LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR MEDIS1. DefinisiMenurut WHO ( 2002 ), Stroke adalah gangguan peredaran darah ke otak atau disebut cerebro vascular accident (VCA) atau, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat fungsi vocal (global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang ada selain vaskuler. Menurut Feigin, 2006 Stroke atau sering disebut juga dengan cerebrovasculer accident adalah gejala kelainan neurologi akibat dari penyakit pembuluh darah otak. Stroke adalah penyakit otak yang paling destruktif dengan konsekuensi berat, termasuk beban psikologis, fisik, dan keuangan yang besar pada pasien, keluarga, dan masyarakat. Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

2. EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.c. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen. d. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)\Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :a. Aterosklerosis, Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.b. Infeksi, Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.c. Obat-obatan, Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.d. Hipotensi, Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;a. Hipertensib. Aneurisma pembuluh darah cerebralc. Kelainan jantung / penyakit jantung, d. Diabetes mellitus (DM), e. Usia lanjut, f. Polocitemia, g. Peningkatan kolesterol (lipid total), h. Obesitas, i. Perokok, j. kurang aktivitas fisik,

3. PatofisiologiInfark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:a. Keadaan pembuluh darah.b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi pembuluh darah. 4

4. Faktor-faktor penyebab / pencetus Stroke Non HemoragikPathway

Terganggunya Kerja Jantung

Suplai darah dari ventrikel kiri

Jantung memompa darah ke seluruh tubuh/sistemik

Arteroklerosis

EmboliTrombosis

TIA

Suplai darah ke serebral menurun

NDx: Perubahan Perfusi JaringanIskemia

Hipoxia Jar. Otak

Kerusakan Otak

ReversibelIreversibel

Edema Jar. OtakMenurunnya Kesadaran

NDx: Kerusakan Mobilitas FisikNDx: Kerusakan komunikasi VerbalPneumoniaInkontinensia UriDekubitusBed RestAfasiaNDx: Difisit Perawatan diriNDx: Gangguan Harga diriHemaparasisParalisisDefisit Jar. OtakKoma

5. Manifestasi KlinisTanda dan gejala bervariasi, tergantung pada arteri yang diserang (dan, akibatnya, bagian otak yang disuplainya), keparahan kerusakan, dan perluasan sirkulasi kolateral yang berkembang untuk membantu otak mengimbangi suplai darah yang berkurang. a. Stroke hemisfer kiri: gejala di sisi tubuh sebelah kanan b. Stroke hemisfer kanan : gejala di sisi tubuh sebelah kiric. Stroke yang menyebabkan kerusakan saraf kranial : tanda disfungsi saraf kranial disisi yang sama dengan terjadinya hemoragi d. Gejala biasanya diklasifikasikan menurut arteri yang diserang : 1) Arteri serebral tengah : afasia, disfasia, potongan bidang visual dan hemiparesis disisi yang diserang (lebih parah diwajah dan lengan daripada di kaki)2) Arteri karotid : lemah, paralisis, mati rasa, perubahan sensorik, dan gangguan visual disisi yang diserang ; perubahan tingkat kesadaran ; bunyi abnormal ; sakit kepala; afasia dan ptosis. 3) Arteri vertebrobasilar : lemah disisi yang diserang, mati rasa disekitar bibir dan mulut, potongan bidang visual, diplopia, koordinasi buruk, disfagia, bicara mencerca, pusing, amnesia dan ataksia.4) Arteri serebral anterior : konfusi, lemah dan mati rasa (terutama dikaki) disisi yang diserang, inkontinensi, hilang koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian. 5) Arteri serebral posterior : potongan bidang visual, gangguan sensorik, disleksia, koma, dan kebutaan kortikal.e. Gejala juga diklasifikasikan sebagai premonitorik, tergeneralisasi, atau fokalf. Premonitorik (jarang) :mengantuk, pusing, sakit kepala, dan konfusi mental.g. Tergeneralisasi : sakit kepala, muntah, gangguan mental, sawan, koma, rigiditas nukal,demam, dan disorientasi.h. Fokal (misalnya perubahan sensorik dan refleks): merefleksikan tempat hemoragi atau inarksi dan bisa memburuk.Tanda dan gejala lain dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000): a. Kehilangan motorik. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.b. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.d. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan). e. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:a. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan.c. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.d. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa

6. Pemeriksaan Diagnosisa. Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :1) laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.2) Computed tomography (CT) scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark. Menunjukkan adanya stroke hemoragis dengan segera tetapi bisa jadi tidak mnenunjukkan adanya infarksi trombotik selama 48-72 jam.3) MRI( magnetic resonance imaging ), untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak, bisa membantu mengidentifikasi area yang mengalami iskemia atau infarksi dan pembengkakan serebral. MRI menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.4) Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggub. Pemeriksaan penunjang :1) Oftalmoskopi bisa menunjukkan tanda hipertensi dan perubahan aterosklerotik dalam arteri retina.2) Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark3) Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri4) Fungsi Lumbalmenunjukan adanya tekanan normal tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 5) EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik6) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena7) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)7. Penatalaksanaan a. MedisPemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal.Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri dari latihan perbaikan postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan aktifitas fungsional.1) Latihan dengan mekanisme reflek posturGangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek postur mendekati status normal, maka seseorang akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural.Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan. Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control) 2) Latihan weight bearingBertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ).

3) Latihan keseimbangan dan koordinasiLatihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi.4) Latihan aktifitas fungsionalPada pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola abnormal. Latihan aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain.b. KeperawatanTerapi suportif awal :1) Seringkali kajilah status neurologis pasien untuk menentukan deficit.2) Pantaulah tekanan darah, berih labelatol ( trandate ) untuk hipertensi.3) Jaga kepatenan jalan napas dan status oksigenasi.4) Pantau kadar glukosa darah5) Jika pasien mengalami sakit kepala beri analgesic.6) Penyuluhan tentang harus mengontrol tekanan darah Merokok secara langsung terkait dengan risiko stroke. berolahraga secara teratur senam ringan perlu membuat jantung lebih kuat dan meningkatkan sirkulasi. Fokus pada diet yang sehat. mengontrol diabetes.8. KomplikasiKomplikasi pada stroke non hemoragik adalah:a. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.b. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.c. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.d. Hidrosefalus

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Adapun hal yang perlu di kaji pada klien dengan penyakit SNH yaitu :a. Identitas diri klien1) Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS.2) Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.b. Status kesehatan saat ini1) Alasan Kunjungan/Keluhan Utama, 2) Faktor Pencetus, 3) Lamanya keluhan,4) Timbulnya Keluhan, 5) Faktor yang memperberat, 6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, 7) Diagnosa Medik.c. Riwayat kesehatan yang lalud. Riwayat keluarga dalam bentuk Genograme. Pemeriksaan fisikKeadaan umum1) Keadaan umum : Dalam keadaan kronis Buruk2) Kesadaran : Somnolen GCS 12Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital1) Tekanan darah : 130/80 mmHg2) Nadi: 100x/menit3) Suhu : 370 C4) Pernapasan : 35 x/menitf. Head To toe1) Pemeriksaan kulit dan rambutKaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien2) Pemeriksaan kepala Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 3) MataInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 4) HidungInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

5) TelingaInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 6) MulutInspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : 7) Pemeriksaan dadaParu-paruInspeksi : kesimetrisan, gerak napasPalpasi : kesimetrisan taktil fremitusPerkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)8) JantungInspeksi : amati iktus cordisPalpalsi : raba letak iktus cordisPerkusi : batas-batas jantungBatas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS9) Pemeriksaan abdomenInspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakanPalpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekanPerkusi : suara peristaltic ususAuskultasi : frekuensi bising usus10) Pemeriksaan ekstremitasInspeksi : Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantuPalpasi : Perkusi : Auskultasi :

g. Pola Bio-Psiko-Sosial-Spiritual1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatanTanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol?Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan hipertensi.2) Pola nutrisi metabolicTanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah.3) Pola eliminasiKaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya?Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.4) Pola aktivas latihanKaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga?Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. 5) Pola istirahat tidurKaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain.Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala.6) Pola kognitif persepsiKaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan.7) Pola persepsi diri dan konsep diriKaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah.8) Pola peran hubuganKaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya?Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

9) Pola reproduksi dan seksualitasKaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien?Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif.10) Pola koping dan toleransi stressKaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien.11) Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien?Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien

C. Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional1. Diagnosa:Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.Tujuan :Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.Perencanaan/intervensiRasional

Mandiri1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.

3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.

Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheyne-strokes.

4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.

5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.

6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar.

7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis/netral.8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangssang dan serangan kejang.

Kolaborasi :11. Berikan oksigen sesuai indikasi.12. Berikan obat sesuai indikasi :antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin.

Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar).

Antihipertensi

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, isoksupresin.Steroid, deksametason.

Fenitoin, fenobarbital.

Pelunak feses.

13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskuler.14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neorologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan daan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis untuk melakukan pematangan terhadap peningkatan TIK. Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru. Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok. Penningkatan TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor pembekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada ke dua lengan. Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV. Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf kranial okulomotor. Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragik/pendarahan lainnya. Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.

Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema. Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan. Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa. Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik. Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme. Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema serebral. Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari anti epilepsi. Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK. Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.

Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar terapeutik.

2. Diagnosa: Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis hipotonik (awal), Paralisis spastis.Tujuan:Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.Mempertahankan integritas kulit.

Perencanaan/intervensiRasional

Mandiri1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang/miring)

3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif aktif dan pasif dan semua ektermitas

4. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstermitas yang tidak sakit

5. Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

Mengidentifikasi kelemahan/kekuatan dapat memberikan informasi bagi pemulihan Menurunkan resiko trejadinya trauma/iskemia jaringan

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkkulasi, membantu mencegah kontraktur

Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu

Program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tsb dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

3. Diagnosa :Kerusakan komunikasi verbal, berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/perseptual.Tujuan:Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.Mempertahankan berat badan yang diinginkan.Perencanaan/intervensiRasional

Mandiri :1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

2. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

3. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

4. Ajarkan klien teknik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Perubahan dalam isis kognitif dan bicara merupakan indicator dari derajat ganggu serebral Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

Bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud

4. Diagnosa : Defisit perawatan diri Tujuan:ADL klien dapat terpenuhiPerencanaan/intervensiRasional

Mandiri :1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas2. Pantau peningkatan dan penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan perawatan diri3. Bantu klien memilih dan memakai pakaian yang mudah dipakai dan dilepas4. Bantu klien mengganti pakaian setelah eliminasi5. Monitor kemampuan klien menelan Mengetahui tingkat ketergantungan klien Sebagai acuan untuk melihat kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri khususnya berhias Memudahkan klien dalam menganti pakaian

Membantu menjaga kebersihan diri klien Melihat kemampuan fisik termasuk kemampuan menelan

5. Diagnosa : Gangguan Harga diri Tujuan:Perkembangan persepsi negative terhadap diri sendiri tidak terjadiPerencanaan/intervensiRasional

Mandiri :1. Dorong pasien mengidentifikasi kekuatan yang dimilikinya2. Monitor frekuensi komunikasi verbal yang negatif3. Beri motivasi klien dalam menerima tantangan/keadaan dirinya saat ini4. Pantau tingkat perubahan emosional klien5. Anjurkan keluarga untuk tetap membei motivasi untuk klien Membantu meningkatkan pikiran positif klien terhadap dirinya Menilai tingkat derajat penilaian negative tentang dirinya sendiri Sebagai acuan untuk tindakan selanjutnya Keluarga sebagai orang terdekat yang dipercaya lebih efektif membantu klien dalam mengontrol emosi dan pemikiran negative klien

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta.Novak, Patricia D. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku Kedokteran EGC: Jakarta.Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:00 WITA.Anonim. 2000, Manifestasi Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html. Diakses pada 05 Mei 2011 20:43 wita.Anonim. 2000, Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat Dokument. Dalam http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-garniscint-5431-2-babii.pdf. Diakses pada 05 Mei 2011 Pukul 19:22 WITA.Boy. 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot. Bengkulu. Dalam http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-stroke/. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:01 WITA.Hidayat. 2009, Stroke Non Hemoragik. Wordpress. Dalam http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/. Diakses pada 05 Mei 2011 20:17 WITA.Indeks . 2011, Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cetakan I. www.indeks-penerbit.com. Jakarta Barat. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 21:00.Fariyansyah, Nurhadi Febrian. 2009, Patofisiologi Dan Diagnosis Stroke. Blogspot. Dalam http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/patofisiologi-dan-diagnosis-stroke.html. Diakses pada 06 Mei 2011 pukul 11: 05 WITA.Wikipedia. 2000, Stroke. Wikipedia. Dalam http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:15 WITA.