laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rsam periode

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2016

RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 1

LAPORAN

PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN

PERIODE APRIL S.D SEPTEMBER 2016

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTARBUKITTINGGI

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT



LAPORANPENINGKATAN MUTU

DANKESELAMATAN PASIEN

APRIL S.D SEPTEMBER 2016



KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi telah dapat diselesaikan.Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satuprakondisi yang harus dipenuhi adalahmeningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutupelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumahsakit menjadi lebih efektif dan efisien.Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienRSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi disusunberdasarkan program kerja yang telah disepakatibersama oleh direktur dan seluruh stake holder yang terlibat dalam upayapeningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapatdipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yangada. Akhir kata, semoga Laporan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi ini bermanfaat dan dapatdigunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan mutu dankeselamatam pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi yang bermuarapeningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Aamiin.Bukittinggi, 28 Oktober 2016Direktur RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggiDr. Hj. ERMAWATI, M.KesNIP. 19610423 198710 2 001



KATA PENGANTAR





KATA PENGANTAR





SAMBUTAN KETUA KOMITE MUTU DANKESELAMATAN PASIEN



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi telah dapat diselesaikan.Laporan ini disusun sebagai implementasi dariProgram Kerja Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien di RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi dan berisikan hasil kerja berupa risetyang dilakukan oleh Komite Mutu danKeselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi selama tahun 2016 ini yang nantinyadapat menjadi acuan program peningkatan mutudan keselamatan pasien rumah sakit di tahuntahun berikutnya.Demikianlah sambutan kami, dengan disusunnya LaporanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini ini semoga kita dapatmeningkatkan mutu layanan RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.Bukittinggi, 28 Oktober 2016Ketua KMKP RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi

Dr. EDINIRWAN, SpS, M.BiomedNIP. 19701120 200212 1 002

















TIM PENYUSUN

PENASEHATdr. Hj. Ermawati M.Kes (Direktur)

EDITOR DAN DESIGN LAY OUTdr. David, MM

KONTRIBUTOR1. dr. Edinirwan, SpS, M.Biomed (Ketua Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien)2. dr. Nazdi, SpA (Ketua Komite Medis)3. Muhammad Tibrani, SE ( Sekretaris Ketua Komite Mutu Dan

Keselamatan Pasien)4. Boni Zulkifli S.Kom, M.CIO (Wakil Sekretaris Ketua Komite Mutu

Dan Keselamatan Pasien)5. dr. David, MM (Ketua Sub Komite Mutu)6. Ns. Reni Susanti, M.Kep, Sp.Kep.MB (Sekretaris Sub Komite Mutu)7. Misfatria Noor, M.Kep, Ns, Sp.Kep.MB (Ketua Sub Komite

Keselamatan Pasien)8. Ns. Lili Suryani, S.Kep (Sekretaris Sub Komite Keselamatan

Pasien)9. dr. Nurhayati, MARS (Ketua Sub Komite Manajemen Risiko)10.Ns. Arfida, S.Kep, MM (Sekretaris Sub Komite Manajemen Risiko)



DAFTAR ISI

Kata Pengantar DirekturSambutan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan PasienSurat KeputusanTim PenyusunDaftar IsiPendahuluan................................................................................................................. 1Kegiatan .......................................................................................................................... 3Hasil Kegiatan............................................................................................................... 10Pembahasan.................................................................................................................. 60Penutup.......................................................................................................................... 62



PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

JALAN Dr.A.RIVAI BUKITTINGGI-26114

Tep. Hunting (0752) 21720 – 21492 – 21831 – 21322

Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825

KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

NOMOR : 445/ 017/SK-DIR/PMKP/RSAM/VIII/2016

TENTANG

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN




MENIMBANG : a. Bahwa RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggiselalu berupaya untuk meningkatkan kualitaspelayanan sesuai standar kesehatan danharapan masyarakat.b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanankesehatan di RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi merupakan upaya perbaikan mutumelalui pendekatan komprehensif terhadappemenuhan indikator mutu rumah sakit.c. Bahwa dalam perbaikan mutu di rumah sakitsangat diperlukan suatu kebijakan yangmenjadi acuan agar terwujud kelancaran,ketertiban, efektifitas, dan efisiensi pelayanansehingga dapat berdaya guna bagi tenagakesehatan dan memberi kepuasan bagi





Tep. Hunting (0752) 21720 – 21492 – 21831 – 21322

Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825

KEPUTUSAN



TENTANG










Tep. Hunting (0752) 21720 – 21492 – 21831 – 21322

Fax (0752) 21321 Telp. Dir (0752) 33825

KEPUTUSAN



TENTANG








MENGINGAT :

masyarakat.d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan padahuruf a, b, dan c diatas, dipandang perludisusun Laporan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien dan penetapannya denganKeputusan Direktur.1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2009 tentang Kesehatan.3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 38Tahun 2014 tentang Keperawatan.5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 159b/Menkes/Per/II/1998 tentangRumah Sakit.6. Keputusan Menteri Kesehatan RepublikIndonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentangKeselamatan Pasien Rumah Sakit.8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 251/Menkes/Per/VII/2012 tentangProgram Keselamatan Pasien Rumah Sakit.9. Standar Akreditasi Rumah Sakit KementrianKesehatan Republik Indonesia dengan KomiteAkreditasi Rumah Sakit (KARS) 2011.10. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan RumahSakit Departemen Kesehatan RI 1994.11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety) Kementrian Kesehatan RIEdisi III 2015.12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien(Patient Safety Incident Report) KomiteKeselamatan Pasien Rumah Sakit 2015.13. Peraturan Daerah Propinsi Sumatera BaratNomor 4 tahun 2010 tentang Struktur OrganisasiTata Kerja RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi



MEMUTUSKANMENETAPKAN

DITETAPKAN DI :BUKITTINGGI

PADA TANGGAL : 28 OKTOBER 2016

DIREKTUR

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

NIP. 1961 0423 198710 2 001

PERTAMA :KEDUA :KETIGA :KEEMPAT :

Keputusan Direktur RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggitentang Laporan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar BukittinggiLaporan yang dimaksud dalam keputusan ini adalahLaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yangdisusun oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diRSUD Dr. Achmad MKomite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawabmerencanakan, menyusun, melakukan monitoring, danevaluasi terhadap semua hasil kegiatan yang termuat dalamLaporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien iniTujuan pemberlakuan keputusan ini adalah tercapainyapeningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakitsesuai standar, dan sesuai program kerja yang ditetapkan.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.



BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGRSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi telah mencanangkan untukmenjadi rumah sakit yang terakreditasi berdasarkan Standar AkreditasiRumah Sakit versi 2012 pada tahun 2016 ini. Untuk mencapai tujuantersebut, RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi melakukan kegiatanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan StandarAkreditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait untukmengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untukmendukung pengambilan keputusan.Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi menetapkan indikator rumah sakit yang sesuaidengan standar Quality Improvement and Patient Safety (QPS). Berdasarkanstandar QPS 3, dapat diklasifikasikannya indikator rumah sakit sebagaiberikut: 10 indikator area klinik (indikator ke 11 yakni riset klinis tidakdapat diterapkan karena RS belum mempunyai LitBang dan juga bukanmerupakan RS Pendidikan), 9 indikator area manajemen, 6 indikator mutusasaran keselamatan pasien.Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasidata merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu danuntuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi parapembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan denganmembandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil dataorang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakansebagai data valid.



Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasilpemantauan indikator RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi denganstandar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM).Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasilpemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari bulanApril s.d Juni 2015 yang nanti akan dibandingkan (benchmarking) dengandengan bulan Juli-September 2016 dan akan berlanjut dengan evaluasitriwulanan sampai akhir Desember 2016. Indikator yang dilihatperkembangannya berjumlah 26 indikator. Hal ini dilakukan untukmempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2016 dalam melihatperkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuaiindikator yang ditetapkan.B. TUJUANTujuan UmumDiketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien diRSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi.Tujuan Khususa. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi melalui pemantauan indikator mutu yang diambil olehinstalasi/unit kerja dari bulan April s.d Juni 2016 yang nantinyaakan dibandingkan (benchmarking) dengan dengan bulan Juli s.dSeptember 2016 dan berlanjut dengan evaluasi triwulanan sampaiakhir Desember 2016 di tiap-tiap unit kerja terkait referensi dariStandar Pelayanan Minimal (SPM ) Kemenkes RI.b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauaninsiden keselamatan pasien (IKP-RS).c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (DewanPengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapankeselamatan pasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi



BAB IIKEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT BULAN APRIL s.d SEPTEMBER

TAHUN 2016

A. KEGIATAN POKOKSeperti telah dijelaskan di atas, kegiatan persiapan pemantauanindikator mutu dimulai pada Januari s.d Maret 2016, selanjutnya dilakukankegiatan pemantauan indikator mutu pada April s.d Juni 2016 dandilanjutkan secara berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Pada laporanini akan disampaikan laporan April s.d Juni 2016 yang dibandingkan dengandata Juli s.d September 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalahsebagai berikut:1. Indikator Area Klinis

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen perawat diIGD IGD2 Pelayananlaboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaanlaboratorium (klinik rutin) rawatjalan

InstalasiLaboratoriumKlinik3 Pelayanan radiologidan diagnostic

imaging

Jumlah film rusak InstalasiRadiologi



4 Prosedur-prosedurbedah Kelengkapan pengisian dokumenrekam medis kamar operasi olehdokterInstalasiKamarOperasi

5 Penggunaanantibiotikdan pengobatanlainnyaKetepatan pemberian resep obatsesuai formularium nasional danformularium rumah sakit

InstalasiFarmasi6 Kesalahan medikasi

(medication error)dankejadian nyariscedera

Kejadian nyaris cidera dispensingobat oleh farmasi di ruang kelasinterneRuanganKelas Interne

7 Penggunaan anestesidan sedasi Kejadian desaturasi oksigen intraanestesi dan sedasi InstalasiKamarOperasi8 Penggunaan darahdan produk darah Ketepatan permintaan darahdengan kebutuhan pasien diinstalasi rawat inap

InstalasiRawat Inap9 Ketersediaan, isi,dan penggunaanrekam medis pasien

Kepatuhan pengisian formcatatan perkembangan pasienterintegrasi oleh masing-masingprofesiInstalasiRekam Medis

10 Pencegahan danpengendalianinfeksi, surveilans,dan pelaporanKepatuhan hand hygine olehperawat KomitePPI



2. Indikator Area Manajemen

No Indikator Judul Indikator PIC

1 Pengadaan rutinperalatan kesehatandan obat pentinguntuk memenuhikebutuhan pasien

Kekosongan stok obatformularium nasional di rumahsakitInstalasiFarmasi

2 Pelaporan aktivitasyang diwajibkanoleh peraturanperundang-undangan

Ketepatan pengiriman laporanbulanan ke Kementrian KesehatanRIBidangPerencanaan

3 Manajemen risiko Kejadian pasien pulang ataspermintaan sendiri InstalasiRawat Inap4 Manajemenpenggunaan sumberdaya

Utilisasi ruang VIP Cindua Mato Ruangan VIPCindua Mato5 Harapan dankepuasan pasien dankeluarga

Tingkat kepuasan pasien terhadapRSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggiManajemenRS

6 Harapan dankepuasan staf Tingkat kepuasan staf terhadappelayanan kepegawaian Sub BagianHumas danHukum7 Demografi pasiendan diagnosis klinis Tersedianya laporan demografipasien dengan diagnosis klinisDHF

BidangPelayananMedis



8 Manajemenkeuangan Cost Recovery BagianAnggaran danPerbendaharaan9 Pencegahan danpengendalian darikejadian yang dapatmenimbulkanmasalah bagikeselamatan pasien,keluarga pasien, danstaf

Kejadian tertusuk jarum Tim K3RS



3. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

No Area Pemantauan Judul Indikator PIC

1 Ketepatanidentifikasi pasien Ketepatan memakai gelangidentitas pasien SubKomiteKeselamatanPasien2 Peningkatankomunikasi yangefektif

Ketepatan melakukan TBAK saatmenerima instruksi verbal melaluiteleponSubKomiteKeselamatanPasien

3 Peningkatankeamanan obat yangperlu diwaspadaiKepatuhan penyimpanan KCLpekat injeksi dengan labelisasihigh alert di ruangan rawat inap

SubKomiteKeselamatanPasien4 Kepastian tepatlokasi, tepatprosedur, tepatoperasi pasien

Marking dan surgical check list SubKomiteKeselamatanPasien5 Pengurangan risikoinfeksi terkaitpelayanankesehatan

Presentasi kepatuhan petugasdalam melakukan kebersihantangan dengan metode enamlangkah dan lima momenSubKomiteKeselamatanPasien

6 Pengurangan risikojatuh Angka pasien jatuh di ruanganrawat inap SubKomiteKeselamatanPasien



B. KEGIATAN1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanpasien di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi, sesuai denganKeputusan Direktur .2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruhkegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi dengan Keputusan Direktur.3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, danProgram Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggikepada seluruh staf di seluruh unit kerja yang ada di rumah sakit.4. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu olehmasing masing instalasi/unit kerja.6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.B. JADWAL KEGIATAN1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,sesuai dengan Keputusan Direktur serta Dewan Pengawas RSUDDr. Achmad Mochtar Bukittinggi, yang ditetapkan Bulan Januari2016.2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasiendengan Keputusan Direktur, pada bulan April 2016.3. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerjaseluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUDDr. Achmad Mochtar Bukittinggi dengan Keputusan Direktur, padabulan April 2016.4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentangindikator mutu yang dipantau tahun 2016, dilakukan pada bulanApril 2016.



