BAB I

PENDAHULUAN

Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun

1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan

7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan

keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.

Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat

sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar

10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Melanoma pada rongga

mulut lebih sering terjadi pada orang dewasa dan jarang dijumpai pada anak-anak

dibawah 20 tahun.

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit

dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma

sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat

lain, dimana melanosit ditemukan.

Melanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata-rata 56

tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki-laki. Kelainan ini sering dijumpai pada

palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa bukal, dan pada bibir

Melanoma merupakan cutaneous pigmented cancer yang sangat agresif dan

merupakan lesi primer intra oral dan dapat terjadi disebabkan metastase dari bagian

tubuh lain yang letaknya berjauhan. Melanoma pada rongga mulut lebih sering muncul

pada pria dibandingkan wanita. Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi

yang dalam dan seringkali disertai ulser dan perdarahan yang cenderung untuk

meningkat secara progresif.

1

Menurut WHO, jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat

dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma maligna

dapat terjadi secara limfogen dan hematogen.

Pemeriksaan klinis saja tidak dapat menunjang diagnosa yang tepat pada

melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang

harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.3,4

2

BAB II

MELANOMA MALIGNA

2.1. Definisi

Melanoma maligna adalah neuplasma maligna dengan terdapatnya melanosit ( sel –

sel pigmen) dalam lapisan epidermis maupun dermis dan kadang – kadang sel

subkutan. (Brunner, suddart 1998)

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan

gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian

besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain,

dimana melanosit ditemukan. (Price,Sylvia 2005)

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:

Stadium I:

- Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional

- Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi

- Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer

- Melanoma primer multipel

Stadium II:

- Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional

- Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan

- Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase

- Melanoma rekuren lokal dengan metastasis

- Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer

3

- Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase

Stadium III:

- Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh

- Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan

Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya

metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran

kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan

pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi

perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.

Klasifikasi Histologik

Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua

klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu:

1. Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark

Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan

kulit atas lima tingkatan, yaitu:

Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis

(melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak

membahayakan.

Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis

(dermis bagian superfisial)

Tingkat III : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan

papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi

papila dermis.

Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis

Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan

4

2. Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow

Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan

Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm

Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,76 – 1,5 mm

Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5 mm

2.3 Etiologi

a) Sinar Matahari

Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor

resiko utama terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring

dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada

penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator.

Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang

paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang

diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan

genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya

berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu

diperhatikan.

b) Jenis dan Tipe Kulit

Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting

dalam terjadinya melanoma.

Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

5

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih,

sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.

c) Nevi

Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus

berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun

dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih

banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan

pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma

belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih

besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.

d) Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan

Melanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga

terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang.

Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih

besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.

e) Faktor Biologis

Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan

ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga

dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi

alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi

adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan

ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan

keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma

maligna.

6

Tidak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor

resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma yang terjadi di kulit,

melanoma rongga mulut primer juga dipercaya berasal dari nevus, pre-existing

pigmented areas atau de novo (pada 30% kasus). Beberapa melanoma rongga mulut

berasal dari junctional nevi, namun jarang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s

malignan lentigo yang dipercaya sering hadir pada mukosa oral.

Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor

kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. Faktor kebiasaan oral

dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan etiologi yang signifikan pada ras Indian

dan Afrika.

f) Faktor Genotip / genetik

Faktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari

semua kasus melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan

terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi

umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase

inhibitor 2A (CDNK2A).

Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat

menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai

kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan

menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan

p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga

dengan riwayat melanoma.

Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada

menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari)

memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi

keluarga tertentu.

7

2.4 Manifestasi Klinis

1. Superficial spreading melanoma (SSM)

Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%).

Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya

SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran

0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat

campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan

sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai

ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal

dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi

spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada

wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan

leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.

A B

Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.

B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan

batas tak beraturan, tampak lesi satelit.

2. Nodular melanoma (NM)

Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih

agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi

berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan

eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman.

8

Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu

sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang

dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan

trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara

histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.

Gambar 4. Nodular melanoma.

A. Nodular melanoma pada kulit.

B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.

3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)

Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini

secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering

ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-

rata umur 65 tahun.

Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi

tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi

makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat

tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo

maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.

Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan

meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita

usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3

4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)

9

A B

Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran

mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur,

yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi

didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula

meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.

