LAPORAN KASUSHERPES ZOSTER THORAKALIST3-T4 DEXTRA

Pembimbing:dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK, MM, MHDisusun oleh:Ila Mahira(030.10.131)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALPERIODE 28 DESEMBER 30 JANUARI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LAPORAN KASUSHERPES ZOSTERdr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK, MM, MHOleh: Ila Mahira

I. PENDAHULUANHerpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Herpes zoster ini juga dapat dikenal dengan nama lain dampa, atau cacar ular.[footnoteRef:1] [1: Handoko R, Infeksi Virus, dalam : Juanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi VI, FKUI, Jakarta,2011;110-112.]

Herpes zoster lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler seperti pada usia lanjut, pasien dengan keganasan, pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi steroid jangka panjang, dan orang dengan HIV. Namun, herpes zoster dapat terjadi pada semua usia.[footnoteRef:2] [2: Wolf K, Johnson R, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Ed.,The Mc Graw Hill. USA 2009.]

Gejala klinis yang dapat ditemukan pada pasien herpes zoster sebelum timbul gejala kulit, gejala prodormal baik sistemik (demam, pusing, malese) maupun gejala prodormal lokal (gatal atau rasa terbakar, nyeri, pegal pada sekitar dermatom), pembesaran kelenjar getah bening setempat juga dapat ditemukan.1,[footnoteRef:3] Setelah itu timbul eritema dan edema mengikuti garis dermatom yang lama-lama menjadi vesilkel yang berisi cairan jernih dengan dasar kulit di sekitarnya berwarna merah. Cairan dalam vesikel yang jernih dapat berubah menjadi keruh dan dapat menjadi pustul dan krusta. Lokalisasi erupsi kulit ini merupakan reaktivasi dari virus Varicella zoster (VZV) yang dorman di akar ganglia dorsal setelah infeksi virus varicella primer(cacar) selama masa kanak-kanak.[footnoteRef:4] [3: Habif, TP. Clinical dermatology. - 5th ed, Mosby Elsevier. UK 2010] [4: Cohen JI. Herpes Zoster. Solomon CG, editor. N Engl J Med 2013;369:255-63. DOI: 10.1056/NEJMcp1302674.]

Insidensi herpes zoster mencapai 4 kasus per 1.000 - 2.000 populasi setiap tahunnya di Amerika Serikat. Pada usia > 60 tahun angkanya meningkat menjadi 10 kasus per 1.000 populasi setiap tahunnya. Frekuensi pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih banyak pada dewasa dibandingkan anak-anak.[footnoteRef:5] [5: Mahmud A, Marin M, Nickell SP, Shoemaker T, Zhang JX, Bialek SR. Herpeszoster-related deaths in the United States,: validity of death certificates and mortality rates, 1979-2007. Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):960-6.]

Di RSUD Kardinah, pada tahun 2014 terdapat 50 kasus baru herpes zoster. Prevalensi berdasarkan jenis kelamin di RSUD Kardinah sendiri sepanjang tahun 2014 didapatkan laki-laki sebanyak 18 dan perempuan sebanyak 32. Prevalensi herpes zoster berdasarkan kelompok usia di RSUD Kardinah sepanjang tahun 2014 didapatkan rentang usia (5-14 tahun) sebanyak 3, (15-24 tahun) sebanyak 9, (25-44 tahun) sebanyak 15, (45-64 tahun) sebanyak 12, dan (> 65 tahun) sebanyak 6 kasus.[footnoteRef:6] [6: Data berdasarkan bagian Rekam Medis RSUD Kardinah]

Pada tahun 2015 jumlah kasus baru Herpes Zooster di RSUD Kardinah sebanyak 26 kasus. Prevalensi berdasarkan jenis kelamin di RSUD Kardinah sendiri sepanjang tahun 2015 sampai didapatkan laki-laki sebanyak 9 orang dan perempuan sebanyak 17 orang. Prevalensi herpes zoster berdasarkan kelompok usia di RSUD Kardinah tahun 2015 didapatkan rentang usia (1-4 tahun) sebanyak 1 orang, (5-14 tahun) sebanyak 2 orang, (15-24 tahun) sebanyak 4 orang, (25-44 tahun) sebanyak 8 orang, (45-64 tahun) sebanyak 9 orang, dan (> 65 tahun) sebanyak 2 orang.6

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus herpes zoster pada seorang perempuan berusia 14 tahun.