5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unitkerja terkait yang dilaksanakan pada bulan April s.d Juni 2016 dandilanjutkan per triwulanan sampai Desember 2016.6. Melakukan pemantauan indikator mutu yang dilaksanakanberkesinambungan dilakukan bulan April 2016 dan dilanjutkan pertriwulanan sampai Desember 2016.7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.C. PENCATATAN DAN PELAPORANData hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan IndikatorMutu dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengandilengkapi dengan laporan Improvement Program dengan teknik PDCA.Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yangkemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalamRapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukanguna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selamasetahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkankepada Direktur.



BAB IIIHASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asesmen pasien:

Kelengkapan asesmen perawat di IGD

Penilaian Periode April s.d September 2016

Interpretasi :Riset kelengkapan pengisian asesmen perawat di IGD dilaksanakandengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf keperawatan IGD dalamkelengkapan informasi asesmen pasien dalam lembaran catatan asesmenkeperawatan gawat darurat.Kelengkapan asesmen perawat di IGD adalah lengkapnya pengisianinformasi asesmen pasien dalam lembaran catatan asesmen keperawatangawat darurat.Tujuan asesmen pasien adalah untuk membantu menegakkandiagnosis pasien, membantu proses penyembuhan penyakit danpeningkatan mutu pelayanan kesehatan.



Tanpa didukung suatu sistem asesmen pasien yang baik dan benar,maka penegakkan diagnosis tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapanasesmen pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah lembaran catatanasesmen keperawatan gawat darurat yang lengkap diisi oleh stafkeperawatan di IGD dalam 1 bulan (orang) : jumlah pasien yang dilayani diIGD pada periode yang sama x 100% = ___% dengan target ≥90%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni 2016 belum mencapai target ≥90% walaupunpencapaian cenderung meningkat. Beberapa hal yang didugamenyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja perawat diIGD yang berlebih karena jumlah SDM yang kurang, belum optimalnyakomitmen perawat IGD dalam melengkapi asesmen, belum optimalnyasosialisasi tentang pentingnya kelengkapan asesmen IGD, dan belumberjalannya sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel IGD.Untuk selanjutnya, indikator ini terus dipantau secara rutin setiap bulanoleh IGD, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan denganmetoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah melakukan penambahan tenaga perawat IGD,penguatan komitmen pada seluruh perawat IGD dalam melengkapiasesmen, resosialisasi tentang pentingnya kelengkapan asesmen, danmenerapkan sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi perawat IGD.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target walau masih fluktuatif dan bahkan dibulan September sudah hampir mencapai target ≥90%. Follow up akandilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkandievaluasi akhir tahun nanti pencapaian target ≥90% bisa tercapai.



2. Pelayanan laboratorium:

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (klinik rutin) rawatjalan.


Interpretasi :Riset waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium (klinik rutin)rawat jalan dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kecepatanpelayanan laboratorium patologi klinik dalam waktu tunggu untuk pasiendengan pemeriksaan laboratorium (klinik rutin).Untuk setiap pasien waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumpatologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasiendiambil darah/sampel di laboratorium klinik sampai hasil diberikan padapetugas administrasi diukur dalam satuan menit. Waktu tunggu hasilpelayanan laboratorium patologi klinik yang dipantau adalah terhadappasien dengan pemeriksaan laboratorium (klinik rutin).Janji hasil pelayanan laboratorium patologi klinik tepat waktumerupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unitlaboratorium patologi klinik yang diperlukan untuk menegakkandiagnosis.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah kumulatif waktutunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk seluruh pasien yangdiperiksa laboratorium (klinik rutin) dalam (menit) : target rata-ratawaktu tunggu ≤ 140 menit x 100% = ___% dengan target 100%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril pencapaian jauh dibawah target, bulan Mei makin jauh di bawahtarget dan bulan Juni pencapaian meningkat secara signifikan namunmasih jauh dibawah target yang ditetapkan yakni ≥100%. Beberapa halyang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah bebankerja karyawan laboratorium klinik yang berlebih karena jumlah SDMyang kurang, sistem manajemen layanan dan manajemen alat dilaboratorium klinik dan tidak adanya sistem penghargaan dan sangsiyang jelas bagi personel. Untuk selanjutnya, indikator inidirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasilaboratorium klinik, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatandengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah melakukan penambahan karyawanlaboratorium klinik, perbaikan SOP manajemen layanan dan manajemenalat di laboratorium klinik dan menerapkan sistem penghargaan dansangsi yang jelas.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target namun belum mencapai target 100%.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100%bisa tercapai.



3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging:

Jumlah film rusak


Interpretasi :Riset jumlah film rusak dilaksanakan dengan tujuan tergambarnyaefektivitas dan efisiensi pelayanan radiologi.Film rusak adalah foto rontgen hasil pemotretan yang tidak dapatdibaca oleh radiolog.Kualitas hasil pemeriksaan foto rontgen hasil pemotretan dapatdijadikan indikator efektivitas dan efisensi pelayanan radiologi.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah film rusak yangtidak dapat dibaca radiolog dalam 1 bulan : jumlah seluruh pemeriksaanfoto rontgen dalam periode yang sama x 100% = ___% dengan target≤ 2 %.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni ≤ 2 %. .Beberapa hal yang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapaiadalah kepatuhan penggunaan SOP oleh petugas radiologi, persiapanpasien saat foto rontgen dan kurang optimalnya pemeliharaan alat.



Untuk selanjutnya, indikator ini direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh instalasi radiologi, dengan terusmelaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah resosialisasi dalam rangka meningkatkankepatuhan penggunaan SOP oleh petugas radiologi, mengoptimalkanpersiapan pasien sebelum foto rontgen dan mengoptimalkanpemeliharaan alat.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target walau masih fluktuatif namun belummencapai target ≤ 2 %. Follow up akan dilakukan saat pelaporanselanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan pada evaluasi akhir tahunnanti, pencapaian target ≤ 2 % bisa tercapai.



4. Prosedur-prosedur bedah

Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasi olehdokter.


Interpretasi :Riset kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasioleh dokter dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab stafmedis dalam kelengkapan informasi asesmen pasien di kamar operasi.Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis kamar operasi olehdokter adalah lengkapnya pengisian informasi asesmen pasien di kamaroperasi sebelum dan sesudah dilakukan tindakan operasi.Kelengkapan pengisian informasi asesmen pasien di kamar operasimenggambarkan kualitas layanan kamar operasi.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah lembaran catatankelengkapan dokumen rekam medis yang lengkap diisi dokter dalam 1bulan : jumlah pasien yang dilayani di kamar operasi dalam periode yangsama x 100% = ___% dengan target 100%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 100%,walaupun setiap bulan mengalami trend peningkatan mendekati 100%.Untuk selanjutnya, walaupun sudah cukup memuaskan indikator ini akandirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh kamaroperasi, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan denganmetoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah dengan tetap melakukan sosialisasi secaraberkesinambungan tentang pentingnya kelengkapan pengisian dokumenrekam medis kamar operasi oleh dokter operator dan juga anestesi, sertadata yang didapat dilakukan feedback ke kamar operasi.Pada bulan Juli, Agustus dan September terlihat pencapaian targetyang cukup memuaskan namun belum mencapai target yakni 100%.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016,dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100%bisa tercapai.