Gambar 5. Lentigo melanoma maligna. Gambar 6. Acral lentiginous melanoma

2.5 Patofisiologi

Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan

radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan

awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan

lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama

tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk

bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola

pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam

sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.2,7,8

 Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang

relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari

sel-sel dengan potensi metastasis. Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur

kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari

lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya

adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak hanya

melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,

dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi

10

kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan

tentang agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk

pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer,

hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.

Gambar 1. Tahap perkembangan melanoma.

A. kulit normal dan sebaran melanosit.

b. Junctional nevus.

c. Compound nevus.

d. Intradermal nevus.

e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan).

B. hyperplasia lentiginous melanocytic.

C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).

D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang

timbul pada nevus.

E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi

banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di

pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai

11

"cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-

sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini

merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal

Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari

pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari

sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa,

proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-

lesi melanosit.

Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan

ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah

kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase.

Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa,

melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa,

sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh.

Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium

melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru

datang ke dokter disaat stadium lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus

limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti gigi.

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada

mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar

mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya nampak

sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan

cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.1,5

Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah

perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi

12

tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal,

permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.1,2,5

Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan

sampai beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika

dijumpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan terjadi perubahan

ukuran, kedalaman dan warna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.

A B

Gambar 6. (A).Pasien pria Jepang dengan makula yang luas, hitam-berpigmen dan tidak teratur berbatasan di mukosa labial gingiva rahang atas dan garis tengah wajah.(B) Lesi besar warna

biru-hitam,dengan batas tidak teratur.

Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:

1. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.

Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda

utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2).

13

Tabel 3. MacKies revised seven point checklist. Tabel 4. Glasgow seven point checklist

2. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's

Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk

variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk

elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa

melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi

berpigmen.

- A: Asimetry

Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris

- B: Border irregularity

Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur

14

- C: Colour variation

Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi

- D: Diameter

Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm

- E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh

penderita dan keluarganya

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat

kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak

dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut

dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:

a) Biopsi

Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi

eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan

biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang

15

dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan

keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.

b) Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat.

Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang

ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.

Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis acral lentiginous

dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak bersarang atau

berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di

bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel-sel

melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik

menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran

nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi

spindled (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.

Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk jka terdapat semua jenis arsitektur

(spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid. Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar

getah bening leher dan supraklavikula.

Gambar 11.

Sel tumor menunjukkan afinitas permukaan epitelium (penggabungan tumor dan epitel). Diagnosis melanoma oral

16

Gambar 12.Sarang melanosit yang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoinclusion nuklir

(hematoxylin dan eosin, X40 perbesaran asli). Diagnosis melanoma oral.

Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi

yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan varian

desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga

mulut.

Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat filamen

intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat

menyerupai banyak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan

imunohistokimia (IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi

limfositik dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal

sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.

A B

Gambar 13.

17

(A) Massa polypoid. Kumpulan sarang melanosit bulat mengisi jaringan ikat dan memiliki tropisme untuk epitel permukaan Massa ini dipotong dari permukaan lingual rahang bawah

posterior dari seorang pria tua. (B) Massa polypoid dengan sel tumor menunjukkan peawarnaan yang kuat dan positif dengan protein S-100 imunohistokimia Diagnosis melanoma oral

Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit

jaringan sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi

dan akurasi microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka

dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi

besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional (Montgomery PQ et al, 2009).

Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan S-

100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase, melanoma cell

adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf)

(Carlson JA et al, 2003).

Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen

penatalaksanaan terapi. Kelenjar limfe regio parotis harus diperhatikan secara seksama,

karena merupakan tempat berkumpulnya/ drainage kelenjar limfe dari wajah, scalp

anterior, dan telinga. Kelenjar limfe oksipital dan postaricular juga harus diperiksa

dengan seksama, begitu juga dengan kelenjar limfe daerah leher. Ketika kelenjar limfe

level IV dan level V terlibat, maka kelenjar limfe daerah aksila juga harus diperiksa.

Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto

thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian

terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang

berisiko tinggi. PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi

metastasis penyakit, tapi pencitraan positif palsu sering terjadi dengan PET yang

berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yang berhubungan dengan proses

penyembuhan luka bedah (Montgomery PQ et al, 2009).

