaria Ikterus (Bil > 3mg%) Hiperpireksia (suhu rektal > 400C) pada orang dewasa/anak Gejala klinis malaria berat Malaria serebral

- Angka mortalitas 8-10 % - Dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan (GCS 5% - 250.000/mL) Manifestasi gastrointestinal

- Abdominal discomfort, flatulensi, mual, muntah Hiponatremia

- Kekurangan cairan dan garam melalui muntah/diare Asidosis metabolik dan gangguan metabolik


______________________________________ _____________________________________

7

Hipertermia Anemia

- Perlu transfusi bila Hb 10/1 LP - Kepadatan parasit : jml parasit/200 lekosit (lekosit 8.000/mL)

- Apus tipis : jenis spesies & hitung parasit per 1000 eri (10 ribu eritosit) - Mis : 50 parasit/1000 eri = 5% 225 ribu parasit/L (eri 4,5 juta) - Malaria berat : hitung parasit > 250.000/L

Test diagnostik cepat (deteksi antigen) : ParaSight F test, OptiMAL dll Pada malaria berat SD malaria untuk menentukan jenis dan jumlah parasit

- Bila SD (-) ulang tiap hari (3 hari) bila (-) malaria disingkirkan - Bila hitung parasit > 5% atau > 5000 parasit/200 lekosit malaria berat - Bila tidak ada sarana : klinis dan test cepat : PF, ICT, OptiMAL

Pemeriksaan darah (kimia klinis): - Hb/Hmt - AL/AT - KGD, Bilirubin, GOT/GPT, Alb/glob, Ureum/Kreat, elektrolit, AGD

Penunjang : - EKG, Ro Foto toraks - LCS - Kultur darah - Urinalisis, Hb-uria

Pembagian diagnosis malaria Pembagian :

- Malaria klinis - Malaria falsifarum, malaria vivax/ovale, malaria campuran - Malaria ringan (tanpa komplikasi)


______________________________________ _____________________________________

8

- Malaria berat (dengan komplikasi) Diagnosis banding :

- Demam tifoid - Demam dengue - ISPA - Leptospirosis

Terapi malaria Obat antimalaria Derifat quinoline : menghambat aktivitas polimerase heme yang mengakibatkan akumulasi

heme bebas yang bersifat toksik terhadap parasit. - Kloroquin, kinin, kinidine, amodiakuin, neflokuin, halofantrin (membunuh parasit pada fase

intra eritrositik) dan primakuin (membunuh bentuk intrahepatik maupun gametosit) - Klorokuin juga menghambat pelepasan dan aksi TNF-

Anti folat : obat ini mempunyai kemampuan mematikan parasit bentuk intrahepatik namun tidak mematikan hipnozoit. - Pirimetamin, Sulfonamid, Dapson dan Proguanil - Pirimetamin juga membunuh bentuk gametosit yang mencegah penularan pada nyamuk

Derifat artemisinin : obat ini dapat mengikat besi pada pigmen malaria untuk memproduksi radikal bebas yang merusak protein parasit. - Artemisinin, Artemeter dan Artesunate.

Antimikrobial : Obat ini bekerja sinergis dengan derifat quinoline untuk mematikan skizon darah. - Klindamisin, atovaquone dan Tetrasiklin

Obat Khasiat Cara pemberian

Chloroquine Schizontisida darah untuk semua jenis Plasmodium manusia dan gametositosida P vivax & malariae Standar profilaksis, pengobatan malaria klinis dan radikal malaria tanpa komplikasi

10 mg basa/kg hari I dan II diikuti 5 mg/kg pd hari III Untuk P. vivax atau ovale, primaquine (0.25 mg basa/kg per hr selama 14 hr)

SP Schizontisida darah dan sporontosida semua plasmodium

25/1.25 mg/kg dosis tunggal (3 tablet)

Quinine Schizontisida darah semua jenis plasmodium dan gametosida P. vivax & malariae Alternatif untuk radikal malaria falsifarum tanpa komplikasi dan untuk malaria berat