5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya:

Ketepatan pemberian resep obat sesuai formularium nasional danformularim rumah sakit.


Interpretasi :Riset ketepatan pemberian resep obat sesuai formularium nasionaldan formularium rumah sakit dilaksanakan dengan tujuan tergambarnyaefisiensi pelayanan obat kepada pasien.Penulisan resep obat yang sesuai formularium nasional danformularium rumah sakit adalah jumlah item nama/jenis obat yang ditulispada KIO/resep yang sesuai dengan formularium nasional danformularium rumah sakit.Formularium nasional dan formularium rumah sakit adalah pedomandalam pemakaian obat-obatan untuk pasien BPJS dan umum.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah item obat yangsesuai formularium yang diorder dalam KIO/resep pasien dalam 1 bulan :jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO/resep pasien dalamperiode yang sama x 100% = ___% dengan target 100%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni 100%.Untuk itu, sosialisasi formularium nasional dan formularium rumah sakitkepada DPJP rawat inap harus senantiasa dilakukan sehingga tingkatkepatuhan dokter dalam peresepan obat formularium nasional danformularium rumah sakit dapat dipertahankan dan tingkat ketersedianobat formularium nasional dan formularium rumah sakit harus terjaminketersediaanya. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikanterus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi, denganterus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan peresepanobat formularium nasional dan formularium rumah sakit kepada DPJPrawat inap dan instalasi farmasi menjamin ketersediaan pengadaan obatformularium nasional dan formularium rumah sakit.Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian masih belummencapai target 100%. Follow up akan dilakukan saat pelaporanselanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahunnanti pencapaian target 100% bisa tercapai.



6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera:

Kejadian nyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruang kelasinterne.


Interpretasi :Riset kejadian nyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruangkelas interne dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya insiden nyariscidera kesalahan dispensing obat sehingga tidak menimbulkan ciderakepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepadapasien .Kejadian nyaris cedera dispensing obat meliputi salah dalammemberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dansalah jumlah.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah KNC dispensingobat di ruang kelas interne dalam 1 bulan : jumlah kumulatif obat yangdiorder dalam KIO ruang kelas interne dalam periode yang sama x 100% =___% dengan target 0%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator kejadiannyaris cidera dispensing obat oleh farmasi di ruang kelas interne padabulan April dan Mei mencapai target yang ditetapkan yakni 0%. Namundi bulan Juni terjadi 0,05 % kasus KNC peresepan obat di kelas interne.Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi dan instalasi rawat inapdengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan metodaPDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah resosialisasi kembali dalam rangka pencegahanmedication error khususnya penulisan resep dengan melibatkan DPJPyang berwenang dalam penulisan resep.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 0 % tidak tercapai.Hal ini mungkin disebabkan telah membudayanya pelaporan insiden KNCdan ini merupakan hal yang positif walaupun pencapaian target 0% tidaktercapai. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhirtahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaiantarget 0% bisa tercapai.



7. Penggunaan anestesi dan sedasi:

Kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi.


Interpretasi :Riset kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasidilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kemampuan petugas anestesidalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien anestesi umum selamaanestesi berlangsung, untuk menjaga keselamatan pasien selama anestesi.Kejadian desaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi adalah kejadianpenurunan nilai saturasi oksigen sampai dibawah nilai normal (< 90%)selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien dengan anestesiumum.Kemampuan petugas anestesi untuk memantau saturasi oksigensangat diperlukan untuk memastikan jalannya operasi yang aman bagipasien.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah kejadiandesaturasi oksigen intra anestesi dan sedasi pasien dengan anestesi umumdalam 1 bulan : semua pasien operasi dengan anestesi umum dalamperiode yang sama x 100% = ___% dengan target ≤ 6%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni melebihi target yang ditetapkan yakni ≤ 6%, namunbelum mencapai target maksimal 0% walaupun setiap bulan mengalamitrend peningkatan mendekati 0%. Untuk selanjutnya, walaupun sudahcukup memuaskan indikator ini akan direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh kamar operasi, dengan terus melaksanakankegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah dengan tetap melakukan sosialisasi secaraberkesinambungan tentang pentingnya pemantauan kejadian desaturasioksigen intra anestesi dan sedasi dan data yang didapat dilakukanfeedback ke kamar operasi.Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian target tetaptercapai walaupun pencapaian setiap bulannya bersifat fluktuatif. Followup akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dandiharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target maksimal 0%bisa tercapai.



8. Penggunaan darah dan produk darah:

Ketepatan permintaan darah dengan kebutuhan pasien di instalasirawat inap.


Interpretasi :Riset ketepatan permintaan darah dengan kebutuhan pasien diinstalasi rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya rasionalitaspemakaian darah sesuai dengan kebutuhan pasien.Kebutuhan darah untuk transfusi harus efisien dan efektif sesuaidengan kebutuhan pasien yang sebenarnya .Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah darah yangdiminta berdasarkan perhitungan kebutuhan pasien di instalasi rawat inapdalam 1 bulan : jumlah darah yang dipakai pasien rawat inap pada periodeyang sama x 100% = ___% dengan target ≤ 10%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril, Mei, dan Juni belum mencapai target yang ditetapkan yakni ≤10%.Beberapa hal yang diduga menyebabkan indikator ini belum tercapai



adalah kurang tepatnya DPJP dalam menghitung kebutuhan riil darahsehingga darah yang diorder banyak yang tidak terpakai. Untukselanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secararutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap, dengan terus melaksanakankegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah membuat standar kebutuhan darah denganpermintaan darah berdasarkan teori yang sudah ditetapkan dimanajumlah darah yang diminta berdasarkan jumlah kantong bukan cc yangdibutuhkan sesuai dengan rumus permintaan kebutuhan darah yaitu Hbnormal-Hb pasien x BB x jenis darah (PRC/WB), melakukan resosialisasikepada DPJP tentang standar dalam meminta kebutuhan darah pasien,dan memperhatikan teknik pemberian transfusi pada pasien.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target namun belum mencapai target yakni≤ 10% . Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target≤ 10% bisa tercapai.



