LAMPRAN 3

Kuisioner

Kuesioner Peneltian

No Pertanyaan Jawaban

A Identitas

1 Nama Responden

2 Umur Tahun

3 Alamat

4 Jenis Kelamin (L/P)

5 Berat Badan

6 Tinggi Badan

B Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah anda bebrapa minggu dan saat ini

dalam keadaan demam, batuk, pilek atau

kurang fit?

C Riwayat penyakit terdahulu

1 Riwayat penyakit paru

a. iya

b. tidak

2 Riwayat cedera yang sampai menggaggu

aktifitas ada

a. iya, kapan

b. tidak

3 Jika iya cedera apa yang pernah dialami

a. kaki dan tungkai

b. tulang belakang

c. dada

d. kepala

D Kebiasaan merokok

1 Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok

a. iya setiap hari

b. iya, kadang-kadang

c. tidak, tapi pernah mencoba

d. tidak, sama sekali

2 Sejak usia berapa anda merokok

3 Sudah berapa lama anda merokok

4 Dalam satu hari berapa batang rokok yang

anda habiskan setiap hari?

5 Bagaimanakah cara anda menghisap rokok?

a. menghisap asap dalam-dalam

b. menghisap sedikit

6 Jenis rokok apa yang paling sering anda hisap

setiap hari?

a. rokok kretek berfilter

b. rokok kretek tanpa filter

c. rokok putih

7 Apa alasan anda pertama kali merokok?

a. ikut-ikutan teman

b. pengarauh orang tua/keluraga

c. pengaruh iklan

d. Supaya dapat nilai gaul dan tanda kejantanan

pria

8 Apakah anda sering merokok di lingkungan

kampus/ rumah?

a. iya

b. tidak

9 Apakah saat anda merokok, anda merasakan

menyenangkan dan menyegarkan?

a. iya

b. tidak

10 Apakah anda sering langsung menghisap rokok

bila anda sedang marah, cemas atau gelisah?

a. sesekali

b. jarang

c. sering

11 Apakah anda sering pergi keluar membeli

rokok walau sudah tengah malam?

a. sesekali

b. jarang

c. sering

12 Apakah anda menyadari dan mengetahui

bahwa rokok mengandung zat yang

membahayakan diri dan orang lain?

a. iya

b. tidak

13 Jika iya, dari manakah saudara

mengetahuinya?

a. orang tua

b. guru

c. teman

d. media masa dan iklan

14 Apakah menurut anda merokok dapat

membantu anda untuk berkonsentrasi saat

belajar?

a. iya

b. tidak

15 Apakah saat awal mulai merokok sampai

sekarang, anda pernah mersakan gejala seperti:

a.batauk-batuk kecil yang ada tau tanp disertai

lendir

b.sesak napas

c. sakit kepala

d. lain-lain (sebutkan)