II. KASUSSeorang perempuan berusia 14 tahun, pelajar, beragama Islam datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah tanggal 16 Januari 2015 pukul 10.00 WIB datang dengan keluhan gelembung-gelembung berisi cairan jernih disertai rasa nyeri di bagian bawah ketiak kanan sampai ke sisi luar payudara kanan sejak 5 hari yang lalu.

ANAMNESIS KHUSUS(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Januari 2015 pukul 10.30 WIB di poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal).Sejak 5 hari yang lalu, pasien merasakan timbul gelembung-gelembung berisi cairan jernih disertai rasa nyeri di bagian bawah ketiak kanan sampai ke sisi luar payudara kanan. Awalnya sebelum muncul keluhan gelembung-gelembung di kulitnya pasien mengatakan terdapat demam dan badannya terasa pegal-pegal. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan diukur hanya dengan menggunakan perabaan tangan. Dua hari kemudian pasien merasakan demam nya sudah turun, namun timbul gelembung-gelembung berisi cairan dengan dasar berwarna merah. Awalnya gelembung-gelembung berisi cairan muncul di bagian bawah ketiak kanan. Gelembung-gelembung berisi cairan tersebut, berukuran seperti jarum pentul. Semakin lama, gelembung berisi cairan semakin besar dan berukuran seperti biji jagung. Gelembung-gelembung tersebut berisi cairan jernih yang tersusun secara berkelompok yang hanya muncul pada satu sisi di sebelah kanan. Gelembung-gelembung yang sebelumnya terdapat pada bagian bawah ketiak kanan menyebar ke arah depan ke sisi luar payudara kanan. Tidak didapatkan gelembung di sisi tubuh bagian kiri, tidak didapatkan pula dimata, bibir, dan mulut. Gelembung tidak kendur dan tidak mudah pecah. Pasien mengatakan gelembung-gelembung tersebut terasa sangat nyeri dan gatal. Nyeri yang dirasakan tidak berkurang saat istirahat, pasien sampai kesulitan tidur karena nyeri yang dirasakannya. Saat itu pasien membawa dirinya berobat ke puskesmas dan mendapat obat minum berupa pil dan salep yang tidak diketahui nama nya oleh pasien. Namun keluhan tidak dirasa membaik. Diakuinya, akhir-akhir ini pasien sedang merasa kelelahan karena baru saja menjalani banyak kegiatan tambahan di sekolah yang diikutinya.Pasien mandi 2 kali sehari dengan sabun cair dan air dari PAM. Tidak menggunakan handuk dan pakaian bersamaan dengan orang lain. Pasien tidak memiliki hobi bermain di lingkungan luar dan jarang beraktivitas diluar ruangan. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang seperti ini. Pasien mengakui pernah mengalami sakit cacar saat pasien duduk di kelas 5 SD. Riwayat penyinaran (kemoterapi) dan pengobatan jangka panjang disangkal. Tidak ada riwayat kontak dengan bahan kimia asam kuat ataupun basa kuat sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma bakar dan tidak ada riwayat digigit serangga sebelumnya. Riwayat alergi, kencing manis, asma, kurang darah, penyakit autoimun, keganasan dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat juga disangkal. Di rumahnya, pasien tinggal bersama kedua orang tua dan satu orang adik. Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. Orang tua dan adiknya dirumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien adalah seorang pelajar. PEMERIKSAAN FISIK1. STATUS GENERALISKeadaan Umum : Baik, tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, kooperatifTanda Vital:Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 88x/menit, volume cukup, irama teratur, equalitas kiri dan kanan samaSuhu: AfebrisPernafasan: 20x/menit, irama teratur, tipe pernafasan thorakoabdominal. Berat Badan: 42 kgTinggi : 158 cmStatus Gizi: 16,8 kg/m2 (underweight)Kepala: Normosefali, benjolan (-), rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut, distribusi merata, alopesia (-), NT (-).Mata: Alis simetris, tidak mudah dicabut, oedem (-) dan benjolan (-), bulu mata tidak rontok, trikiasis (-), konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, sekret -/-.Hidung: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), tidak tampak adanya kelainan kulit pada hidung, konka eutrofi, mukosa hiperemis (-), sekret (-), benjolan (-), nyeri tekan(-).Telinga: Normotia, tidak ada kelainan kulit.Mulut: Bibir pucat (-), sianosis(-), pecah(-), sariawan(-), mukosa gusi hiperemis(-), gigi karies (-). Letak lidah ditengah (+), tepi lidah hiperemis (-), lidah kotor (-), lidahgeografik (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-).Leher: Otot bantu pernafasan m. sternocleidomastoideus (-), trakea ditengah, deviasi (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pembesaran KGB (-).Thorax: Retraksi intercostal (-) dan sela iga melebar (-), tidak terdapat kelainan kulit ParuKananKiri

InspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiVokal fremitus samaVokal fremitus sama

PerkusiSonor pada lapang paruSonor pada lapang paru

AuskultasiSuara dasar vesikuler(+)Suara dasar vesikuler(+)

Ronkhi(-)(-)

Wheezing(-)(-)

JantungInspeksi: tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: teraba iktus kordis dengan diameter 1 cm kuat angkat (+), thrill (-).Auskultasi: Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop(-).AbdomenInspeksi: Datar, simetris, kelainan kulit sesuai status dermatologisAuskultasi: Bising (+) normalPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani di ke 4 kuadran abdomenInguinal: pembesaran KGB (-), massa (-)Ekstremitas: Kelainan kulit sesuai status dermatologikus2. STATUS DERMATOLOGIKUS Distribusi: Regional unilateral, segmental, setinggi vertebra T 3-4, dextra Regio: Bawah ketiak kanan, sisi luar payudara kanan Lesi: Multipel, konfluens, bentuk bulat, batas tegas, ukuran miliar sampai lentikular, menimbul, dan kering. Efloresensi: Makula eritema, vesikel zosterformis

Gambar 1. Bagian bawah ketiak kanan dan sisi luar payudara kanan

Gambar 2. Sisi luar payudara kanan

Gambar 3. Bagian bawah ketiak kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANGTzank test untuk menemukan sel datia berinti banyak pada herpes zoster. Tidak dilakukan pada pasien ini.

DIAGNOSIS BANDING 1. Herpes zoster2. Herpes simpleks3. Pemfigoid Bulosa4. Impetigo Bulosa5. Trauma Luka Bakar6. Dermatitis Kontak Iritan7. Insect Bite

RESUMESeorang perempuan berusia 14 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSU Kardinah dengan keluhan timbul gelembung-gelembung berisi cairan jernih dan kulit di sekitar gelembung berwarna merah di bagian bawah ketiak kanan sampai ke sisi luar payudara kanan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya sebelum muncul keluhan gelembung di kulitnya pasien mengatakan terdapat demam dan badannya terasa sangat pegal-pegal dua hari kemudian muncul gelembung-gelembung berisi cairan dengan dasar berwarna merah, terasa nyeri dan gatal. Awalnya gelembung-gelembung berisi cairan muncul di bawah ketiak kanan saja. Gelembung-gelembung berisi cairan tersebut, berukuran seperti jarum pentul. Semakin lama, gelembung berisi cairan semakin besar dan berukuran seperti biji jagung. Gelembung-gelembung tersebut berisi cairan jernih yang tersusun secara berkelompok yang hanya muncul pada satu sisi di sebelah kanan. Selanjutnya gelembung meluas hingga sisi luar payudara kanan.Pasien pernah mengalami cacar saat kelas 5 SD. Pasien mengatakan akhir-akhir ini sedang merasa kelelahan karena banyaknya kegiatan di sekolah yang sedang diikuti.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu afebris, pernapasan 20 x/menit, dan BMI kurang. Status dermatologikus regio bawah ketiak kanan, sisi luar payudara kanan dengan lesi multipel, konfluens, bentuk bulat, batas tegas, ukuran miliar sampai lentikular, menimbul, dan kering dan efloresensi makula eritema, vesikel zosterformis

