MALARIAOleh :Dr. Muhammad Mahfudz, Sp.PD

Definisi Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan.Penyebarannya dapat melalui :* Gigitan nyamuk betina Anopheles * Transfusi darah yang terkontaminasi * Suntikan dengan jarum yang sebelumnya telah digunakan oleh penderita malaria.

Epidemologi Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang.

Etiologi Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina ( WHO 1981 ) ditandai dengan demam, muka nampak pucat dan pembesaran organ tubuh manusia. Terdapat 4 spesies parasit malaria : * Plasmodium vivax* Plasmodium ovale * Plasmodium falciparum * Plasmodium malariae, P. falciparum merupakan penyebab infeksi terbanyak dan paling berbahaya.

Patogenesis Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.

Nyamuk menghisap darah manusia (yg mengandung parasit malaria) Siklus seksual Zigote

OokinetMenembus dinding perut nyamuk Oocyst Masak Sporozoit

Menuju kelenjar ludah nyamuk (siap menginfeksi manusia)

Nyamuk Anopheles menggigit manusia (melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah)

Menuju ke hati (45 menit)

Intrahepatic schizogony (aseksual di dalam sel parenkim hati) terinfeksi Terbentuk sizont hati Pecah Merozoit (dalam sirkulasi darah)

Eritrosit (parasit tumbuh setelah memakan Hb)

Parasit berubah mjd sizont (stlh 36 jam invasi)

Sizont pecah (mengeluarkan 6-36 merozoit)

Siap menginfeksi eritrosit lain

Gambaran Klinis Malaria Vivax & Ovale. Suatu serangan bisa dimulai secara samar-samar dengan menggigil, diiukuti berkeringat dan demam yang hilang-timbul. Dalam 1 minggu, akan terbentuk pola yang khas dari serangan yang hilang timbul. Suatu periode sakit kepala atau rasa tidak enak badan akan diikuti oleh menggigil. Demam berlangsung selama 1-8 jam. Setelah demam reda, penderita merasakan sehat sampai terjadi menggigil berikutnya. Pada malaria vivax, serangan berikutnya cenderung terjadi setiap 48 jam.

2. Malaria falciparum. Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun. Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam. Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit kepalanya hebat. Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam), penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam ringan

3. Malaria malariae. Suatu serangan seringkali dimulai secara samar-samar. Serangannya menyerupai malaria vivax dengan selang waktu antara dua serangan adalah 72 jam.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan :AnamnesaPemeriksaan fisikPemeriksaan laboratoris

Anamnesa Trias milaria (menggigil, demam dan berkeringat)Sering disertai sakit kepala, mual muntah dan nyeri otot atau pegal-pegalRiwayat berpergian atau bermalam atau tinggal di daerah endemik malariaPernah menderita malariaRiwayat mendapat tranfusi darah

Pemeriksaan fisikDemam dgn suhu > 37,5-40 CKonjungtiva palpebra anemisSplenomegaliHepatomegaliGejala-gejala komplikasi seperti gangguan kesadaran, ikterik.

Laboratoris 1. Pemeriksaan darah tepi :*Tetes tebal / hapus tebal- (-) = SD negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LP/ lapang pandang)- (+) = SD positif 1 (ditemukan 1-10 parasit/ 100 LP)- (++) = SD positif 2 (ditemukan 11-100 parasit/ 100 LP)- (+++) = SD positif 3 (ditemukan 1-10 parasit/ 10 LP)- (++++) = SD positif 4 (ditemukan >10 parasit/ 1 LP)

* Tetes / hapusan tipisDiutamakan untuk melihat atau membedakan jenis spesiesnya.

2. Tes diagnostik cepatMekanisme kerjanya berdasarkan deteksi antigen-antigen dari parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik atau carik.

Komplikasi Malaria cerebral Anemia berat ( Hb < 5 gr % )Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %)Kolaps sirkulasi, syok hipovolume, hipotensi, ?Algid malaria? dan septikaemia Gagal ginjal akut (acute renal failure / ARF )Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy)Edema paru Jaundice ( bilirubin > 3 mg%)Asidosis metabolikBlackwater fever (malarial haemoglobinuria)Hiperparasitemia

Penatalaksanaan Pengobatan simptomatik : Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat. Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 x sehari.

