KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS

Di Susun Oleh :

Riswandi (P17420213029)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKKES KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2015

LAPORAN PENDAHULUAN HEPATITIS

A. DEFINISI

Hepatitis adalah keadaan radang atau cedera pada hati, sebagai reaksi terhadap

virus, obat atau alkohol (FKAUI, 2006).

Hepatitis adalah infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia

serta seluler yang khas (Wening Sari, 2008).

Hepatitis merupakan suatu peradangan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi atau

oleh toksin termasuk alkohol dan dijumpai pada kanker hati (Corwn Elizabeth J, 2001).

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan

inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta

seluler yang khas. Hepatitis virus yang sudah teridentifikasi secara pasti adalah hepatitis

A, B, C, D dan E. Hepatitis A dan E mempunyai cara penularan yang serupa (jalur vekal-

oral) sedangkan hepatitis B, C dan D mempunyai banyak karakteristik yang sama

(Smeltzer Suzanne C 2002).

B. ETIOLOGI

1. Hepatitis Virus

a. Hepatitis A

Nama virusnya HAV/Hepatitis infeksiosa dengan agen virus RNA untai tunggal

dan disebabkan oleh virus RNA dari famili enterovirus serta dapat terjadi pada usia

anak-anak & dewasa muda. Cara penularan fekal-oral, makanan, penularan melalui

air, parenteral (jarang), seksual (mungkin) dan penularan melalui darah. Masa

inkubasi 15-45 hari, rata-rata 30 hari pada usia anak-anak dan dewasa muda. Resiko

penularan pada sanitasi buruk, daerah padat seperti rumah sakit, pengguna obat,

hubungan seksual dengan orang terinfeksi dan daerah endemis. Tanda dan gejala

dapat terjadi dengan atau tanpa gejala, sakit mirip flu.

Virus ini merupakan virus RNA kecil berdiameter 27 nm yang dapat dideteksi

didalam feses pada masa inkubasi dan fase praikterik. Awalnya kadar antibodi IgM

anti-HAV meningkat tajam, sehingga memudahkan untuk mendiagnosis secara

tepat adanya suatu inveksi HAV. Setelah masa akut antibodi IgG anti-HAV menjadi

dominan dan bertahan seterusnya hingga menunjukkan bahwa penderita pernah

mengalami infeksi HAV di masa lampau da memiliki imunitas sedangkan keadaan

karier tidak pernah ditemukan.

Manifestasi kliniknya banyak pasien tidak tampak ikterik dan tanpa gejala.

Ketika gejalanya muncul bentuknya berupa infeksi saluran nafas atas dan anoreksia

yang terjadi akibat pelepasan toksin oleh hati yang rusak atau akibat kegagalan sel

hati yang rusak untuk melakukan detoksifikasi produk yang abnormal. Gejala

dispepsia dapat ditandai dengan rasa nyeri epigastium,mual, nyeri ulu hati dan

flatulensi. Semua gejala akan hilang setelah fase ikterus.

b. Hepatitis B

Nama virusnya HBV/Hepatitis serum dengan agen virus DNA berselubung

ganda yang dapat terjadi pada semua usia. Cara penularannya parenteral (fekal-oral)

terutama melalui darah, kontak langsung, kontak seksual, oral-oral dan perinatal.

Masa inkubasinya 50-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari. Resiko penularan pada

aktivitas homoseksual, pasangan seksual multipel, pengguna obat melalui suntikan

IV, hemodialisis kronis, pekerja layanan kesehatan, tranfusi darah dan bayi lahir

dengan ibu terinfeksi. Bisa terjadi tanpa gejala akan tetapi bisa timbul atralgia dan

ruam. Dapat juga mengalami penurunan selera makan, dispepsia, nyeri abdomen,

pegal-pegal menyeluruh, tidak enak badan dan lemah. Apabila ikterus akan disertai

dengan tinja berwarna cerah dan urin berwarna gelap. Hati penderita akan terasa

nyeri tekan dan membesar hingga panjangnya mencapai 12-14 cm, limpa membesar

dan kelenjar limfe servikal posterior juga membesar.

Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang tersusun dari partikel HbcAg,

HbsAg, HbeAg dan HbxAg. Virus ini mengadakan replikasi dalam hati dan tetap

berada dalam serum selama periode yang relatif lama sehingga memungkinkan

penularan virus tersebut.

c. Hepatitis C

Nama virusnya RNA HCV/sebelumnya NANBH dengan agen virus RNA untai

tunggal yang dapat terjadi pada semua usia. Cara penularan terutama melalui darah

hubungan seksual dan perinatal. Masa inkubasinya 15-160 hari dengan rata-rata 50

hari. Resiko penularannya pada pengguna obat suntik, pasien hemodialisis, pekerja

layanan keehatan, hubungan seksual, resipien infeksi sebelum Juli 1992, resipien

faktor pembekuan sebelum tahun 1987 dan bayi yang lahir dari ibu terinfeksi.

HCV merupakan virus RNA rantai tunggal, linear berdiameter 50-60 nm.

Pemeriksaan imun enzim untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV banyak

menghasilkan negatif-palsu sehingga digunakan pemeriksaan rekombinan

suplemental (recombinant assay, RIBA).

d. Hepatitis D

Nama virusnya RNA HDV/agen delta atau HDV (delta) dengan agen virus

RNA untai tunggal, dapat terjadi pada semua usia. Cara penularan terutama darah

tapi sebagian melalui hubungan seksual dan parenteral. Masa inkubasinya 30-60

hari, 21-140 hari rata-rata 40 hari yang terjadi pada semua usia. Resiko penularan

pada pengguna obat IV, penderita hemovilia dan resipien konsentrat faktor

pembekuan.

Hepatitis D terdapat pada beberapa kasus hepatitis B. Karena memerlukan

antigen permukaan hepatitis B untuk replikasinya, maka hanya penderita hepatitis B

yang beresiko terkenahepatitis D. Antibodi anti-delta dengan adanya BBAg pada

pemeriksaan laboratorium memastikan diagnosis tersebut.  Gejala hepatitis D

serupa hepatitis B kecuali pasiennya lebih cenderung untuk menderita hepatitis

fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif yang kronis serta sirosis hati.

e. Hepatitis E

Nama virusnya RNA HEV/agen penyebab utama untuk NANBH dengan agen

virus RNA untai tunggal tak berkapsul. Cara penularan fekal-oral dan melali air,

bisa terjadi pada dewasa muda hingga pertengahan. Masa inkubasinya 15-60 hari,

rata-rata 40 hari. Resiko penularannya pada air minum terkontaminasi dan

wisatawan pada daerah endemis.

HEV merupakan suatu virus rantai tunggal yang kecil berdiameterkurang lebih

32-34 nm dan tidak berkapsul. HEV adalah jenis hepatitis non-A, non-B,

pemeriksaan serologis untuk HEV menggunakan pemeriksaan imun enzim yang

dikodekan khusus.

2. Hepatitis Toksik

Mendapat riwayat pajanan atau kontak dengan zat-zat kimia, obat atau preparat lain

yang bersifat hepatotoksik. Gejala yang dijumpai adalah anoreksia, mual dan muntah.

Pemulihan cepat apabila hepatotoksin dikenali dandihilangkan secara dini atau kontak

dengan penyebabnya terbatas. Terapi ditujukan pada tindakan untuk memulihkan dan

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, penggantian darah, memberikan

rasa nyaman dan tindakan pendukung.

3. Hepatitis yang Ditimbulkan oleh Obat

Setiap obat dapat mempengaruhi fungsi hati namun obat yang paling berkaitan

denagn cedera hati tidak terbatas pada obat anastesi tapi mencakup obat-obat yang

dipakai untuk mengobati penakit rematik seta muskuloskletal, obat anti depresan,,

psikotropik, antikonvulsan dan antituberkulosis.

C. PATOFISIOLOGI

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus

dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Unit fungsional

dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri.

Sering dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu.

Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan

kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak

dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang

sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan

fungsi hepar normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan

dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut

kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu

hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun jumlah billirubin

yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena

adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran

pengangkutan billirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal

konjugasi. Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus,

karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli,

empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah

mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini terutama

disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis).

Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam

kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan

kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam

darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

D. PATHWAY

PATHWAY HEPATITIS

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis hepatitis menurut FKUI (2006) terdiri dari:

1. Masa tunas

a. Virus A                             :15-45 hari (rata-rata 25 hari)

b. Virus B                             :40-180 hari (rata-rata 75 hari)

c. Virus non A dan non B : 15-150 hari (rata-rata 50 hari)   

2. Fase Pre Ikterik

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus berlangsung

sekitar 2-7 hari. Nafsu makan menurun (pertama kali timbul), nausea, vomitus, perut

kanan atas (ulu hati) dirasakan sakit. Seluruh badan pegal-pegal terutama di pinggang,

bahu dan malaise, lekas capek terutama sore hari, suhu badan meningkat sekitar 39oC

berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri persendian. Keluhan gatal-gatal mencolok

pada hepatitis virus B.

3. Fase Ikterik

Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan suhu badan

disertai dengan bradikardi. Ikterus pada kulit dan sklera yang terus meningkat pada

minggu I, kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14 hari. Kadang-kadang

disertai gatal-gatal pasa seluruh badan, rasa lesu dan lekas capai dirasakan selama 1-2

minggu.

4. Fase penyembuhan

Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa sakit di ulu hati,

disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari setelah timbulnya masa ikterik.

Warna urine tampak normal, penderita mulai merasa segar kembali, namun lemas dan

lekas capai.

F. KOMPLIKASI

Hepatitis fulminan ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut, penciutan hati,

kadar bilirubin serum meningkat cepat,pemanjangan waktu protrombin dan koma

hepatikum. Prognosis adalah kematian pada 60-80% pasien. Komplikasi tersering adalah

perjalanan klinis yang lebih lama hngga berkisar dari 2-8 bulan. Sekitar 5-10% paasien

heatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal.

Sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresif atau kronis aktif bila terjadi

kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal) dan terjadi sirosis. Terapi kortikosteroid

dapat memperlambat perluasan cidera hati namun prognosisnya tetap buruk. Komplikasi

lanjut hepatitis yang bermakna adalah berkembangnya karsinoma heatoseluler sekunder.

Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah:

1. Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh

akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati

hepatik.

2. Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis,

penyakit ini lebih banyak ditemukan pada alkoholik.

3. Komplikasi yang sering adalah sesosis, pada serosis kerusakan sel hati akan

diganti oleh jaringan parut (sikatrik) semakin parah kerusakan, semakin beras

jaringan parut yang terbentuk dan semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan pigmen

1) Urobilirubin direk

2) Bilirubun serum total

3) Bilirubin urine

4) Urobilinogen urine

5) Urobilinogen feses

b. Pemeriksaan protein

1) Protein totel serum

2) Albumin serum

3) Globulin serum

4) HbsAG

c. Waktu protombin

1) Respon waktu protombin terhadap vitamin K

d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase

1) AST atau SGOT

2) ALT atau SGPT

3) LDH

4) Amonia serum

2. Radiologi

a. Foto rontgen abdomen

b. Pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose bengal yang

berlabel radioaktif

c. Kolestogram dan kalangiogram

d. Arteriografi pembuluh darah seliaka

3. Pemeriksaan tambahan

a. Laparoskopi

b. Biopsi hati

H. PENATALAKSANAAN

1. MEDIS

a. Pencegahan

1) Hepatitis virus B. penderita hepatitis sampai enam bulan sebaiknya tidak

menjadi donor darah karena dapat menular melalui darah dan produk darah.

2) Pemberian imonoglubin dalam pencegahan hepatitis infeksiosa memberi

pengaruh yang baik. Diberikan dalam dosis 0,02ml / kg BB, intramuskular.

b. Obat-obatan terpilih

1) Kortikosteroid. Pemberian bila untuk penyelamatan nyawa dimana ada reaksi

imun yang berlebihan.

2) Antibiotik, misalnya Neomycin 4 x 1000 mg / hr peroral.

3) Lactose 3 x (30-50) ml peroral.

4) Vitamin K dengan kasus kecenderungan perdarahan 10 mg/ hr intravena.