DIAGNOSIS KERJAHerpes Zoster

PENATALAKSANAAN1. Umum (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi):a. Meminum obat secara rutin dan teraturb. Makan-makanan bergizi dan meminum vitaminc. Hindari stress yang berlebihand. Tidak menggaruk bagian kulit yang terasa gatale. Jaga kebersihan diri dengan mandi 2kali/sehari f. Gunakan pakaian yang steril, dan mudah menyerap keringat

2. Khusus:a. Topikal : Fuson cream 10g b. Sistemik : Asiklovir 400 mg 5 x 2 Antihistamin (Oral): Chlorpheniramine Maleat (CTM) 1x1 tab (4mg). Metil prednisolon 4mg 2 x 1 Asam mefenamat 500mg 3 x 1 Amoksan 500mg 3 x 1 B1 100mg + B6 + B12 3 x 1 Vitamin CPROGNOSISQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamQuo ad cosmeticum : ad bonam

III. PEMBAHASANHerpes zoster merupakan sebuah manifestasi oleh reaktivasi virus Varicella zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Virus Varicellla zoster bertanggaung jawab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varisela atau chickenpox (cacar air) dan Herpes zoster. Varisela merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus Varicella zoster. Virus Varicella zoster dapat mengalami raktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama Herpes zoster atau shingles. Pada usia dibawah 45 tahun, insiden Herpes zoster adalah 1 dari 1000, semakin meningkat pada usia lebih tua.[footnoteRef:7] [7: James WD, Berger T, Elston D. Andrews disease of the skin. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.]

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus Varicella zoster yang laten di dalam ganglion intrakranial. Virus dibawa ke tepi ganglion posterior atau ganglion intraktepi ganglion spinal atau ganglion trigeminal, kemudian bersembunyi dan dorman di ganglion ytersebut. Varicella zoster merupakan virus rantai ganda DNA, anggota famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik atau neurodermatotropik. Reaktivasi virus Varicella zoster dapat dipicu oleh berbagai faktor seperti pembedahan, penyinaran, lakeadaan tubuh yang lemah, seseorang yang dalam jangka waktu pengobatan imunosupresan panjang, ataau menderita penyakit sistemik.Jika virus ini menyerang ganglion antrerir, maka dapat menimbulkan gelala gangguan mototrik.1,6Lesi Herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran mukosa. Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodormal selama 2-4 hari, yaitu sistemik (demam, pusing, malaise) dan lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Setelah itut akan timbul eritema yang berubah menjadi vesikel berubah menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang edema dan eritematosa. Vesikel tersebut berisi cairan jernih , kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta.1 Masa tunas dari virus ini sekitar 7-12 hari , masa aktif berupa lesi baru yang tetap timbul, berlangsung seminggu, dan masa resolusi berlangsung 1-2 minggu. Penyakit ini lokalisasinya unilateral dan dermatomal sesuai persarafan. Saraf yang paling sering terkena adalah nervus trigeminal, fasialis, optikus, C3, T3, T5, L1, dan L2.1

Gambar 4. DermatomDermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Masing-masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Dermatom pada dada dan perut seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda, sedangkan sepanjang lengan dan kaki, dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf-saraf spinalis. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi Herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu.[footnoteRef:8] [8: Baehr M, Frotscher M. Duus topical diagnosis in neurology. 5th ed. New York: Thieme; 2005.]