2.8 Komplikasi

Metastasis. Prognosis melanoma maligna berhubungan dengan dalamnya invasi pada dermis dan tebalnya lesi tersebut. Semakin dalam dan semakin tebal (>4 mm) melanoma, semakin besar kemungkinan terjadinya metastasis. Jika melanoma tumbuh secara radial (horizontal) dan ditandai oleh pertumbuhan perifer dengan

18

invasi dermal yang minimal atau tanpa invasi dermal, maka prognosisnya cukup baik. Kalau melanoma tersebut berlanjut ke dalam fase pertumbuhan yang vertical (invasi decimal), prognosisnya jelek. Lesi dengan ulserasi memiliki korelasi dengan prognosis yang buruk. Melanoma maligna dapat menyebar lewat aliran darah serta system limpatif dan dapat bermetastasis ke setiap organ tubuh, kendati metastasisnya terutama terjadi pada paru-paru, hepar serta tulang. Melanoma pada batang tubuh memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan melanoma dibagian lain dan hal ini mungkin terjadi karena jaringan limpatik pada batang tubuh memungkinkan metastasis melanoma ke kelenjar limfe regional.

2.9 Penatalaksanaan

19

1. Eksisi bedah tujuannya untuk mengangkat keseluruhan tumor. Cara yang terbaik untuk mempertahankan penampilan kosmetika adalah dengan menempatkan garis insisi disepanjang garis tegangan kulit yang normal dan garis anatomis tubuh yang alami.Memadainya eksisi engan pembedahan dipastikan melalui evaluasi mikroskopik terhadap potongan – potongan spesimen. Kalau tumornya berukuran besar, pembedahan rekonstruksi dengan menggunakan skin flep.

2. Pembedahan mikrokgrafik merupakan metode pembedhan untuk mengangkat lesi kulit yang maligna. Metode ini paling akurat dan paling menyelamatkan jaringan normal.Prosedur pembedahan tersebut mengharuskan pengangkatan tumor lapis demi lapis. Lapisan pertama yang di eksisi mencakup jaringan tumor yang terlihat jelas dan sedikit bagian tepi jaringan yang tampak normal

3. Bedah elektro merupakan teknik penghancuran atau penghilangan jaringan dengan menggunakan energi listrik. Bedah elektro dapat di dahului oleh kuretase yang dilaksanakan lewat eksisi tumor dengan mengerok permukaannya memakai alat kuret. Kemudian, dilakukan elektrodesikasi untuk mencapai hemostasis dan menghancurkan setiap sel maligna yang viabel pada dasar luka atau sepanjang bagian tepinya.

4. Bedah beku menghancurkan tumor dengan dipfrizing. Alat jarum termokopel ditusukkan ke dalam kulit, dan kemudian nitrogen cair diarahkan kepusat tumor sampai tercapai suhu -400C hingga -600C pada dasar tumor. Jaringan tumor dibeku dinginkan, dibiarkan melunak dan kemudian dibeku dinginkan kembali. Lokasi yang menjalani bedah beku ini akan melunak secara alami serta kemudian mengalami delatinisasi dan sembuh spontan

BAB III

KESIMPULAN

Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi

melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Melanoma maligna

dapat muncul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Penyebaran

melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui

aliran darah dan limfa.

Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar

matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma

maligna dimana pada pasien yang terkena melanoma maligna diperoleh adanya insiden

pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga

berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.

Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitaman pada

mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang bawah. Lesi tidak

hanya berpigmen tetapi juga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang

gigi juga bisa mengalami mobiliti. Berbagai kasus menunjukkan bahwa kebanyakan

pasien tidak mengetahui akan bahaya metastase yang disebabkan oleh melanoma

maligna. Pasien sering datang dalam keadaan yang sudah parah, sehingga prognosa dari

melanoma maligna umumnya buruk.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature.

Indian J Dent, 19 (1), 2008.

2. Buchan J, Roberts D. Pocket Guide to Malignant Melanoma. Blackwell Science,

2000.

3. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS.

Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.

4. Brunner, Suddarth. 1998. Keperawatan Medikal Bedah edisi 3. Jakarta : EGC

5. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Keperawatan edisi 2. Jakarta : EGC

6.

21

ASUHAN KEPERAWATAN DALAM TEORI

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d tindakan eksisi dan graft kulit.2. Kecemasan dan depresi b.d konsekuansi melanoma yang dapat membawa

kematian dan menimbulkan cacat. 3. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma

Intervensi dan Rasional

1. Nyeri b.d tindakan eksisi dan graft kulitTujuan : dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 0-42. Klien dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan

nyeri3. Klien tidak gelisah

Intervensi Rasional

Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Menjadi parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan.

