I. Identitas PasienNama: Tn. Y KUmur: 50 tahunAlamat: Sentani Pendidikan: SPGPekerjaan: GURUStatus: MenikahBerat badan: 55 kgTinggi badan: 160cmTanggal MRS: 22/02/2015Lama perawatan: 22 hariII. Anamnesis Pasien1. Keluhan Utama: Sesak nafas berat2. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien merupakan rujukan dari rumah sakit umum daerah mulia, datang dengan keluhan sesak nafas berat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan terus menerus, sesak juga mengakibatkan pasien susah untuk beraktifitas, tidur terganggu (kadang terbangun karena sesak) dan sulit berbicara. Sesak juga disertai batuk > 2minggu, stridor, keringat makan, berat badan menurun, suara serak hingga hilang3. Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya perna dirawat di rumah sakit umum daerah mulia pada awal september 2014 dengan Malaria dan perna mendapatkan pengobatan program TB 6 bulan tuntas. Riwayat hipertensi, diabetes militus, riwayat jantung, serta asma disangkl pasien. 4. Riwayat penyakit keluarga:Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti yang di derita pasien. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, riwayat jantung, asma, dan pengobatan TB dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Alergi:Riwayat alegi obat disangkal oleh pasien6. Riwayat kebiasaanPasien memiliki riwayat kebiasaan merokok yang cukup parah yaitu kurang lebih menghabiskan 4-5 bungkus rokok setiap hari. Pasien juga memiliki riwayat sering mengkonsumsi minuman keras, dan kebiasaan minum kopi kurang lebih 6-7 gelas sehariIII. Pemeriksaan fisik saat masuk ruangan 1) keadaan umum: Tampak sakit sedang2) kesadaran: Compos mentis3) Tanda-Tanda Vital TD: 110/70mmHgNadi: 108x/mntRespirasi: 32x/mntSuhu Badan: 37,0c4) Kepala/LeherMata: Ca -/-, Si -/-Hidung : deformitas (-), sekret (-)Telinga: deformitas (-), sekret (-)Mulut: deformitas (-), bibir sianosis (-), Oral Candidiasis(-) Leher : pembesaran KGB (-)5) ThoraksPulpo :I: simetris, P : vocal fremitus D=SP: Sonor A: Sn bronhial, Rhonki (+/+), Whizing (+/+)JantungI:ICS terlihatP :ICS teranaP :Pekak A:S1-S2 reguler, M (-), G (-)6) AbdomenI:DatarP:Supel, Nyeri tekan (-)P:TimpaniA:BU 8x/menit7) EkstremitasEkstremitas atas: Tidak terdapat udemaEkstermitas atas: Tidak terdapat udema8) Vegetatif:Makan/Minum: baik/baik, BAB/BAK: baik/baik

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Darah dan kimia lengkapTanggal 5 maret 2015 (pemeriksaan darah lengkap)Pemeriksaan Hasil

Gula darah sewaktu192 mg/dl

Ureum36 mg/dl

Kreathinin0,9 mg/dl

Asam urat5,2 mg/dl

Albumin3,1 g/dl

SGOT18 U/I

SGPT15 U/I

Trigliserida56 mg/dl

Kolestrol total156 mg/dl

LDL kolestrol67 mg/dl

Kalium2,9 mEq/L

Natrium138 mEq/L

Klorida98 mEq/L

LED jam 12 mm jam I

LED jam 27 mm jam II

Tanggal 5 maret 2015 (pemeriksaan urine lengkap)WarnaKuning muda

KekeruhanJernih

Ph5,5

Berat jenis1.010

ProteinNegatif

GlukosaNegatif

Urobilin1.0 E.U/dl

BilirubinNegatif

NitritNegatif

KetonNegatif

LekositNegatif

DarahNegatif

Sedimen urine lekosit0-2

Eritrosit0-1

Epitel0-2

Selinder0

Kristal0

Lain-lain0

Tanggal 17 maret 2015 (pemeriksaan darah lengkap)Pemeriksaan Hasil

NEUT7,34 x 10/uL

Kreathinin0,9 mg/dl

Asam urat5,2 mg/dl

Albumin3,1 g/dl

SGOT18 U/I

SGPT15 U/I

Trigliserida56 mg/dl

Kolestrol total156 mg/dl

LDL kolestrol67 mg/dl

Kalium2,9 mEq/L

Natrium138 mEq/L

Klorida98 mEq/L

LED jam 12 mm jam I

LED jam 27 mm jam II

V. Diagnosa sementara PPOK TB relapse (TB laring)

VI. Terapi saat MRS IvFD`RL 500cc/8jam Ranitidine 2x50mg O2 masker 6L/menit Combiven nebu

VII. Follow up ruangan TANGGAL23-24/02/2015

S Sesak, batuk

O KU: TSS KD: CMTTV : TD: 110/70 mmHg, N: 86 x/m reguler, R: 26x/menit, SB: 35,3cKepala/leher: Ca (-/-), Si (-/-), p