Penegakan diagnosis Herpes zoster umumnya didasari gambaran klinis, komponen utama dalam penegakan diagnosis adalah terdapatnya (1) gejala prodormal berupa nyeri, (2) distribusi yang khas berupa dermatomal, (3) vesikel berkelompok atau dalam beberapa kasus ditemukan papul, (4) beberapa kelompok lesi mengisi dermatom, terutama dimana terdapat nervus sensorik, (5) tidak ada riwayat ruam serupa pada distribusi yang sama (menyingkirkan herpes simpleks herpetiformis), (6) nyeri dan alloniddinisa (nyeri yang timbul dengan stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri) pada daerah ruam.7,[footnoteRef:9] Pada pasien ini, ditemukan gambaran klinis yang serupa dengan hal tersebut seperti gejala prodormal, bentuk, susunan, da efloresensi dari lesi serta penjalaran dermatomal. [9: Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26]

Herpes simpleks bersinonim dengan cold sore, herpes febrilis, herpes labialis, herpes gladiatorum, scrumpox, herpes genitalis, penyebabnya satu golongan (famili herpes viridae). Umumnya infeksi awal awal HHV asimtomatik kecuali virus golongan VZV yang simtomatik barupa varicella. HHV akan laten di neuron atau sel limfoid, mengalami reaktivasi jika sistem imun tidak adekuat. Infeksi herpes simpleks umumnya melalui kontak langsung kulit dan mukosa, jarang yang menyebar melalui aerosol. Untuk herpes simpleks sendiri umunya atipik berbentuk plakat eritematosa maupun eritomatosa. Herpes simpleks primer umumnya asimtomatik atau gejala tidak khas, berupa vesikel serta limfadenopati regional. Gejala prodormal berupa demam, sakit kepala, malaise, dan mialgia yang terjadi 3-4 hari setelah lesi timbul, membaik dalam 3-4 hari kemudian. Virus HSV diklasifikasikan secara biologis menjadi HSV-1 yang sering bermanifestasi sebagai gingivostomatitis, vulvoviginitis, uretrititis dan cenderung ditransmisikan secara seksual. Erupsi yang berbentuk zosteriform dapat terjadi pada HSV zosteriform yang pada umumnya jarang terjadi.Tujuan penatalaksanaan herpes zoster adalah mempercepat proses penyembuhan, mengurangi keparahan dan durasi nyeri akut dan kronik, serta mengurangi komplikasi. Untuk terapi simtomatik terhadap keluhan nyeri dapat diberikan analgetik golongan NSAID seperti Asam mefenamat 3 x 500mg per hari. Obat antiviral yang dapat diberikan adalah Asiklovir. Obat antiviral terbukti efektif bila diberikan padatiga hari pertama sejak munculnya lesi, efektivitas pemberian di atas 3 hari sejauh ini belum diketahui. Untuk pengobatan topikal pada lesi vesikular dapat diberikan antibiotik topikal untuk mencegah infeksi sekunder seperti pada kasus ini diberikan Amoxsan 3 x 500mg per hari. Antibiotik lain yang dapat diberikan berupa Fuson cream 5g yang berisi Asam fusidat dan Natrium fusidat bekerja menghambat sintesa protein pada bakteri. Diberikan antihistamin berupa CTM 3 x 500 mg untuk mengurangi rasa gatal. Selain itu pada kasus ini diberikan Metilprednison 4mg 3x sehari sebagi imunosupresan. Vitamin B kompleks dapat diberikan sebagai vitamin saraf.Prognosis dari pasien ini untuk quo ad vitam adalah ad bonam karena herpes zoster tidak mengancam jiwa pasien. Quo ad fungsionam adalah ad bonam karena pada pasien tidak terlihat adanya komplikasi, masih dapat beraktivitas seperti biasa, tidak ada kelemahan dalam beraktivitas. Quo ad sanationam adalah dubia ad bonam karena penyakit ini dapat relaps kembali di waktu tertentu saat ada pencetusnya walaupun telah mendapatkan penatalaksanaan saat ini. Quo ad cosmeticum pada pasien ini adalah ad bonam karena nodul yang terdapat pada kulit penderita umunya dapat hilang dan menjadi bersih seperti semula.

DAFTAR PUSTAKA

Baehr M, Frotscher M. Duus topical diagnosis in neurology. 5th ed. New York: Thieme; 2005.Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26Habif, TP. Clinical dermatology. - 5th ed, Mosby Elsevier. UK 2010Handoko R, Infeksi Virus, dalam : Juanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi VI, FKUI, Jakarta,2011;110-112.

James WD, Berger T, Elston D. Andrews disease of the skin. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

Wolf K, Johnson R, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Ed.,The Mc Graw Hill. USA 2009.