PenatalaksanaanPemberian obat anti malaria spesifik : Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml. Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat. Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).

PenatalaksanaanCatatan : Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.

PenatalaksanaanBila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.

PenatalaksanaanTotal dosis kina yang diperlukan : Hari 0 : 30 mg/Kg BB Hari I : 30 mg/Kg BB Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB. Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.

PenatalaksanaanUntuk pengobatan golongan Artemisin :Artesunat :* Oral : 50mg/200mg, hari I : 2mg/kgBB, 2x/hr dan hari II-V : dosis tunggal.* Injeksi : im/iv : 60mg/amp. Dosis 2,4mg/kg,hari I 1,2mg/kg/hr minimal 3 hari.* Supp : 100/200mg/supp. Dosis 1600mg/3 hari atau 5mg/kg/12 jam.Artemeter :* Oral : 40mg/50mg. Dosis 4mg/kg dibagi 2 dosis, hari I 2mg/kg/hr untuk 6 hari.* Injeksi : 80mg/amp. Dosis 3,2mg/kgBB pada hari I; 1,6mg/kg selama 3 hari.

Penatalaksanaan

Artemisinin :* Oral : 250mg. Dosis 20mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 10mg/kg untuk 6 hari. * Supp : 100/200/300/400/500mg/supp. Dosis 2800mg/3 hari; yaitu 600mg dan 400mg hari I dan 2x400mg, 2 hari berikutnya.dihidroartemisin :* Oral : 20/60/80mg. Dosis 2mg/kgBB/dosis 2xSehari hari I dan 1xSehari 4 hari selanjutnya. * Supp : 80mg/supp.

Penatalaksanaan

Artheether :* Injeksi im : 150mg/amp. Dosis 4,8 dan 1,6mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6mg/kg 4 hari selanjutnya.dihidroartemisin :* Oral : 20/60/80mg. Dosis 2mg/kgBB/dosis 2xSehari hari I dan 1xSehari 4 hari selanjutnya. * Supp : 80mg/supp.

Penatalaksanaan KomplikasiMalaria cerebral Didefinisikan sebagai unrousable coma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam.

Penatalaksanaan KomplikasiPerawatan pasien tidak sadar meliputi : *Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat. *Pasang IVFD. *Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah aspirasi pneumonia. *Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar. *Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic pneumonia.

Penatalaksanaan KomplikasiPenatalaksanaan pasien koma Selalu memakai prinsip ABC ( A=Airway, B=Breathing, C=Circulation) + D=Drug [defibrilasi]. * Airway ( jalan nafas ) : Jaga jalan nafas agar selalu bersih/tanpa hambatan * Breathing (pernafasan) : Bila takipnoe, pernafasan asidosis : berikan penunjang ventilasi, misal : O2, dan rujuk ke ICU. * Circulation (kardiovaskular) : Periksa dan catat : Nadi, tensi, JVP, CVP (bila memungkinkan), turgor kulit, dll. Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat. Pemasangan kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk mengukur volume urin.

Penatalaksanaan KomplikasiAnemia berat ( Hb < 5 gr % ) Bila Ht < 15 % atau Hb < 5 g %, tindakan : Berikan transfusi darah 10-20 ml/kgBB [rumus: tiap 4 ml/kg BB darah akan menaikkan Hb 1 g%] paling baik darah segar atau PRC, dengan memonitor kemungkinan terjadinya overload karena pemberian transfusi darah dapat memperberat kerja jantung. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg IV. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan balans cairan.

Penatalaksanaan KomplikasiHypoglikemia (Gula darah < 40 mg %) Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil sebelum atau sesudah pemberian terapi kina (kina menyebabkan hiperinsulinemia). Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.

Tindakan : a. Berikan 10 ? 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus (anak-anak : 1 ml/Kg BB) b. Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia berulang. c. Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam. Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia.

Penatalaksanaan KomplikasiPerdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy) Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom atau perdarahan pada hidung, gusi dan saluran pencernaan. Tindakan : Beri vitamin K injeksi dengan dosis 10 mg intravena bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang. Periksa Hb : bila < 5 gr% direncanakan transfusi darah, 10 ? 20 ml /kgBB Perbaiki keadaan gizi penderita.