9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien:

Kepatuhan pengisian form catatan perkembangan pasienterintegrasi oleh masing-masing profesi


Interpretasi :Riset kepatuhan pengisian form catatan perkembangan pasienterintegrasi oleh masing-masing profesi dilaksanakan dengan tujuantergambarnya tanggung jawab profesi dalam kelengkapan informasi rekammedis. Rekam medis dikatakan lengkap apabila pengisian catatanperkembangan pasien terintegrasi diisi lengkap oleh masing-masingprofesi (dokter, perawat, farmasi, gizi).Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertibadministrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpadidukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekammedis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah catatanperkembangan pasien terintegrasi pasien yang diisi lengkap oleh masing-masing profesi dalam 1 bulan (orang) : jumlah pasien yang telah



dinyatakan selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100%= ___% dengan target ≥ 80 %.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatoruntuk profesi dokter pada bulan April. Mei dan Juni 2016 sudah hampirmencapai target ≥80%. Pencapaian indikator untuk profesi perawat padabulan April. Mei dan Juni 2016 melebihi target ≥ 80%. Sedangkanpencapaian indikator untuk profesi gizi dan farmaso pada bulan April.Mei dan Juni 2016 jauh dari target ≥80%. Beberapa hal yang didugamenyebabkan indikator ini belum tercapai adalah kurangnya pemahamanpentingnya pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasiterutama untuk profesi gizi dan farmasi, dan tidak adanya sistempenghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel yang terlibat dalampengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi. Untuk selanjutnya,indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiapbulan oleh instalasi rekam medis, dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah penguatan komitmen dan pemahaman kepadaseluruh profesi akan pentingnya pengisian catatan perkembangan pasienterintegrasi dan menerapkan sistem penghargaan dan sangsi yang jelasbagi personel yang terlibat dalam pengisian catatan perkembanganpasien terintegrasi.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target namun belum mencapai target yakni≥80% untuk profesi gizi dan farmasi, sedangkan untuk profesi doktertarget ≥80% tercapai dan profesi perawat tetap diatas target ≥ 80%(perawat). Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhirtahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaiantarget ≥80% bisa tercapai untuk keempat profesi ini.



10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan:

Kepatuhan hand hygine oleh perawat.


Interpretasi :Riset kepatuhan hand hygine oleh perawat dilaksanakan dengantujuan tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit .Hand hygine adalah salah satu cara pengendalian infeksi yang efektifmelalui five moments dan 6 langkah cuci tangan.Dengan pelaksanaan hand hygine yang optimal terbukti menurunkanangka infeksi untuk pasien rawatan dan menurunkan penyebaran infeksibagi tenaga kesehatan.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah perawat yangmelakukan five moments dan 6 langkah cuci tangan di rawat inap dalam 1bulan : jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan keperawatan dirawat inap pada periode yang sama x 100% = ___% dengan target ≥ 90 %.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorkepatuhan cuci tangan oleh perawat masih dibawah target yangditetapkan yakni ≥90% dimana untuk five moment baru 2-3 moment yangtelah dilakukan. Sedangkan untuk 6 langkah cuci tangan, rata-rata sudahmemahami dan sudah melakukannya sesuai standar. Beberapa hal yangdiduga menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah masih belumoptimalnya monitoring dan evaluasi serta audit kepatuhan cuci tangan.Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh Komite PPI, dengan terus melaksanakankegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah mengejar target kepatuhan cuci tangan denganmeningkatkan hal-hal sebagai berikut seperti; edukasi kepada perawatdalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman untuk pasiensehingga keselamatan pasien dapat tercapai, melakukan audit kepatuhancuci tangan, serta melakukan monitoring sarana dan prasarana untukcuci tangan.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target namun belum mencapai target ≥90%.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target ≥90%bisa tercapai.



B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien:

Kekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakit.


Interpretasi :Riset kekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakitdilaksanakan dengan tujuan tergambarnya mutu manajemen obat denganketersediaan stok obat formularium nasional di rumah sakit.Kekosongan stok obat formularium nasional adalah ketidaktersediaanobat formularium nasional pada kurun waktu tertentu.Tingkat kekosongan obat formularium nasional merupakan alat ukuruntuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit.Apabila obat formularium nasional telah dapat dipenuhi oleh rumah sakitmaka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah obat formulariumnasional yang stoknya kosong dalam 1 bulan : jumlah obat formulariumnasional yang seharusnya tersedia pada periode yang sama x 100% = ___%dengan target 0 %.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorkekurangan stok obat formularium nasional di rumah sakit pada bulanApril, Mei dan Juni sudah mendekati target yang ditetapkan yakni 0 %.Untuk selanjutnya, indikator ini masih direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh instalasi farmasi dengan terusmelaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain instalasi farmasi senantiasa melaksanakan identifikasilebih lanjut tentang kekosongan obat formularium nasional dan jugasenantiasa melaksanakan identifikasi obat formularium nasional yangberpotensi kosong di agen atau suplier.Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian target masihfluktuatif dan masih belum mencapai target 0 %. Follow up akandilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkandi evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 0 % bisa tercapai.



2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan:

Ketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian Kesehatan RI.Penilaian Periode April s.d September 2016

Interpretasi :Riset ketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian KesehatanRI dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya ketepatan waktu pengirimanlaporan sesuai dengan Standar Kementrian Kesehatan/Instansi terkaitsetiap tanggal 15 bulan berikutnya.Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian KesehatanRI/Instansi terkait yaitu laporan bulanan kegiatan pelayanan pasienHIV/AIDS rumah sakit, laporan realisasi penggunaan anggaranAPBD/APBN/BLUD/DAK.Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiaprumah sakit untuk memberikan data kepada Kementrian KesehatanRI/Instansi terkait. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanankesehatan pada unit kerja serta penggunaan anggaran.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah laporan terkirimpada tanggal 15 (pcs) : jumlah laporan yang harus terkirim pada tanggal 15(pcs) x 100% = ___% dengan target 100 %.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorketepatan pengiriman laporan bulanan ke Kementrian Kesehatan RI padabulan April belum mencapai target, namun pada bulan Mei dan Juni telahmencapai target yang ditetapkan yakni 100%. Walaupun indikator initelah mencapai target namun harus tetap senantiasa dilakukan upayamempertahankannnya. Untuk selanjutnya, indikator ini akandirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh BidangPerencanaan dengan terus melaksanakan kegiatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain bidang perencanaan senantiasa melaksanakansosialisasi dalam pengumpulan laporan yang diminta bidang perencanaanke unit unit terkait, menyusun standar prosedur yang jelas tentangproses pelaporan dan merancang sistem IT yang mendukung untukpelaporan.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % tetap tercapai.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100 %bisa dipertahankan.



3. Manajemen Risiko:

Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri.