5) Roboransia.

6) Glukonal kalsikus 10% 10 cc intavena (jika ada hipokalsemia)

7) Sulfas magnesikus 15 gr dalam 400 ml air.

8)  Infus glukosa 10% 2 lt / hr.

c. Istirahat, pada periode akut dan keadaan lemah diberikan cukup istirahat.

d. Jika penderita enak, tidak napsu makan atau muntah – muntah sebaiknya di

berikan infus glukosa. Jika napsu makan telah kembali diberikan makanan yang

cukup

e. Bila penderita dalam keadaan prekoma atau koma, berikan obat – obatan yang

mengubah susunan feora usus, isalnya neomisin ataukanamycin samapi dosis total

4-6 mg / hr. laktosa dapat diberikan peroral, dengan pegangan bahwa harus

sedemikian banyak sehingga Ph feces berubah menjadi asam.

2. KEPERAWATAN

a. Tirah baring dan selanjutnya aktivitas pasien dibatasi sampai gejala pembesaran

hati kenaikan bilirubin kembali normal.

b. Nutrisi yang adekuat.

c. Pertimbangan psikososial akibat pengisolasian dan pemisahan dari keluarga

sehingga diperlukan perencanaan khusus untuk meminimalkan perubahan dalam

persepsi sensori.

d. Pengendalian dan pencegahan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati

1. Aktivitas

a. Kelemahan

b. Kelelahan

c. Malaise

2. Sirkulasi

a. Bradikardi ( hiperbilirubin berat )

b. Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa

3. Eliminasi

a. Urine gelap

b. Diare feses warna tanah liat

4. Makanan dan Cairan

a. Anoreksia

b. Berat badan menurun

c. Mual dan muntah

d. Peningkatan oedema

e. Asites

5. Neurosensori

a. Peka terhadap rangsang

b. Cenderung tidur

c. Letargi

d. Asteriksis

6. Nyeri / Kenyamanan

a. Kram abdomen

b. Nyeri tekan pada kuadran kanan

c. Mialgia

d. Atralgia

e. Sakit kepala

f. Gatal ( pruritus )

7. Keamanan

a. Demam

b. Urtikaria

c. Lesi makulopopuler

d. Eritema

e. Splenomegali

f. Pembesaran nodus servikal posterior

8. Seksualitas

a. Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak

mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor

biologi.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interna ; perubahan kondisi

metabolik, perubahan sirkulasi.

5. Cemas berhubungan dengan perubahan peran dalam lingkungan sosial

C. RENCANA KEPERAWATAN

NODiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen injuri biologis

- Setelah dilakukan tinfakan

keperawatan selama …. Pasien

tidak mengalami nyeri, dengan

kriteria hasil:

- Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi

nyeri, mencari bantuan)

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen

nyeri

NOC: Pain control

NIC :

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

- Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

menentukan intervensi

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

- Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

2 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

menyeluruh.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …. Pasien

bertoleransi terhadap aktivitas dengan

kriteria hasil ;

-    Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

-    Mampu melakukan aktivitas

sehari-hari (ADLs) secara mandiri

NOC : Self Care : ADLs

NIC : Energy Management

-   Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

-   Dorong untuk mengngkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

-   Kaji adanya faktor yang menyebabkan

kelalahan

-   Monitor nutrisi dan sumber energi yang

adekuat

-   Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik

dan emosi secara berlebihan

-   Monitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas

-   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

-   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

-   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan keampuan fisik, psikologi dan

sosial

-   Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas

-   Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

-   Bantu klien untuk membuat jadwal layihan di

waktu luang

-   Bantu keluarga/pasien untuk

mengidentivikasi kekurangan dalam beraktifitas

-   Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

-   Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

-   Monitor respon fisik,emosi, sosial dan

spiritual

3. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

tidak mampu dalam

memasukkan,

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….nutrisi kurang

teratasi dengan kriteria hasil :

-    Adanya penngkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

NOC : Nutritional Status ; food and fluid intake

NIC : Nutrition Management

-   Kaji adanya alergi makanan

-   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

mencerna,

mengabsorbsi

makanan karena

faktor biologi.