Kaji faktor yang meningkatkan dan menurunkan respon nyeri pada melanoma

Pengangkatan melanoma dengan pembedahan pada berbagai tempat yang berbeda-beda (kepala serta leher, mata, batang tubuh, abdomen, ekstermitas, sistem saraf pusat) akan menimbulkan berbagai tantangan dengan mempertimbangkan pengangkatan melanoma primer, pembuluh dan kelenjar limfe yang mengintervensi lesi tersebut, serta menjadi tempat penyebaran lesi metastatik. Intervensi keperawatan pasca

22

bedah untuk melanoma maligna berfokus pada peningkatan rasa nyaman karena mungkin diperlukan tindakan eksisi yang luas. Graft kulit tipe split thickness atau full thickness mungkin harus dilakukan kalau timbul defek yang hilang akibat pembedahan untuk mengangkat melanoma.

Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non invasif

Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan farmakologi lainnya telah menunjukan ke efektifan dalam mengurangi nyeri.

Lakukan manajemen nyeri keperawatan :

Atur posisi fisiologis dan imobilisasi ekstermitas yang mengalami selulitis

Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung

Posisi psikologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis.

Bagian tubuh yang mengalami inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons peradangan dan meningkatkan kesembuhan.

Lingkungan tenang akan menurunkan stimulasi nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akanmembantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.

Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin

23

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri

dan enkefalin yang dapat memblok reseftor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebral sehingga menurunkan persepsi nyeri.

Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.

Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

2. Kecemasan dan depresi b.d melanoma yang dapat membawa kematian dan menimbulkan cacat.

Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam kecemasan pasien berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :1. Klien mengatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat

mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya.2. Klien kooperatif terhadap tindakan3. Wajah klien tampak rileks

Intervensi Rasional

Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, dampingi pasien dan lakukan tindakan bila menunjukan perilaku merusak

Reaksi verbal/ nonverbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah dan gelisah.

Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama, dan mungkin memperlambat penyembuhan

Beri dukungan psikologis Dukungan psikologik sangat penting jika akan dilakukan pembedahan yang menimbulkan cacat. Dukungan ini mencakup upaya membiarkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya tentang keseriusan neoplasma kulit , pengertian terhadap kekesalan serta depresi yang diperlihatkan pasien, dan penyampaian kesan bahwa perawat dapat memahami

24

semua perasaan ini. Selama proses penegakan diagnosis dan penentuan stadium kedalam tipe, serta luas tumor, perawat harus dapat menjawab berbagai pertanyaan, memberikan penjelasan mengenai informasi yang disampaikan, dan membantu menjernihkan kesalahpahaman. Mengetahui bahwa dirinya menderita melanoma dapat membuat pasien merasa sangat takut dan sedih. Penjelasan mengenai sumber-sumber dana pasien, mekanisme koping yang efektif dan berbagai sistem dukungan sosial akan membantu pasien untuk mengetahui masalah yang berkaitan dengan penegakan diagnosis, pelaksanaan terapi, dan tindakan follow up yang berkelanjutan.

Bina hubungan saling percaya Mereka harus didorong untuk mengeksikan perasaan terhadap seseorang yang mereka percayai untuk mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan perawatan yang terampil, serta penuh kehangatan merupakan intervensi yang penting untuk mengurangi ansietas.

Beri kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan ansietasnya

Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Berika privasi untuk pasien dan orang terdekat

Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktifitas dan pengalihan (misalnya : membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.Pengaturan agar anggota keluarga dan

25

setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu mereka bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.

KolaborasiBerikan anti cemas sesuai indikasi contohnya : diazepam

Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan

3. Kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanomaTujuan : terpenuhinya pengetahuan pasien tentang kondisi penyakit dengan kriteria hasil : 1. Klien mengungkapkan pengertian tentang proses infeksi, tindakan yang

dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi2. Mengenal perubahan gaya hidup/tingkah laku untuk mencegah terjadinya

komplikasi.

Intervensi Rasional

Beri penekanan akan pentingnya pengenalan dini tanda-tanda melanoma.

Harapan yang terbesar untuk mengendalikan penyakit terletak pada pendidikan pasien mengenai pengenalan tanda-tanda dini melanoma. Pasien yang beresiko harus dianjarkan untuk memeriksa kulit dan data mereka sebulan sekali dengan cara yang sistemis.

Identifikasi sumber-sumber pendukung yang memungkinkan untuk mempertahankan perawatan di rumah yang dibutuhkan.

Keterlibatan keluarga terhadap cara-cara untuk mendeteksi melanoma akan meningkatkan resiko metastasis yang lebih berat.

Ajarkan tentang tanda-tanda bahaya melanoma.

Tanda bahaya melanoma berikut ini : perubahan pada ukuran, warna, bentuk, atau garis bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit di sekitar nevus.

26