Interpretasi :Riset kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri dilaksanakandengan tujuan tergambarnya kejadian pasien pulang atas permintaansendiri dimana bisa disebabkan oleh faktor pasien dan bisa juga akibatfaktor ketidakpuasan pasien terhadap rumah sakit.Pasien pulang atas permintaan sendiri adalah pulangnya pasien dariperawatan sebelum dinyatakan sembuh/selesai penanganan medis olehDokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).Angka kejadian pasien atas permintaan sendiri menjadi salah satuindikator mutu layanan sebuah rumah sakit.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien yangpulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan (orang) : jumlah seluruh



pasien rawatan pada periode yang sama (orang) x 100% = ___% dengantarget ≤ 2%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorkejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sebagian besar telahmencapai target yang ditetapkan yakni ≤ 2% kecuali pada bulan April,ruang Kelas Interne tidak mencapai target yakni 2,3 % dan pada bulan MeiVIP Cindua Mato dan Interne Pria juga tidak mencapai target yakni 2,3%.Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri diduga antara laindisebabkan ketidaksanggupan biaya rumah sakit untuk pasien umum,ketidaksembuhan pasien setelah dirawat cukup lama, keinginan keluargapasien untuk berobat ke rumah sakit yang lebih menjanjikan kesembuhan,serta pasien dan keluarga merasa tidak puas dengan pelayanan/sarana danprasarana di rumah sakit. Untuk selanjutnya, indikator ini akandirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh bidangkeperawatan, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuaidengan tindakan PDCA yang telah dilakukan.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien adalah perlunya dilakukan survet atau penelusuran lebih lanjuttentang penyebab kejadian pasien pulang atas permintaan sendirisehingga angka kejadiannya dapat ditekan seminimal mungkin.Pada bulan Juli, Agustus dan September kejadian pasien pulangpaksa atas permintaan sendiri untuk semua ruangan telah mencapaitarget yang ditetapkan yakni ≤ 2%. Follow up akan dilakukan saatpelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhirtahun nanti pencapaian target ≤ 2% bisa bisa dipertahankan.



4. Manajemen penggunaan sumber daya:

Utilisasi ruang VIP Cindua Mato.


Interpretasi :Riset utilisasi ruang VIP Cindua Mato dilaksanakan dengan tujuantergambarnya tingkat pemanfaatan ruang rawatan VIP Cindua Mato .Tingkat pemanfaatan ruang rawatan VIP Cindua Mato adalah jumlahruangan yang terpakai untuk rawatan pasien dibandingkan dengan seluruhruangan yang ada.Tingkat pemanfaatan ruangan VIP Cindua Mato menjadi salah satuindikator efektifitas penggunaan sumber daya di rumah sakit.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah ruangan VIPCindua Mato yang terpakai dalam 1 bulan (ruang) : jumlah seluruh ruanganVIP Cindua Mato yang bisa dipakai pada periode yang sama (ruang) x100% = ___% dengan target ≥ 80%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorutilisasi ruang VIP Cindua Mato pada bulan April, Mei, dan Juni belummencapai target yang ditetapkan yakni ≥ 80%. Tidak tercapainya targetutilisasi ruang VIP Cindua Mato diduga antara lain disebabkan tingginyatarif sehingga tidak terjangkau oleh daya beli masyarakat atau masyarakatberanggapan belum mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan tarif yangdibayarakan. Ditambah lagi dengan faktor eksternal pelaksanaan programJKN BPJS yang mana kelas rawatan tertinggi yang ditanggung BPJS tanpaadanya iyur biaya adalah kelas I. Untuk selanjutnya, indikator ini akandirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan olehmanajemen, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan denganmetoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien adalah perlunya survey atau penelusuran lebih lanjut tentangpenyebab rendahnya utilisasi ruang VIP Cindua Mato baik penyebabinternal maupun eksternal sehingga nantinya tingkat utilisasi bisa lebihoptimal.Pada bulan Juli, Agustus dan September belum terlihat adanyapeningkatan pencapaian target malah cenderung menurun dari target80 %. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target80 % bisa tercapai.



5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga:

Tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi

Penilaian Periode 2013 s.d 2015

Interpretasi :Riset tingkat kepuasan pasien terhadap RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi pasienterhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasanyang ditetapkan.Kepuasan pasien adalah pernyataan puas pasien atas elemen elementingkat kepuasan yang telah ditetapkan sebelumnya.Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.Kualitas pelayanan yang baik bukanlah berdasarkan persepsi rumah sakitmelainkan berdasarkan persepsi pasien .Khusus untuk penilaian indikator ini dilakukan oleh tim independentdari LPPM Universitas Andalas untuk menjamin objektivitas penelitian



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah sesuai kriteria indexkepuasan masyarakat yang ditetapkan oleh Kementrian PAN dan RB.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorkepuasan pasien dari tahun 2013 s.d 2015 terus mengalami trenpeningkatan namun belum mencapai target yakni ≥ 90 %. Berdasarkanhasil capaian kepuasan pasien terhadap pelayanan di RSUD Dr. AchmadMochtar ketidakpuasan pasien yang sering dikemukakan dalam kaitannyadengan sikap, perilaku petugas rumah sakit antara lain keterlambatanpelayanan dokter dan perawat, dokter yang kurang komunikatif, perawatyang tidak ramah, keterbatasan peralatan, ketersediaan sarana yangkurang, kemudahan mendapatkan informasi serta ketertiban dankebersihan lingkungan. Hal ini dapat diatasi terlihat dari hasil survey yangdilakukan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terusdipantau secara rutin setiap tahun oleh Tim Independent, dengan terusmelaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDCA yangtelah dilakukan.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah mempertahankan dan meningkatkan sikap danperilaku yang sudah baik dan memperbaiki hal-hal yang masih kurangdalam proses pelayanan yang diberikan untuk mencapai kenyamanan dankepuasan pasien.Riset ini tetap dilakukan di tahun 2016 dan diharapkan pencapaiantarget ≥ 90 % bisa tercapai.



6. Harapan dan kepuasan staf:

Tingkat kepuasan staf terhadap pelayanan kepegawaian.


Interpretasi :Riset tingkat kepuasan staf terhadap pelayanan kepegawaiandilaksanakan dengan tujuan tergambarnya persepsi kepuasan staf rumahsakit terhadap elemen elemen pelayanan kepegawaian .Kepuasan staf rumah sakit terhadap pelayanan kepegawaian adalahpersepsi pasien terhadap layanan kenaikan pangkat, cuti, kenaikan gajiberkala, dan sebagainya.Kepuasan staf rumah sakit digambarkan dengan terpenuhi atautidaknya hak hak mereka terhadap institusi tempat mereka bekerja.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah staf rumahsakit yang menyatakan puas terhadap pelayanan kepegawaian(orang) :jumlah seluruh staf rumah sakit yang disurvey (orang) x 100% = ___%dengan target ≥ 80%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian indikatorkepuasan staf rumah sakit terhadap pelayanan kepegawaian belummencapai target yang ditetapkan yakni ≥80%. Hal ini bisa bersifatsubjektif maupun objektif diantaranya masih ada sebagian pegawai RSAMyang merasa layanan kenaikan pangkat, cuti, kenaikan gaji berkala danurusan kepegawaian lainnya masih belum optimal. Untuk selanjutnya,indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiapbulan oleh bidang kepegawaian, dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah memberikan feed back kepada bidang SDM/Seksi Kepegawaia untuk dapat meningkatkan layanan kepegawaiansi danmemperbaiki hal-hal yang masih kurang dalam proses pelayanan yangdiberikan untuk mencapai kepuasan staf rumah sakit dalam hal layanankepegawaian.Pada bulan Juli, Agustus dan September sudah terlihat adanyapeningkatan pencapaian target namun belum mencapai target ≥80%.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target ≥80 %bisa tercapai.