-    Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan

-    Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

-    Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

-    Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yangdibutuhkan pasien

-   Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

Fe

-   Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

da vitamin C

-   Berikan substansi gula

-   Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

-   Berikan makanan yang terpilih

-   Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makaan harian

-   Monitor julahnutrisi dan kandungan kalori

-   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

-   Kaji kemampuanpasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

-   BB pasien dalam batas normal

-   Monitor adanya penurunan beratbadan

-   Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan

-   Monitor lingkungan selama makan

-   Jadwalkan pengobatan datindakan tidak

selama jam makan

-   Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi

-   Monitor turgor kulit

-   Monitor kekeringan, rambut kusam dan

mudah patah

-   Monitor mual dan muntah

-   Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan

kadar Ht

-   Montor makanan esukaan

-   Monitor pertumbuhan dan perkembangan

-   Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan

jaringan konjungtiva

-   Monitor kalori dan intake nutrisi

-   Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral

-   Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4. Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan interna ;

perubahan kondisi

metabolik, perubahan

sirkulasi.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama…. Gangguan

integritas kulit tidak terjadi dengan

kriteria hasil:

-    Integritas kulit yang baik bias

dipertahankan sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi, pigmentsi)

NOC : Tissue Integrity ; Skin and Mucous

Membranes

NIC : Pressure Management

-   Anjrkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar

-   Hindari kerutan pada tempat tidur

-    Tidak ada luka/lesi pada kulit

-    Perfusi jaringan baik

-    Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit danmencegah

terjadinya cedera berulang

-    Mampu melindungi klit dan

mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami

-   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering

-   Mobilisasi pasien (ubah poasisi pasien) setiap

2 jam sekali

-   Monitor kulit akan adanya kemerahan

-   Oleskan lotion atau minyak pada daerah yang

tertekan

-   Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

-   Monitor status nutrisi pasien

-   Anjurkan pasien mandi dengan sabun dan air

hangat

5 Hipertermia

berhubungan

dengan :penyakit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama………..pasien

menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal

dengan kreiteria hasil:

- Suhu 36 – 37C

- Nadi dan RR dalam rentang normal

- Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing, merasa

nyaman

NOC: Thermoregulasi

NIC :

- Monitor suhu sesering mungkin

- Monitor warna dan suhu kulit

- Monitor tekanan darah, nadi dan RR

- Monitor penurunan tingkat kesadaran

- Monitor WBC, Hb, dan Hct

- Monitor intake dan output

- Berikan anti piretik:

- Kelola Antibiotik:………………………..

- Selimuti pasien

- Berikan cairan intravena

- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

- Tingkatkan sirkulasi udara

- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah

- Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)

6 Cemas berhubungan

dengan perubahan

peran dalam

lingkungan sosial

Setelah dilakukan asuhan selama

……………klien kecemasan teratasi

dgn kriteria hasil:

-    Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

-    Mengientifikasi, mengungkapkan

dan menjukkan teknik untuk

mengontrol kecemasan

-    Vital sign dalam batas normal

-    Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukkan berkurangnya

kecemasan

NOC ; Anciety control

NIC : Anxiety Reduction

-   Gunakan pendekatan yang menyenangkan

-   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

perilaku pasien

-   Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

-   Pahami perspektif faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis

-   Lakukan back/neck rub

-   Dengarkan dengan penuh perhatian

-   Identifikasi tingkat kecemasan

-   Dorong pasien untuk

mengungkapkanperasaan, ketakutan persepsi

-   Insruksikanpasien menggunakan teknik

relaksasi

-   Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

Corwm, Elizabeth J,2001, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta : EGC

Johnson Marion, dkk, 2000, Nursing Out Come Classification (NOC), Mosby.

Mansjoer A., dkk, 2005, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Jakarta, Media Aesculapius.

Mc. Closkey, Joanne Mc., Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby.

Price, Sylvia Anderson, 2006, Patofisiologi : Konsep Klinis Proes-proses Penyakit., Jakarta : EGC

Priharjo Robert, 2006, Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta, EGC.

Ralph Sheila Sparh S., dkk, Nursing Diagnosis : Definition & Classification 2005-2006, NANDA International.

Suddarth & Brunner, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Jakarta, EGC.