Otitis eksterna malignaMaria Firstly Lorincia Awarawi102012162A10Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat korespodensi: mariaawarawi@gmail.com

PendahuluanOtitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh organisme Pseudomonas.Tinjauan pustaka ini bertujuan agar kita semakin mengerti dengan baik tentang otitis eksterna maligna dan bagaimana penatalaksaannya.

PembahasanAnamnesis1Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung terhadap pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis).Anamnesis yang harus ditanyakan adalah:a. Identitas: menanyakan nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, pendidikan terakhir, agama, status pernikahan dll.b. Keluhan utama: keluhan apa yang dirasakan pasien sehingga pasien datang kepada kita. Pada skenario pasien laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan telinga kanan sakit, nyeri sekali, mulut mencong, telinga sering dikorek dan keluar sekret kental.c. Riwayat penyakit sekarang (RPS): nyeri sudah sejak kapan? Apakah ada keluhan lain seperti pilek, demam, sulit menelan? Sebelum datang ke RS pasien sudah minum obat atau belum?d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Pernahkah pasien mengalami gejala yang sama sebelumnya?e. Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (masih hidup atau sudah meninggal) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga.f. Riwayat sosial: bagaimana lingkungan rumahnya bersih tidak?Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia lanjut, menderita diabetes.Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulen dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang-kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.Pemeriksaan fisik2Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial dan perlu memeriksa saraf kranial V XII. Gejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan rasa nyeri hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Biasanya unilateral. Rasa nyeri akan semakin hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan liang telinga akan tertutup. Saraf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.

Pemeriksaan penunjang21. LaboratoriumPada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.2 Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas sp mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati. Kadang kadang juga ditemukan Aspergillus and Proteus species, Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus epidermidis.32. RadiologiPemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller). Pada foto X-ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksi tulang. CT scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi.2,3,4 Gambar. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik (bulatan merah) dan CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri, tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah).

3. HistopatologiMekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang. pada gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut. 5,6Diagnosis7Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1 bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.Diagnosis banding81. Otitis media supuratif akutOtitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah. Terjadinya otitis media supuratif kronik adalah disebabkan oleh adanya gangguan fungsi pada tuba eustachius atau infeksi yang lama pada bagian telinga tengah. Sebagian besar otitis media supuratif kronik merupakan kelanjutan dari otitis media akut dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan. Otitis media supuratif kronik menimbulkan gejala otore dengan sekret yang bersifat purulen atau mukoid tergantung dari stadium peradangan, gangguan pendengaran, otalgia dan vertigo.92. Otitis eksterna difusBiasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya adalah Staphylococcus albus, Escherichia coli dan sebagainya.Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis. Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.4,53. OtomikosisInfeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.4,5AnatomiTelinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke struktur-struktur telinga tengah. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membran timpani. Telinga tengah terdiri dari tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes. Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis.

Gambar. Anatomi telingaDaun telinga merupakan struktur tulang rawan yang berlekuk lekuk dan dibungkus oleh kulit tipis. Lekukan lekukan ini dibentuk oleh heliks, antiheliks, tragus, antitragus, fossa skafoidea, fosa triangularis, konkha dan lobulus. Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero-superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle).Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. Bagian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks dan bagian dikedua krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafoid. Di depan anteheliks terdapat konka. Di bawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segitiga tumpul yang disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus.