7. Demografi pasien dan diagnosis klinis:

Tersedianya laporan demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF.


Interpretasi :Riset tersedianya laporan demografi pasien dengan diagnosis klinisDHF dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya distribusi penyakitpotensial wabah DHF berdasarkan tempat tinggal untuk dapatdilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutDiagnosis penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyairisiko menjedi endemi terkait dengan demografi pasien atau tempatterjadinya kasus .Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk memberikaninformasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatanpreventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.Formula yang dipakai dalam riset ini dengan mencatat seluruhkunjugan pasien rawatan DHF berdasarkan demografi wilayah tempattinggal pasien.



Berdasarkan data yang didapat dapat disimpulkan bahwa pasienDHF yang dirawat di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi secarademografis lebih banyak berasal dari luar Kota Bukittinggi. Hal ini dapatmenjadi masukan bagi Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi, Dinas KesehatanProvinsi Sumatera Barat dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lainnyauntuk mengantisipasi wabah DHF di kemudian hari serta bagi RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi bisa digunakan untuk kesiapan SDM baikdokter maupun keperawatan untuk menghadapi jika sewaktu2 terdapatlonjakan kasus DHF sehingga bisa berkoordinasi dengan Dinas Kesehatanterkait. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terusdipantau secara rutin setiap bulan.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah memberikan feed back kepada Dinas Kesehatanterkait serta dijadikan dasar bagi manajemen dalam rangka kesiapanmenghadapai potensial wabah DHF.Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun2016.



8. Manajemen Keuangan:

Cost Recovery Rate

Penilaian Periode Tahun 2013 s.d Tahun 2015

Interpretasi :Riset Cost Recovery Rate dilaksanakan dengan tujuan tergambarnyatingkat kesehatan keuangan rumah sakit.Cost Recovery Rate adalah indikator yang digunakan untuk mengukursampai sejauh mana kontribusi pendapatan pelayanan terhadap biayaoperasional.Indikator Cost Recovery Rate diperlukan untuk mewujudkanmanajemen keuangan yang transparan, akuntabel, dan terpercaya.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pendapatanoperasional dalam 1 bulan : jumlah biaya operasional pada periode yangsama x 100% = ___% dengan target ≥ 80 %.



Berdasarkan data yang didapat dapat disimpulkan bahwapencapaian indikator Cost Recovery RSUD Dr. Achmad MochtarBukittinggi tahun 2013 belum mencapai target ≥ 80 %, namun 2014diatas target ≥ 80 %, namun di tahun 2015 kembali tidak mencapai target≥ 80 %. Namun hasil pencapaian ini dapat menggambarkan bahwa tingkatkesehatan keuangan RSUD Dr. Achamd Mochtar Bukittinggi cukup baik.Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantausecara rutin setiap bulan oleh Bagian Anggaran dan Perbendaharaan.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah berusaha agar Cost Recovery Rate ini dari tahunke tahun dapat mencapai target ≥ 80 % dengan senantiasa melaksanakankegiatan manajemen keuangan yang transparan, akuntabel, danterpercaya.



9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga

pasien dan staf:

Kejadian tertusuk jarum.


Interpretasi :Riset kejadian tertusuk jarum dilaksanakan dengan tujuantergambarnya sejauh mana pencegahan dan pengendalian kejadian yangdapat menimbulkan masalah bagi pada staf medis dan keperawatan dalampelayanan pasien .Angka kejadian tertusuk jarum yang terjadi pada saat staf medis dankeperawatan melakukan pelayanan pasien.Angka kejadian tertusuk jarum dapat menggambarkan sejauh manaprogram provider safety dijalankan di rumah sakit .Formula yang dipakai dalam riset ini dengan mencatat seluruhkejadian tertusuk jarum dicatat setiap bulan dengan target 0 % kejadian.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator pada bulanApril dan Mei mencapai target yang ditetapkan yakni 0%. Namun diBulan Juni terjadi 1 kejadian tertusuk jarum. Hal diduga karena adanyahuman error. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikanterus dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi rawat inap, denganterus melaksanakan kegiatan peningkatan dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah resosialisasi kembali dalam rangka pencegahandan pengendalian hal-hal yang membahayakan khususnya kejadiantertusuk jarum bagi petugas dengan melibatkan fihak-fihak yangberwenang dalam memberikan edukasi provider safety.Pada bulan Juli, Agustus dan September target angka kejadiantertusuk jarum mencapai target 0 %. Follow up akan dilakukan saatpelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhirtahun nanti pencapaian target 0% bisa dipertahankan.



C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien:

Ketepatan memakai gelang identitas pasien di ruang rawat inap.


Interpretasi :Riset ketepatan memakai gelang identitas pasien di ruang rawat inapdilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumah sakit dalammenjaga keselamatan pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasipasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi,dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasienmerupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketikamelaksanakan identifikasi.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien rawat inapbaru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satubulan (pasien) : jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yangsama (pasien) x 100% = ___% dengan target 100%.Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target padabulan April, Mei, dan Juni masih belum mencapai target yang ditetapkanyakni 100%. Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya,indikator ini direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulanoleh SubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan sesuai dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepadaseluruh petugas akan pentingnya pemasangan gelang identitas pasienserta termasuk penyampaian kegunaan gelang identitas tersebut kepadapasien atau keluarga pasien yang dirawat.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % masih belumtercapai namun tetap dalam jalur tren peningkatan. Follow up akandilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkandi evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100% bisa tercapai.



2. Peningkatan komunikasi yang efektif:

Ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbal melaluitelepon.


BAB IV

Interpretasi :Riset ketepatan melakukan TBAK saat menerima instruksi verbalmelalui telepon dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya upaya rumahsakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read backdalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani olehpemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam di ruang rawat inap.Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksiverbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatanmembacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yangsudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabetinstruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikanstempel read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harussegera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah prosedur readback dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksidalam waktu 1 x 24 jam (kali) : jumlah seluruh prosedur read back dalamproses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___100%Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target padabulan April, Mei, dan Juni masih jauh target yang ditetapkan yakni 100%.Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya, indikator inidirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan olehSubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan sesuai dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepadaseluruh petugas akan pentingnya prosedur TBAK dan pengadaan stempelread back untuk lebih memudahkan bagi petugas menjalankan prosedurini. Dan pengadaan stempel baru efektif dilaksanakan sepenuhnya padabulan September 2016.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % masih jauhdari harapan namun tetap dalam jalur tren peningkatan. Follow up akandilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkandi evaluasi akhir tahun nanti pencapaian target 100% bisa tercapaidikarenakan penerapan stempel read back sudah tersosialisasi denganbaik.



3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan labelisasi high

alert di rungan ICU/ICCU


Interpretasi :Riset kepatuhan penyimpanan KCL pekat injeksi dengan labelisasihigh alert di ruang rawat inap dilaksanakan dengan tujuan tergambarnyaupaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalampenyimpanan KCL injeksi dengan labelisasi obat high alert.Obat elektrolit pekat/KCL merupakan obat hight alert yang manapemberian dan penyimpanan dilakukan dengan pemantauan khusus danketat.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah obat KCL injeksiyang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan(pcs) : jumlah seluruh obat KCL injeksi yang diberi label high alert yangdipantau dalam bulan yang sama x 100% = ___%.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target padabulan April, Mei, dan Juni masih jauh target yang ditetapkan yakni 100%.Namun terlihat tren peningkatan. Untuk selanjutnya, indikator inidirekomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan olehSubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan sesuai dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepadaseluruh petugas akan pentingnya sistem penyimpanan KCL pekat injeksidengan labelisasi high alert di ruang rawat inap dengan penyempurnaanSOP Penyimpanan dan supervisi yang ketat dalam hal penyimpanan.Pada bulan Juli, Agustus dan September pencapaian targetmengalami tren peningkatan yang sangat bagus dan di bulan Septembertarget 100 % tercapai. Follow up akan dilakukan saat pelaporanselanjutnya akhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahunnanti pencapaian target 100% bisa dipertahankan.



4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat operasi pasien

Marking dan surgical check list


Interpretasi :Riset marking dan surgical checklist dilaksanakan dengan tujuantergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadapkeselamatan pasien sebelum tindakan operasi.Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tandaidentifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisikanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi denganprosedur yang tepat dan benar.Surgical site marking yang tepat dan benar akan meminimalkanresiko insiden salah tempat operasi, meminimalkan resiko insidenprosedur yang salah dan menginformasikan serte membimbing ahli bedahuntuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana.



Formula yang dipakai dalam riset ini adalah jumlah pasien yangdilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan(orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasidalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target padabulan April, Mei, dan Juni telah mencapai target yang ditetapkan yakni100%. Walaupun telah mencapai target, indikator ini direkomendasikanuntuk terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh SubKomiteKeselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatansesuai dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepadaseluruh petugas yang terlibat dalam pelaksanaan prosedur pembedahandi kamar operasi, dan pemahaman yang lebih lanjut bahwa marking dansurgical check list merupakan salah satu komponen penting dalamsasaran keselamatan pasien.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % dapatdipertahankan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnyaakhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nantipencapaian target 100% tetap tercapai dikarenakan penerapan markingdan surgical check list sudah tersosialisasi dengan baik.



6. Pengurangan risiko jatuh

Angka pasien jatuh di ruang rawat inap


Interpretasi :Riset angka pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan dengantujuan tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien diruang rawat inap yang bebas dari insiden pasien jatuh.Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dantiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah ataulebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasienmengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yangberesiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untukmeminimalkan resiko.Formula yang dipakai dalam riset ini adalah dengan mencatatpelaporan insiden pasien jatuh di ruang rawat inap dalam 1 bulan.



Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa pencapaian target padabulan April terdapat 1 kasus pasien jatuh, namun pada bulan Mei dan Junitarget 0 % kasus bisa dicapai. Walaupun telah mencapai target, indikatorini direkomendasikan untuk terus dipantau secara rutin setiap bulan olehSubKomite Keselamatan Pasien dengan terus melaksanakan kegiatanpeningkatan sesuai dengan metoda PDCA.Rekomendasi yang diusulkan oleh Komite Mutu dan KeselamatanPasien antara lain adalah sosialisasi yang berkesinambungan kepadaseluruh petugas yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasienjatuh, penyempurnaa SPO dan pelasanaan supervisi yang ketat untukmenghindari terjadinya kasus pasien jatuh, dan pemberian tanda gelangkuning untuk semua pasien resiko pasien jatuh.Pada bulan Juli, Agustus dan September target 100 % dapatdipertahankan. Follow up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnyaakhir tahun 2016 dan diharapkan di evaluasi akhir tahun nantipencapaian target 100% tetap tercapai dikarenakan pelaksanaan SOP,pencatatan, pelaporan, monitoring dan evalusi pasien jatuh sudahterlaksana dengan baik.



BAB IIIPEMBAHASAN

A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTUJumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan April s.dSeptember 2016 adalah 26 (dua puluh enam) indikator yang terdiri atasindikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikatormutu sasaran keselamatan pasien.Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atausesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetapdilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya sampai triwulanempat 2016.Penyebab indikator yang tidak mencapai target diduga akibatkurangnya supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatanpelayanan sehingga ketika dievaluasi melalui pemantauan indikator mutu,output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah ditetapkan.B. BENCHMARK DATA HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalammemahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan sertamembantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan datadilakukan dengan membandingkan data dari triwulan kedua dan ketiga sertamelakukan benchmark dengan cara membandingkan dengan StandarPelayanan Minimal (SPM ) Departemen Kesehatan RI. Untuk benchmarkdengan RS setara sementara masih mencari RS pembanding.



C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUTBerdasarkan hasil rapat rapat “Pencapaian Mutu Rumah Sakit” padasepanjang triwulan dua dan triwulan tiga, maka Komite Mutu danKeselamatan Pasien telah memberikan rekomendasi hasil riset indikatormutu RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi bulan April s.d Juni 2016 danmelakukan rencana tindak lanjut dan melihat pencapaian indikator mutubulan Juli s.d September 2016 yang digunakan untuk melihat apakah ada trenpeningkatan pencapaian indikator.Sementara pengumpulan dan analisis data untuk bulan Oktober s.dDesember 2016 masih tetap dilanjutkan dan akan dilakukan evaluasitahunan di akhir Desember 2016.



BAB VPENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasisejak awal Januari 2016 sampai saat laporan ini dibuat secara garis besarmasih belum optimal dengan berbagai kekurangan. Upaya perbaikan akansenantiasa dilakukan daari waktu ke waktu. Diharapkan dengan adanyaupaya tindak lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalandengan maksimal.Pemantauan indikator mutu setiap triwulanan akan dilaksanakanevaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi Meskipundemikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja, alat ukurindikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperolehbisa lebih valid. Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapaindikator mutu yang dipantau dapat dihindari.

laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rsam periode

Documents