Penatalaksanaan KomplikasiJaundice ( bilirubin > 3 mg%) Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis jelek.Tindakan : Tidak ada terapi khusus untuk jaundice. Bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat menurun maka beri transfusi darah.

Penatalaksanaan KomplikasiBlackwater fever (malarial haemoglobinuria) Pasien dengan defisiensi G-6-PD dapat terjadi hemolisis intravascular dan hemoglobinuria yang dipresipitasi oleh primakuin dan obat-obat oksidan yang dipakai sebelum terkena malaria. Hemoglobinuria dihasilkan dari masifnya hemolisis. Blackwater biasanya sementara dan dapat berubah tanpa komplikasi. Namun dapat juga menjadi gagal ginjal akut dalam kasus-kasus yang berat.Tindakan : * Berikan cairan rehidrasi, monitor CVP. * Bila Ht < 20 %, beri transfusi darah * Lanjutkan pemberian kemoterapi anti malaria. * Bila berkembang menjadi ARF, rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas hemodialisis.

Penatalaksanaan KomplikasiHiperparasitemia. Umumnya pada penderita yang non-imun, densitas parasit > 5 % dan adanya skizontaemia sering berhubungan dengan malaria berat. Tetapi di daerah endemik tinggi, sebagian anak-anak imun dapat mentoleransi densitas parasit tinggi (20-30 %) sering tanpa gejala. Penderita dengan parasitemia tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat.

Tindakan : 1. Segera berikan kemoterapi anti malaria inisial. 2. Awasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang parasitemianya. 3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah : * Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat * Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat. * Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal. * Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer) 4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

Penatalaksanaan Komplikasi3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah : * Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat * Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat. * Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal. * Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer) 4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

Penatalaksanaan KomplikasiAsidosis metabolik Asidosis dalam malaria dihasilkan dari banyak proses yang berbeda, termasuk diantaranya : obstruksi mikrosirkulasi, disfungsi renal, peningkatan glikolisis, anemia, hipoksia, dan lain-lain. Penyebabnya karena hipoksia jaringan dan glikolisis anaerobik.

Tindakan : a. Lakukan pemeriksaan kadar Hb. Bila penyebabnya karena anemia berat (Hb < 5 g%), maka beri transfusi darah segar atau PRC.

Penatalaksanaan Komplikasib. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah, bila pH < 7,15 lakukan koreksi dengan pemberian larutan natrium bikarbonat melalui IV-line (walau sebenarnya pemberian natrium bikarbonat masih kontroversial). Koreksi pH arterial harus dilakukan perlahan 1-2 jamc. Bila sesak nafas, beri O2.

Penatalaksanaan KomplikasiEdema paru Edema paru terjadi akibat : ARDS (Adult respiratory distress syndrome), ARDS terjadi secara tidak langsung karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. Over hidrasi akibat pemberian cairan. Bentuk klinik ARDS : - Takipnoe (nafas cepat) pada fase awal - Pernafasan dalam - Sputum : ada darah dan berbusa. - X-ray : ada bayangan pada kedua sisi paru dan hipoksaemia.

Penatalaksanaan KomplikasiTindakan : Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut : 1. Akibat ARDS a. Pemberian oksigen b. PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia. 2. Akibat over hidrasi : - Pembatasan pemberian cairan - Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital.

Penatalaksanaan Komplikasi- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi. - Untuk kondisi mendesak (pasien kritis) dimana pernafasan sangat sesak, dan tidak cukup waktu untuk merujuk pasien, lakukan : * Posisi pasien duduk. * Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan sangat membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ketubuh pasien.

Pencegahan Pencegahan pada anak OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi. Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai kelambu pada waktu tidur. Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung DEET sebaiknya tidak digunakan untuk anak berumur < 2 tahun.

Pencegahan Pencegahan perorangan Dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya : - Bagi pendatang sementara : Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama berada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.

- Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap : Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosis pengobatan pencegahan : Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Pencegahan Pencegahan kelompok Ditujukan pada sekelompok penduduk, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos obat desa (POD) yang di dalmnya menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria. Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan.

Prognosis 1. Prognosis malaria tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. 2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. 3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ * Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 % * Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 % * Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu: * Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 % * Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 % * Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %