LAPORAN PAJANAN

Petunjuk pengisianFormulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik

formulir pada Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik dengan tembusan diserahkan pada tenaga pada atasan langsung tembusan ke Tim PPI dengan tembusan ke Tim PPI

FORMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaanMenolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk perhatian :Tim PPI Poliklinik Lain-lain(sebutkan)_____________________

Pasien sumber darah/bahan infeksiusNama : _______________________________________________ No.Rekam Medis: ____________________________________Ruang Rawat : _________________________________________Pemantauan pajanan (jelaskan) : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajang : _________________________________________________________

Tanggal : ____________________________________Tanda tangan petugas : ________________________________