4

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny.SUmur: 57 tahunAlamat: Perum BKP, Bandar LampungAgama: IslamPekerjaan: PNSStatus: MenikahSuku Bangsa: LampungTanggal Masuk: 29 September 2015Di Rawat Ke: 1, dari Unit Gawat Darurat

II. RIWAYAT PENYAKITANAMNESISKeluhan Utama: Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan Keluhan Tambahan: Nyeri kepala, sulit berbicara dan sulit menelanRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas dan tidak bisa digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara mendadak ketika pasien hendak bangun tidur. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat yang belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan pasien mengaku sempat muntah 1 kali. Pasien juga mengeluh anggota tubuh sebelah kiri terasa seperti kesemutan. Pasien kesulitan untuk menoleh ke arah kiri. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, penciuman maupun pendengaran. Pasien tidak mengalami kejang. Pasien mengalami gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan maupun minuman. Pasien juga mengalami sulit bicara. Adanya demam disangkal. Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Ini merupakan kejadian pertama yang dialami pasien secara tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis yang terkontrol. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin kontrol, pasien hanya sesekali minum obat darah tinggi yang diberikan dari puskesmas. Pasien memiliki riwayat kolestrol tinggi yang tidak terkontrol. Riwayat penyakit jantung, kejang, asam urat dan penyakit yang lain disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien mempunyai riwayat Diabetes Melitus

Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien tinggal dengan Suami dan anaknya, Pasien seorang Pegawai Negeri Sipil, dan berobat ke RSPBA ditanggung oleh BPJS. Kesan sosial ekonomi : CukupRiwayat KebiasaanPasien sering makan makanan yang berlemak dan bersantan

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present:Keadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4V5M6= 15Vital SignTekanan Darah: 140/90 MmHgNadi: 96x/menitRespirasi : 24x/menitSuhu : 37,0 CStatus GeneralisKepala:Bentuk: NormocephalRambut: Hitam bercampur putih uban, ikalMata: Sklera anikterik ka/ki, konjungtiva ananemis ka/ki,Telinga: Normotia ka/kiHidung: Normonasi, sekret dan deviasi tidak adaMulut: Bibir lembab, sianosis tidak ada.Leher:Pembesaran KGB: Tidak ada pembesaranPembesaran Tiroid: Tidak ada pembesaranJVP: 52 cm H2O (normal)Trachea: Tidak ada deviasiThorax:CorInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi Batas kanan atas: ICS II linea parasternal dextraBatas kiri atas: ICS II linea parasternal sinistraBatas kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis sinistra Auskultasi: BJ I dan II normal, murmur dan gallop (-)PulmoInspeksi: Simetris kanan dan kiri, statis, dinamisPalpasi: Fremitus suara ka/ki samaPerkusi: Sonor kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler ka/kiAbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Bising usus (+)EkstermitasSuperior: Akral hangat, edem (-), sianosis (-), ekstremitas superior sinistra sulit digerakkan.Inferior: Akral hangat, edem (-), sianosis (-),ekstremitas inferior sinistra sulit digerakkan.

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISaraf KranialKanan / Kiri

N. Olfactorius ( N.I)

Daya Penciuman Hidung: Normosmia

N. Opticus (N.II)

Tajam Penglihatan: 6/6 ODS

Lapang Penglihatan: Tidak ada penyempitan lapang pandang

Tes Warna dan Fundus Oculi: Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Trigeminus (III,IV,V)

Kelopak Mata

Ptosis : Tidak Ada

Endopthalmus: Tidak Ada

Eksopthalmus: Tidak Ada

Pupil

Diameter: 3mm/3mm

Bentuk: Bulat

Isokor/anisokor: Isokor

Posisi: Ditengah ,simetris

Refleks Cahaya langsung: +/+

Refleks Cahaya tidak langsung: +/+

Gerakan Bola Mata

Medial: +/+

Lateral: +/+

Superior: +/+

Inferior: +/+

Obliqus, superior: +/+

Obliqus, Inferior: +/+

Refleks pupil akomodasi: +/+

Reflex pupil konvergensi: +/+

N. Trigeminus (N. V)

Sensibilitas

Ramus Oftalmikus: Normal

Ramus Maksilaris: Normal

Ramus Mandibularis: Normal

Motorik

M. Masseter: Normal

M. Temporalis: Normal

M. Ptergoideus: Normal

Reflek

Reflek Kornea: +/+

Reflek bersin: +/+

N. Fascialis (N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu

Diam: Simetris

Tertawa: Simetris

Meringis: Simetris

Bersiul: Simetris

Menutup mata: Simetris

Mengerutkan dahi: Simetris

Menutup mata kuat-kuat: Simetris

Mengembangkan pipi: Simetris

Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah: Tidak dilakukan

N. Acusticus (N. VIII)

N. Cochlearis

Ketajaman pendengaran: Normal

Tinitus: Tidak Ada

N. Vestibularis

Tes Vertigo : Tidak dilakukan

Nistagmus : Tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus ( N.IX) dan N. Vagus (X)