10 mg garam/kg per 8 j selama 7 hr bersama primakuin 10 mg garam/kg IV infus D5/NaCl selama 4 j diikuti 10 mg/kg tiap 8 j

Primakuin Schizontisida jaringan, gametosida & sporontosida plasmodium manusia

0,5-0,75 mg basa/KgBB

Quinidine Schizontisida darah semua plasmodium dan gametosida P. vivax & malariae

Dosis pengobatan Kina

Mefloquine Schizontisida darah 4 jenis plasmodium dan resisten

15 mg/kg dosis tunggal


______________________________________ _____________________________________

9

Artesunate Schizontisida darah untuk P. falsifarum dan vivax Dari obat tradisional China qinghao Untuk resisten multidrug, malaria atau bila kina tidak efektif

Oral : 2 mg/KgBB/dosis 2x1 (I) 2 mg/KgBB 1x1 (4 hr selanjutnya) Malaria berat : 1,2 mg/KgBB/dosis (0,4,24,48 jam 3 hr) 2.4 mg/kg IV atau IM diikuti 1.2 mg/kg pada 12 dan 24 j kemudian per hari

Artemether Sama dengan artesunate Oral artesunate Malaria berat : 1,6 mg/KgBB/dosis IM 2x sehari (I) 1,6 mg/KgBB/dosis 1x1 (4 hrberikutnya)

Prinsip umum terapi malaria Kemoterapi antimalaria

- Oral ringan - Parenteral berat/tak dapat minum obat

Pengobatan suportif - Malaria ringan : simtomatik - Malaria berat : perawatan umum, cairan, simtomatik

Pengobatan terhadap komplikasi organ : Dialisis, ventilator, dll Pembagian pengobatan malaria : Pengobatan malaria ringan (tanpa komplikasi) Pengobatan klinis (tanpa hasil pemeriksaan darah malaria) Pengobatan radikal (dengan pemeriksaan mikroskopik) Pengobatan kombinasi Pengobatan pencegahan Pengobatan malaria berat Suportif Spesifik Pengobatan terhadap komplikasi Pengobatan malaria ringan (tanpa komplikasi) Terapi lini I

H0 : Klorokuin 10 mg/KgBB (3-4 tablet) + Primakuin 0,75 mg/KgBB (2-3 tablet) H1 : Klorokuin 10 mg/KgBB (3-4 tablet) H2 : Klorokuin 5 mg/KgBB (2 tablet)

Terapi lini II

H0-H6 : Kina 30 mg/KgBB/hr (3x2 tablet) H0 : Primakuin 0,75 mg/KgBB (2-3 tablet)


______________________________________ _____________________________________

10

Pengobatan Radikal malaria (berdasarkan pemeriksaan mikroskopik) Terapi Lini I


Terapi Lini II

H0: SP 3 tablet + Primakuin 2-3 tablet Terapi Lini III

H0-6 : Kina 3 x 2 tablet H0 : Primakuin 2-3 tablet

Pengobatan radikal malaria vivax dan ovale

H0 : Klorokuin 3-4 tablet H1 : Klorokuin 3-4 tablet H2 : Klorokuin 2 tablet H0-13: Primakuin 1 tablet

Pengobatan P. vivax & ovale rekrudesensi

H0-6 : Kina 3x2 tablet H0-13 : Primakuin 2-3 tablet

Pengobatan P. vivax & ovale relaps

1 sd 8/12 mgg : Klorokuin 3-4 tablet 1 sd 8/12 mgg : Primakuin 3 tablet

Kriteria monitoring respon terhadap obat malaria (who, 2001) Early treatment failure :

H1-H3 terjadi malaria berat/pemburukan Hitung parasit H2>Ho Hitung parasit H3>25% Ho H3 parasit aseksual (+) disertai panas >37,5 o C

Late treatment failure : Late clinical & parasitological failure, bila hari ke 4-28

o Gejala malaria berat o Parasit aseksual (+) disertai panas >37,5 o C

Late parasitological failure, bila hari ke 7,14,21,28 tdp parasit aseksual walaupun tanpa demam