Gambar. Anatomi telinga luarEtiologi6Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa menempati 80-85 %, penyebab lainnya Streptococcus aureus, golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.4,5Epidemiologi2Di Amerika Serikat, otitis eksterna maligna lebih banyak timbul pada daerah dengan iklim lembab dan basah, dibandingkan dengan iklim lainnya. Penyakit ini sering ditemukan lebih banyak pada laki laki daripada perempuan dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua, lebih dari 60 tahun. Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah pH di liang telinga. Biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Diabetes merupakan faktor risiko utama tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita diabetes dengan otitis eksterna maligna. 99% pasien otitis eksterna maligna mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai pH serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi aktivitas antibakteri.Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan imunitas yang rendah, pasien dengan HIV atau pasien yang menjalani transplantasi organ, misalnya pada limfoma maligna dan leukemia. Dapat juga ditemukan pada bayi-bayi yang mengalami malnutrisi dan anemia.Patogenesis1Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalahPseudomonas aeruginosa dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktorimmunocompromizedan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.4,5Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui tuba eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.3PenatalaksanaanAda tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna nekrotikans. Yang paling penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus. Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak diperlukan jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal dengan dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama.5Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya. Karena kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping pemberian obat-obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan granulasi.4Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan. Pengobatan otitis eksterna nekrotikans sebaiknya harus berkelanjutan sampai infeksi betul-betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu.5Komplikasi4Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis, tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.4,5,8Prognosis3Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata-rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.9

PenutupOtitis eksterna adalah infeksi telinga yang mengenai saluran telinga. Karena saluran telinga gelap dan hangat maka dapat dengan mudah terkena infeksi bakteri atau jamur. Otitis Eksterna Maligna merupakan infeksi telinga luar yang ditandai dengan adanya jaringan granulasi pada liang telinga dan nekrosis kartilago dan tulang liang telinga hingga meluas ke dasar tengkorak. Otitis eksterna adalah salah satu jenis infeksi telinga yang mengenai saluran telinga baik itu akut maupun kronis yang disebabkan oleh bakteri, seperti staphylococcus aureus, staphylococcus albus, E.coli, cuaca yang panas dan lembab, tetapi kebanyakan di sebabkan oleh termasuknya air dalam kanalis auditorius eksterna (telinga perenang), trauma kulit kanalis yang memungkinkan masuknya organisme ke dalam jaringan dan kondisi sistemik seperti defisiensi vitamin dan kelainan endokrin, dan banyak factor yang lainnya. Otitis eksterna ini di bagi lagi menjadi beberapa jenis seperti: otitis eksterna difus, otitis eksterna sirkumskripta dan otitis eksterna maligna.Dari ke tiga jenis ini masing-masing mempunyai kesamaan dan perbedaan, yang ditandai dengan: gatal pada liang telinga, adanya benjolan di telinga, nyeri hebat saat membuka mulut, pendengaran berkurang, telinga terasa ada cairan. Komplikasinya bisa berupa: paresis atau paralisis nervus fasial, kondritis, osteitis, osteomielitis, hingga kehancuran tulang temporal, meningitis, abses otak, tromboflebitis, sinus lateralis, kerusakan pada saraf VII dan VII. Adapun upaya untuk mencegah hal ini terjadi diantaranya yaitu, liang telinga di bersihkan secara teratur, jangan mengoreknya terlalu dalam, dan gunakan bahan yang tidak menimbulkan iritasi.

Daftar pustaka1. Guyton, Hall. Indera Pendengaran In Sistem Saraf Indera Khusus Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th Edition. New York: Elsevier Pte. Ltd; 2008. p. 681-684.2. Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.3. Matthew J, Carfrae, Bradley W. Malignant Otitis Externa In Otolaryngologic Clinics of North America, America: Elsevier Saunders; 2008. p. 537-549.4. Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 60-63.5. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. Otitis Eksterna Maligna In Ilmu Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorok Kapita Selekta Kedokteran, 3rd Edition. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. p. 83-85.6. Askaroellah A. Otitis Eksterna Maligna In Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 39. Medan: Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pemerintah Adam Malik Medan; 2006. p. 317-318.7. Irawati, Harmadji S. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Maligna In Laporan Kasus Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Surabaya: Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya; 2007. p. 1-8.8. Grandis JR., Branstetter BF., Yu YL. The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological and anatomic correlations. [Online]. THE LANCET Infectious Diseases. Volume 4. January 2004 [cited 2014 February 1]9. Nussebaum B, et al. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2013 December 6 [cited 2014 January 30]7