Suara bindeng/nasal:Tidak ada

Posisi Uvula: Ditengah

Palatum Mole: Simetris

Arcus Palatoglossus: Simetris

Arcus Pharyngeus: Simetris

Reflek batuk: Tidak ada

Reflek muntah: Tidak ada

Peristaltik usus: Ada

Bradikardi: Tidak ada

Takikardi: Tidak ada

N. Accesorius (N.XI)

M. Sternocleidomastoideus: +/+

M. Trapezius: +/-

N. Hipoglossus (N.XII)

Atropi: Tidak ada

Fasikulasi: Tidak ada

Deviasi: Tidak ada

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk: -

Kernig Test: -

Lassegue Test: -

Brudzinsky I: -

Brudzinsky II: -

Sistem MotorikSuperior ka/kiInferior ka/ki

GerakSimetrisSimetris

Kekuatan Otot 5/51/1

KlonusNormalNormal

AtropiTidak adaTidak ada

Refleks FisiologisBisep +/+Patella +/-

Triceps +/+Achiles +/-

TonusNormalNormal

Reflek PatologisKanan/kiri

Hoffman Tromner:-/-

Babinsky:-/-

Chaddock:-/-

Oppeinheim:-/-

Schaefer:-/-

Gordon:-/-

Gonda:-/-

Sensibilitas

Eksteroseptif/ rasa permukaan superior/inferior:

Rasa nyeri: +/+

Rasa raba: +/+

Rasa suhu panas: +/+

Rasa suhu dingin: +/+

Propioseptif/rasa dalam

Rasa sikap: baik

Rasa getar: baik

Rasa nyeri dalam: baik

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis: baik

Grafognosis: baik

Koordinasi

Tes tunjuk hidung: baik

Tes pronasi supinasi: baik

Susunan Saraf Otonom

Miksi: baik dan lancar

Defekasi: baik

Fungsi luhur

Fungsi bahasa: baik

Fungsi orientasi: baik

Fungsi memori: baik

Fungsi emosi: baik

Tes Tambahan

Tes Lasseque: -

Tes Braggard: -

Tes Siccard: -

Tes Patrick: -

V. RESUMEWanita 57 tahun dengan keluhan Tangan dan kaki kiri mendadak terasa lemas dan tidak bisa digerakkan dan kadang terasa seperti kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hebat, nyeri ulu hati. Pasien mengaku sempat muntah 1 kali. Pasien mengeluhkan adanya penurunan rasa raba pada anggota tubuh sebelah kiri. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, penciuman maupun pendengaran. Pasien tidak mengalami kejang. Pasien mengalami gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan maupun minuman. Pasien juga mengalami sulit bicara. Adanya demam disangkal. Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK. Os memiliki riwayat DM terkontrol, riwayat kolestrol tinggi dan hipertensi.

Keadaan Umum: Tampak sakit SedangKesadaran : Compos MentisGCS: E4V5M6 = 15Tekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 96x/menitPernapasan: 24x/menitSuhu: 37,0 C

Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri ulu hati + Pada pemeriksaan saraf kranial didapatkanN. Accesorius (N.XI)

M. Sternocleidomastoideus: +/+

M. Trapezius: +/-

Pada pemeriksaan refleks fisiologis didapatkan:Refleks FisiologisBisep +/+Patella +/-

Triceps +/+Achiles +/-

Kekuatan otot: dextra Sinistra 5 1

5 1

VI. DIAGNOSIS Klinis: Hemiparese Sinistra + Chepalgia Topis: Suspek infark serebri a/r kapsula interna kiri Etiologi: Suspek Stroke Non Hemoragik Faktor resiko: Hipertensi Hiperlipidemia

VII. DIAGNOSIS BANDING TIA ( Trancient Iskemik Attack) : Stroke Haemorragic

VIII. PENATALAKSANAAN1. Umum Tirah baring2. Dietetik : peroralMakanan lunak1. Terapi medikamentosa Terapi dari dokter spesialis saraf Infus RL 20 tts/mnt Mecobalamin 500 g 1x1 tablet Citicoline 250 mg 1 ampul/ 12 jam

Terapi dari dokter spesialis penyakit dalam Simvastatin 40 mg 1x1 tablet Insulin 0-0-8 Mucogard syrup 500mg/5 ml 3x2 sendok makan

4.Rehabilitasi Fisioterapi

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek Darah Lengkap Gula Darah Sewaktu EKG CT ScanX. PROGNOSISQuo ad Vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad malamQuo ad sanationam = Dubia ad malam