______________________________________ _____________________________________

11

Bila terjadi gagal obat diberikan lini II dst Bila termasuk malaria berat diberikan pengobatan malaria berat Pemberian obat anti malaria pada kasus malaria berat Kina (Kina HCl/Kinin Antipirin)

- Efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal - Cara pemberian dan dosis: Dosis loading dengan 20 mg/kg BB Kina HCl dalam 100-200 cc

D5%/NaCl 0,9% selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB kina HCl dalam 200 cc D5% dan diberikan selama 4 jam, selanjutnya dengan 10 mg/kg BB dalam D5%/NaCl 0,9% diberikan tiap 8 jam.

- Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan per oral dengan dosis 3x400-600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari pertama parenteral (10 mg/kg BB/8 jam).

- Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapatkan kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya.

- Bila setelah pemberian 48 jam belum terdapat tanda perbaikan atau pada penderita dengan gangguan fungsi hepar/ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya.

Klorokuin - Dosis loading: Klorokuin 10 mg basa/kg BB dilarutkan 500 cc cairan isotonis dan diberikan

dalam 8 jam, dilanjutkan dengan dosis 5 mg basa/kg BB per infus selama 8 jam diulangi 3 kali (dosis total 25 mg/kg BB selama 32 jam) Bila cara i.v. per infus tidak memungkinkan, diberikan secara intra muskuler atau subkutan dengan cara:

- 3,5 mg/kg BB klorokuin basa tiap 6 jam interval atau 2,5 i/kg BB klorokuin basa tiap 4 jam interval.

- Bila penderita sudah dapat minum oral segera pengobatan parenteral dhentikan, umumnya setelah 2 kali pemberian parenteral.

Injeksi kombinasi Sulfadoksin-Pirimetamin (Fansidar) - Ampul 2 ml berisi 200 mg S-D + 10 mg Pirimetamin - Ampul 2,5 ml berisi 500 mg S-D + 25 mg Pirimetamin

Fansidar tidak memiliki efek antipiretik sehingga harus disertai parasetamol. Pemberian anti konvulsan pengobatan tambahan pada malaria serebral berguna untuk

menghindari aspirasi. Kepustakaan Harijanto PN (eds). 2000. Malaria, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis & penanganan. EGC, Jakarta Leder. K, Weller PF. 2003 Epidemiology, pathogenesis clinical features, and diagnosis of malaria In : Up to Date CD

Room 11.3 Leder. K, Weller PF. 2003 Treatment of malaria In : Up to Date CD Room 11.3 PAPDI. 2003. Konsensus Penanganan Malaria 2003. White NJ. 1996. The treatment of malaria. N Engl J Med, 335:800-6. WHO Malaria Action Programme 1990. Severe and complicated malaria Transc. Of the Royal of Tropical Medicine and

Hygiene, 85 (suppl.2) 31-32.


______________________________________ _____________________________________

1

MALARIA Pendahuluan

Malaria adalah penyakit protozoa genus plasmodium yang ditularkan lewat nyamuk anopheles. Klinis penyakit ini ditandai dengan demam paroksismal periodik, anemia, splenomegali. Malaria merupakan penyakit parasit paling penting di dunia

Etiologi : protozoa genus Plasmodium, Familia Plasmodiidae, Ordo Coccidiomorphida Plasmodium penyebab : - Vivax Malaria vivax/tertiana demam tiap hari ke-3 - Falcifarum Malaria falsifarum/tropika klinis lebih berat dengan komplikasi demam

tiap 24-48 jam - Malariae Malaria malariae/kuartana demam tiap hari ke-4 - Ovale Malaria ovale Dapat terjadi infeksi campuran

Epidemiologi Berkembang di daerah dimana berlangsung siklus dalam tubuh manusia dan anopheles dalam

kepadatan tertentu Masih menginfeksi 250-300 juta penduduk dari 104 negara : Amerika latin, Afrika, Amerika

Selatan, Asia, Oceania, Asia Tenggara, Pasifik barat, Amerika Tengah - Mobilitas penduduk yang tinggi - Kepadatan penduduk yang meningkat - Kegiatan usaha yang kurang mempedulikan lingkungan - Plasmodium resisten klorokuin

Vektor : anopheles Endemisitas : spleen rate atau parasite rate pd anak 2-9 th

- Hypoendemic : spleen rate atau parasite rate 0-10% - Mesoendemic : spleen rate atau parasite rate 10-15% - Hyperendemic : spleen rate atau parasite rate 50-75% dan adult spleen rate > - Holoendemic : spleen rate atau parasite rate >70% dan adult spleen rate rendah. Parasite

rate pd tahun pertama kehidupan tinggi


______________________________________ _____________________________________

2

Siklus hidup parasit malaria Fase I : Fase Sporozoit

- Sporozoit dalam klj saliva nyamuk 30 menit masuk sel hati Fase II : Fase Eksoeritrositer

- Fase schiizogoni menghasilkan merozoit eksoeritrositer - Sebagian masuk eritrosit - Sebagian tetap dalam sel hati (hipnozoit)

Fase III : Terjadinya Hipnozoit - Relaps mungkin karena hipnozoit (WHO)

Fase IV : Fase Eritrositer - Tropozoit darah - Schizont - Merozoit

Fase V : Fase Gametogoni - Mikrogametosit sel kelamin jantan - Makrogametosit sel kelamin betina - Gametosit jantan mengalami eksflagelasi dan meneruskan siklus sporogoni dalam tubuh

nyamuk Fase VI : Fase Sporogoni

- Eksflagelasi - Pembuahan - Zigot - Ookinet - Ookista : Pecah mengeluarkan sporozoit yang akan masuk kelenjar saliva nyamuk


______________________________________ _____________________________________

3

Patogenesis malaria P. vivax dan P. ovale menyerang eritrosit muda Rusaknya eritrosit perubahan lokal/sirkulasi sistemik yang berhubungan dengan kelainan

metabolisme Perubahan sel darah merah

- P. vivax & ovale senang menyerang eritrosit muda imatur - P. falsifarum menerang semua umur namun lebih suka eritrosit muda terutama pada infeksi

berat - P. malariae hanya menyerang 1-2 eritrosit

Keempat spesies parasit malaria mencerna protein eritrosit dan hemoglobin, disamping mengambil energi dari glikolisis anerobik.

Setelah melalui jaringan hati, P. falsifarum melepaskan 18-24 merozoit ke dlm sirkulasi Merozoit tsb masuk sel SRE di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi yang lolos

akan menginvasi eritrosit Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP=erythrocytes parasites) bertanggungjawab dalam

patogenesis malaria pada manusia Patogenesis malaria dipengaruhi oleh faktor :

- Parasit - Intensitas transmisi - Densitas parasit - Virulensi parasit

- Pejamu (host) - Tingkat endemisitas daerah - Genetik - Usia - Status nutrisi - Status imunologi

EP akan mengalami 2 stadium : - Stadium cincin (24 jam I) - Stadium matur (24 jam II)

Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (ring-erythrocyte surface antigen) yang menghilang setelah masuk stadium matur

Permukaan membran EP std matur akan menonjol membentuk knobs dengan komponen utama : HRP-1 (histidin rich-protein-1)

Knobs ini mengikat reseptor-reseptor sel endotel pada kapiler dan venula menyebabkan sekuestrasi eritrosit yang menghasilkan obstruksi aliran darah

EP mengalami merogoni melepaskan sitokin : GPI (glikosilfosfotidilinositol) yang merangsang pelepasan TNF- dan IL-1 dari makrofag

Sitoaderensi - Perlekatan EP std matur dengan permukaan endotel vaskuler - Molekul adesif di permukaan knobs EP secara kolektif disebut : PfEMP-1 (P falcifarum

erythrocyte membrane protein-1) Sekuestrasi

- Parasit dalam eritrosit matang yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler disebut EP matang yang mengalami sekuestrasi

- Terutama pada otak, hepar, ginjal, paru jantung, usus dan kulit - Memegang peranan utama pada malaria berat

Rosseting - EP matang yang diselubungi > 10 eritrosit non parasit


______________________________________ _____________________________________

4

- Menyebabkan obstruksi aliran darah lokal/dalam jaringan dan mempermudah sitoaderensi Sitokin

- Terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin berupa LPS dan GPI

- TNF- , IL-1, IL-6, IL-3, limfotoksin (LT), IFN- NO (nitrik oksida)

- Peranannya belum jelas - Anstey et al. (1996) menduga bahwa penurunan sintesis NO merupaka predisposisi

terjadinya malari serebral - NO mempunyai efek protektif melalui inhibisi perkembangan parasit dan menurunkan

proses istoaderensi Parasit juga mempengaruhi membran eritrosit dan menyebabkan hemolisis sehingga

menyebabkan anemia Pelepasan sitokin pro-inflamatorik juga berperan pada terjadinya anemia. Sitoaderens dan sekuestrasi eritrosit dalam vasa kecil ini mengakibatkan gangguan mikro

vaskular EP juga membentuk roset yang bisa menyumbat mikro sirkulasi Keadaan-keadaan ini dapat menimbulkan disfungsi organ sekunder dan komplikasi berat.

Patogenesis malaria serebral/berat Diagnosis malaria Anamnesis :

- Gejala klinis - Riwayat bepergian/bermalam 1-4 mgg yll ke daerah malaria - Tinggal di daerah endemis - Pernah malaria - Riwayat transfusi - Gejala di daerah endemis lebih ringan/tidak klasik - timbulnya antibodi

Gejala bisa tidak khas. Tersering : demam dan menggigil yang bisa disertai nyeri kepala, mialgia, atralgia, kelemahan, muntah dan diare


______________________________________ _____________________________________

5

Gejala lain meliputi : spenomegali, anemia, trombositopenia, hipoglikemia, disfungsi paru atau ginjal dan gangguan neurologis

Gejala dapat bervariasi tergantung pada : - Spesies (P. falsifarum terberat) - Derajat parasitemia - Imunitas pasien

Keluhan prodromal - Terjadi sebelum demam - Lesu, malaise, nyeri kepala/tulang/otot, anoreksia, diare ringan - Sering terjadi pada vivax/ovale, tidak jelas pada falsifarum/malariae

Gejala umum - Demam :

- Ruptur skizon - Reaksi terhadap pirogen endogen

- Demam paroksismal periodik -- Trias malaria - Periode dingin (20 menit- 1 jam) : kulit dingin, kering, menggigil diikuti meningkatnya

suhu - Periode panas (1-4 jam) : muka merah, kulit panas, kering, nadi cepat suhu bisa 400C

atau lebih, nyeri kepala, muntah. Dapat terjadi syok - Periode berkeringat (1-3 jam): berkeringat mulai temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai

basah, suhu turun, penderita bisa tertidur dan bangun dengan merasa sehat - Trias malaria dapat 6-10 jam, lebih sering pada vivax. Pada falsifarum menggigil dapat lebih

berat atau tidak ada Anemia, terjadi karena hemolisis dan karena peningkatan TNF- yang menghambat

hematopoiesis Splenomegali Riwayat demam, anemia, splenomegali mengarah malaria teutama di daerah endemik Pemeriksaan fisik :

- Demam 37,3-40 der C - Konjungtiva anemis - Splenomegali (di daerah endemis lebih besar), Hepatomegali - Gejala-gejala komplikasi : ggn. Kesadaran, ikterik

Organ vital : - Ginjal : GGA - Otak : delirium/koma - Hepar : hepatomegali/ikterus - Paru : batuk, hemoptoe

Definisi malaria berat (WHO, 1990) Ditemukan P. falsifarum aseksual, dengan salah satu komplikasi : Malaria serebral : koma tak bisa dibangunkan atau > 30 menit setelah kejang dan tidak

disebabkan penyakit lain GCS Anemia berat (Hb,5/Hmt 10.000/mL GGA (urin 3 mg%) Udem paru/ARDS Hipoglikemia KGD< 40 mg% Gagal sirkulasi/syok : TDS < 70 mmHg, keringat dingin, perbedaan temp kulit-mukosa > 1 0C Perdarahan spontan hidung/gusi/alat cerna dan/atau disertai gangguan koagulasi intravaskuler Kejang berulang > 2 kali/24 jam setelah pendinginan pada hipertermia Asidemia (pH


______________________________________ _____________________________________

6

Makroskopik hemoglobinuria oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena OAM pada deff G6PD)

Diagnosis post-mortem : parasit padat pada kapiler otak Keadaan lain yang tergolong malaria berat (sesuai gambaran klinis daerah setempat) : Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) di Indonesia sering dalam keadaan delirium dan

somnolen Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik Hiperparasitemia > 5% pd hipoendemis atau daerah tak stabil malaria Ikterus (Bil > 3mg%) Hiperpireksia (suhu rektal > 400C) pada orang dewasa/anak Gejala klinis malaria berat Malaria serebral

- Angka mortalitas 8-10 % - Dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan (GCS 5% - 250.000/mL) Manifestasi gastrointestinal

- Abdominal discomfort, flatulensi, mual, muntah Hiponatremia

- Kekurangan cairan dan garam melalui muntah/diare Asidosis metabolik dan gangguan metabolik


______________________________________ _____________________________________

7

Hipertermia Anemia

- Perlu transfusi bila Hb 10/1 LP - Kepadatan parasit : jml parasit/200 lekosit (lekosit 8.000/mL)

- Apus tipis : jenis spesies & hitung parasit per 1000 eri (10 ribu eritosit) - Mis : 50 parasit/1000 eri = 5% 225 ribu parasit/L (eri 4,5 juta) - Malaria berat : hitung parasit > 250.000/L

Test diagnostik cepat (deteksi antigen) : ParaSight F test, OptiMAL dll Pada malaria berat SD malaria untuk menentukan jenis dan jumlah parasit

- Bila SD (-) ulang tiap hari (3 hari) bila (-) malaria disingkirkan - Bila hitung parasit > 5% atau > 5000 parasit/200 lekosit malaria berat - Bila tidak ada sarana : klinis dan test cepat : PF, ICT, OptiMAL

Pemeriksaan darah (kimia klinis): - Hb/Hmt - AL/AT - KGD, Bilirubin, GOT/GPT, Alb/glob, Ureum/Kreat, elektrolit, AGD

Penunjang : - EKG, Ro Foto toraks - LCS - Kultur darah - Urinalisis, Hb-uria

Pembagian diagnosis malaria Pembagian :

- Malaria klinis - Malaria falsifarum, malaria vivax/ovale, malaria campuran - Malaria ringan (tanpa komplikasi)


______________________________________ _____________________________________

8

- Malaria berat (dengan komplikasi) Diagnosis banding :

- Demam tifoid - Demam dengue - ISPA - Leptospirosis

Terapi malaria Obat antimalaria Derifat quinoline : menghambat aktivitas polimerase heme yang mengakibatkan akumulasi

heme bebas yang bersifat toksik terhadap parasit. - Kloroquin, kinin, kinidine, amodiakuin, neflokuin, halofantrin (membunuh parasit pada fase

intra eritrositik) dan primakuin (membunuh bentuk intrahepatik maupun gametosit) - Klorokuin juga menghambat pelepasan dan aksi TNF-

Anti folat : obat ini mempunyai kemampuan mematikan parasit bentuk intrahepatik namun tidak mematikan hipnozoit. - Pirimetamin, Sulfonamid, Dapson dan Proguanil - Pirimetamin juga membunuh bentuk gametosit yang mencegah penularan pada nyamuk

Derifat artemisinin : obat ini dapat mengikat besi pada pigmen malaria untuk memproduksi radikal bebas yang merusak protein parasit. - Artemisinin, Artemeter dan Artesunate.

Antimikrobial : Obat ini bekerja sinergis dengan derifat quinoline untuk mematikan skizon darah. - Klindamisin, atovaquone dan Tetrasiklin

Obat Khasiat Cara pemberian

Chloroquine Schizontisida darah untuk semua jenis Plasmodium manusia dan gametositosida P vivax & malariae Standar profilaksis, pengobatan malaria klinis dan radikal malaria tanpa komplikasi

10 mg basa/kg hari I dan II diikuti 5 mg/kg pd hari III Untuk P. vivax atau ovale, primaquine (0.25 mg basa/kg per hr selama 14 hr)

SP Schizontisida darah dan sporontosida semua plasmodium

25/1.25 mg/kg dosis tunggal (3 tablet)

Quinine Schizontisida darah semua jenis plasmodium dan gametosida P. vivax & malariae Alternatif untuk radikal malaria falsifarum tanpa komplikasi dan untuk malaria berat

10 mg garam/kg per 8 j selama 7 hr bersama primakuin 10 mg garam/kg IV infus D5/NaCl selama 4 j diikuti 10 mg/kg tiap 8 j

Primakuin Schizontisida jaringan, gametosida & sporontosida plasmodium manusia

0,5-0,75 mg basa/KgBB

Quinidine Schizontisida darah semua plasmodium dan gametosida P. vivax & malariae

Dosis pengobatan Kina

Mefloquine Schizontisida darah 4 jenis plasmodium dan resisten

15 mg/kg dosis tunggal


______________________________________ _____________________________________

9

Artesunate Schizontisida darah untuk P. falsifarum dan vivax Dari obat tradisional China qinghao Untuk resisten multidrug, malaria atau bila kina tidak efektif

Oral : 2 mg/KgBB/dosis 2x1 (I) 2 mg/KgBB 1x1 (4 hr selanjutnya) Malaria berat : 1,2 mg/KgBB/dosis (0,4,24,48 jam 3 hr) 2.4 mg/kg IV atau IM diikuti 1.2 mg/kg pada 12 dan 24 j kemudian per hari

Artemether Sama dengan artesunate Oral artesunate Malaria berat : 1,6 mg/KgBB/dosis IM 2x sehari (I) 1,6 mg/KgBB/dosis 1x1 (4 hrberikutnya)

Prinsip umum terapi malaria Kemoterapi antimalaria

- Oral ringan - Parenteral berat/tak dapat minum obat

Pengobatan suportif - Malaria ringan : simtomatik - Malaria berat : perawatan umum, cairan, simtomatik

Pengobatan terhadap komplikasi organ : Dialisis, ventilator, dll Pembagian pengobatan malaria : Pengobatan malaria ringan (tanpa komplikasi) Pengobatan klinis (tanpa hasil pemeriksaan darah malaria) Pengobatan radikal (dengan pemeriksaan mikroskopik) Pengobatan kombinasi Pengobatan pencegahan Pengobatan malaria berat Suportif Spesifik Pengobatan terhadap komplikasi Pengobatan malaria ringan (tanpa komplikasi) Terapi lini I


Terapi lini II

H0-H6 : Kina 30 mg/KgBB/hr (3x2 tablet) H0 : Primakuin 0,75 mg/KgBB (2-3 tablet)


______________________________________ _____________________________________

10

Pengobatan Radikal malaria (berdasarkan pemeriksaan mikroskopik) Terapi Lini I


Terapi Lini II

H0: SP 3 tablet + Primakuin 2-3 tablet Terapi Lini III

H0-6 : Kina 3 x 2 tablet H0 : Primakuin 2-3 tablet

Pengobatan radikal malaria vivax dan ovale

H0 : Klorokuin 3-4 tablet H1 : Klorokuin 3-4 tablet H2 : Klorokuin 2 tablet H0-13: Primakuin 1 tablet

Pengobatan P. vivax & ovale rekrudesensi

H0-6 : Kina 3x2 tablet H0-13 : Primakuin 2-3 tablet

Pengobatan P. vivax & ovale relaps

1 sd 8/12 mgg : Klorokuin 3-4 tablet 1 sd 8/12 mgg : Primakuin 3 tablet

Kriteria monitoring respon terhadap obat malaria (who, 2001) Early treatment failure :

H1-H3 terjadi malaria berat/pemburukan Hitung parasit H2>Ho Hitung parasit H3>25% Ho H3 parasit aseksual (+) disertai panas >37,5 o C

Late treatment failure : Late clinical & parasitological failure, bila hari ke 4-28

o Gejala malaria berat o Parasit aseksual (+) disertai panas >37,5 o C

Late parasitological failure, bila hari ke 7,14,21,28 tdp parasit aseksual walaupun tanpa demam


______________________________________ _____________________________________

11

Bila terjadi gagal obat diberikan lini II dst Bila termasuk malaria berat diberikan pengobatan malaria berat Pemberian obat anti malaria pada kasus malaria berat Kina (Kina HCl/Kinin Antipirin)

- Efektif sebagai schizontocidal maupun gametocytocidal - Cara pemberian dan dosis: Dosis loading dengan 20 mg/kg BB Kina HCl dalam 100-200 cc

D5%/NaCl 0,9% selama 4 jam, dan segera dilanjutkan dengan 10 mg/kgBB kina HCl dalam 200 cc D5% dan diberikan selama 4 jam, selanjutnya dengan 10 mg/kg BB dalam D5%/NaCl 0,9% diberikan tiap 8 jam.

- Apabila penderita sudah sadar, kina diberikan per oral dengan dosis 3x400-600 mg selama 7 hari dihitung dari pemberian hari pertama parenteral (10 mg/kg BB/8 jam).

- Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapatkan kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya.

- Bila setelah pemberian 48 jam belum terdapat tanda perbaikan atau pada penderita dengan gangguan fungsi hepar/ginjal dosis dapat diturunkan setengahnya.

Klorokuin - Dosis loading: Klorokuin 10 mg basa/kg BB dilarutkan 500 cc cairan isotonis dan diberikan

dalam 8 jam, dilanjutkan dengan dosis 5 mg basa/kg BB per infus selama 8 jam diulangi 3 kali (dosis total 25 mg/kg BB selama 32 jam) Bila cara i.v. per infus tidak memungkinkan, diberikan secara intra muskuler atau subkutan dengan cara:

- 3,5 mg/kg BB klorokuin basa tiap 6 jam interval atau 2,5 i/kg BB klorokuin basa tiap 4 jam interval.

- Bila penderita sudah dapat minum oral segera pengobatan parenteral dhentikan, umumnya setelah 2 kali pemberian parenteral.

Injeksi kombinasi Sulfadoksin-Pirimetamin (Fansidar) - Ampul 2 ml berisi 200 mg S-D + 10 mg Pirimetamin - Ampul 2,5 ml berisi 500 mg S-D + 25 mg Pirimetamin

Fansidar tidak memiliki efek antipiretik sehingga harus disertai parasetamol. Pemberian anti konvulsan pengobatan tambahan pada malaria serebral berguna untuk

menghindari aspirasi. Kepustakaan Harijanto PN (eds). 2000. Malaria, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis & penanganan. EGC, Jakarta Leder. K, Weller PF. 2003 Epidemiology, pathogenesis clinical features, and diagnosis of malaria In : Up to Date CD

Room 11.3 Leder. K, Weller PF. 2003 Treatment of malaria In : Up to Date CD Room 11.3 PAPDI. 2003. Konsensus Penanganan Malaria 2003. White NJ. 1996. The treatment of malaria. N Engl J Med, 335:800-6. WHO Malaria Action Programme 1990. Severe and complicated malaria Transc. Of the Royal of Tropical Medicine and

Hygiene, 85 (suppl.2) 31-32.

handout malaria

Documents